董 瑞

山西省運城市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，山西運城044000

病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者實施檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動過程中獲得的有關(guān)資料并進行歸納、分析、整理的全面記錄和總結(jié)。病歷記錄了患者疾病發(fā)展的全過程，也反映了診療工作的全過程；病歷既是確定診斷和制定治療、預(yù)防措施的依據(jù)，也是教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流的重要資料[1]。因此，病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷質(zhì)量的高低不僅體現(xiàn)出醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理水平，也體現(xiàn)著醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)、邏輯、法律和文化素質(zhì)。規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量[2]，是加強醫(yī)院建設(shè)，保證醫(yī)療安全的迫切需要。

2011年筆者所在醫(yī)院開展“三好一滿意”活動，為了加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”，共抽取92份住院日大于10 d的病歷進行評比。病歷基本覆蓋臨床的每個醫(yī)療小組，通過點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋整改，提高病歷書寫質(zhì)量。

1 資料與方法

為摸清筆者所在醫(yī)院病歷書寫中存在的具體問題，筆者以臨床科室醫(yī)療小組為單位，每小組抽取1份住院日大于10 d的病歷，全院共抽取92份。根據(jù)2010年山西省《病歷書寫規(guī)范》中的住院病歷質(zhì)量評價標準，確定質(zhì)量控制的具體內(nèi)容。并請外院專家對其進行詳細點評，避免本院質(zhì)量控制醫(yī)師的避重就輕式點評，從而使點評結(jié)果客觀、公正。

2 結(jié)果

本研究共點評病歷92份，結(jié)果如下：最高分97.5分。甲級病歷（90分以上）共25份，乙級病歷（80～89分或單項否決1項）共65份，丙級病歷（80分以下或單項否決2項以上）共2份。見表1。

表1 病歷缺陷統(tǒng)計表

3 討論

從這次病歷檢查來看，出現(xiàn)問題最多的就是書寫不規(guī)范。這個問題從“病案首頁”到“書寫基本要求”這6大版塊中都有出現(xiàn)，而且次數(shù)都比較多。如“病案首頁”中的書寫不規(guī)范主要是簽名不規(guī)范，有缺項如身份證號缺項（消空）、戶口地址不詳細、日期沒有很好的執(zhí)行24 h制等。“入院記錄”中的書寫不規(guī)范主要是現(xiàn)病史描述有缺陷、個人史缺項、24 h執(zhí)行混亂、?？撇轶w記錄有缺陷等等。具體問題主要集中在以下幾點：①病案首頁：書寫不規(guī)范（84例），主要有24 h制執(zhí)行混亂、醫(yī)師簽名不規(guī)范、年齡和身份證號不符、身份證號消空、戶口居住地址不具體、手術(shù)患者未填血型等。②入院記錄：現(xiàn)病史描述有缺陷（54例）有：癥狀持續(xù)時間及如何緩解、就診情況描述不具體、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征未寫、現(xiàn)病史中缺飲食及體重變化等。既往史/個人史缺項（39例），主要有：既往史缺手術(shù)史及輸注血液制品史，個人史缺毒物、工業(yè)粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，缺冶游史。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征（14例）。③病程記錄：首次病程記錄中記錄過于簡單，診療計劃不具體，敘述欠規(guī)范，如：“擇日手術(shù)治療”不規(guī)范；重要治療在病程中未做記錄或記錄有缺陷（12例）；抗生素應(yīng)用時間過長，未體現(xiàn)抗菌藥物分級管理（8例）；上級醫(yī)師查房記錄無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識（18例）；手術(shù)記錄有缺陷（18例）；未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明（11例）；檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄（14例）；無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄（9例），術(shù)前小結(jié)注意事項記錄簡單，流于形式；疑難危重病例討論主持人無總結(jié)性意見，寫成“同意以上兩位醫(yī)師觀點”不規(guī)范。④出院記錄：不規(guī)范書寫（14例），有：24 h制混亂；診療經(jīng)過不詳細；出院醫(yī)囑不具體，不寫院外繼續(xù)用藥的具體方案。⑤輔助檢查及醫(yī)囑：書寫不規(guī)范（11例）如中英文混雜，“胸部未見異?！睂憺椤靶豍未見確切異常”；化驗單上臨床診斷缺如。⑥書寫基本要求：簽名字跡潦草，不易辨認（31例）

原因分析：①24 h制執(zhí)行混亂是本次出現(xiàn)問題最多的地方，原因是電腦程序設(shè)置問題，電腦顯示是24 h，但打印出來時間顯示方式有所改變。如電腦顯示：08：06：54打印出來為：8：06：54。②醫(yī)師責(zé)任心和法律意識不強[3]，對病歷書寫認識不足，未認識到病歷在醫(yī)療、保險、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定中所起的重要作用，認為只要看好病、手術(shù)做得漂亮就行。③科室患者多，醫(yī)生少，造成醫(yī)生長時間超負荷工作，往往不能按時完成病歷書寫，有的則能簡則簡，記錄不完整，存在漏項，憑回憶記錄，缺乏真實性。④上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴，對下級醫(yī)師要求不嚴，帶教指導(dǎo)不夠，特別是對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書寫的病歷嚴格把關(guān)不夠。⑤科室主任未認真履行職責(zé)，對病歷質(zhì)量管理不夠重視，管理不到位，待患者出院歸檔前才簽名，這種回顧性的簽名難以保證對當時病情或手術(shù)記錄的內(nèi)容準確完整和真實。

4 簽字往往流于形式，未盡審查義務(wù)

相關(guān)措施：①與醫(yī)院信息科溝通，重新設(shè)置電腦程序，使電腦顯示和打印一致。②針對送審病歷點評結(jié)果，由業(yè)務(wù)副院長帶隊，組織醫(yī)務(wù)科人員下科室分別與全院各臨床科室科主任及全體醫(yī)師進行了面對面的逐一反饋、談話。同時將2份丙級病歷書寫醫(yī)師調(diào)離臨床科室到病案室學(xué)習(xí)，通過這種形式的反饋，對各科室臨床醫(yī)師尤其是青年醫(yī)師的震動很大，對筆者所在醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量的提高產(chǎn)生深遠影響。③組織各相關(guān)科室人員認真學(xué)習(xí)，提高對病歷書寫的認識，同時組織專家對醫(yī)生病歷書寫進行持續(xù)性指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和糾正，將病歷書寫缺陷控制在最小范圍內(nèi)。④強化科主任負責(zé)制?？浦魅伪仨毟叨戎匾暡v書寫，嚴格管理，嚴格審查，簽字后出現(xiàn)問題就要負責(zé)[4]。⑤端正態(tài)度提高法律意識。病歷全過程的真實寫作是醫(yī)師職責(zé)的重要內(nèi)容，寫好病歷是對患者、社會法律負責(zé)的具體體現(xiàn)[5]。因此要定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進行《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)，從根本上意識到病歷書寫的重要性，養(yǎng)成規(guī)范書寫病歷的習(xí)慣，樹立預(yù)防為主理念。實事求是，認真客觀地記錄全部病情，以保證患者的合法權(quán)利，也保護醫(yī)務(wù)人員的自身利益。⑥定期總結(jié)整改。改進考核獎罰體系，加強醫(yī)療質(zhì)量各個環(huán)節(jié)的督導(dǎo)檢查，對檢查結(jié)果及存在問題進行分析、評價、匯總，并結(jié)合實際情況提出相應(yīng)整改和持續(xù)改進措施。定期組織檢查、撰寫《醫(yī)療質(zhì)量檢查通報》，并在全院醫(yī)療質(zhì)控會議上通報。提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，將各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)控成績列入當季考核，與獎金晉升掛鉤，必要時可落實到個人，促進全院醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

[1]李和平，李梅.病歷書寫規(guī)范[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：11.

[2]姚遠，王國祝，陳月，等.關(guān)于病案質(zhì)量控制幾個問題的思考[J].中國醫(yī)院管理，2000，20（6）：40-41.

[3]劉瑞，宇文銳，楊俊萍.1305份病案缺陷分析與對策[J].中國病案，2011，12（1）：29.

[4]劉力平，牛義軍.病歷書寫存在的主要問題與對策[J].中國病案，2009，9

（8）：24-25.

[5]王怡．病歷書寫存在的問題及其法律后果[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（12）：744．