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肝切除術(shù)中肝血流阻斷技術(shù)的合理應(yīng)用

2011-08-17 08:58胡智明鄒壽椿趙大建
中國醫(yī)藥科學(xué) 2011年19期
關(guān)鍵詞:肝門下腔韌帶

胡智明 鄒壽椿 趙大建

浙江省人民醫(yī)院肝膽外科,浙江杭州310014

血流阻斷是肝腫瘤切除術(shù)中減少及控制出血的重要手段,但血流阻斷也會在不同程度上影響血流動力學(xué)的變化,因此,在肝切除手術(shù)中必須合理、靈活地運用肝血流控制方法。第一肝門入肝血流阻斷法( Pringle法)是目前肝臟切除中最常用的肝血流阻斷方法,其優(yōu)點為可以完全阻斷肝動脈和門靜脈的入肝血流,無需解剖肝門,具有控制出血確切,簡便易行,安全易于推廣等優(yōu)點。但位于肝靜脈主干和(或)肝腔靜脈結(jié)合部的病變,經(jīng)阻斷第一肝門有發(fā)生逆流性出血或空氣栓塞的可能,其后果常常是致命的;另一方面, 隨著臨床上術(shù)后肝功能衰竭而死亡病例不時出現(xiàn),人們對肝血流阻斷造成的肝缺血與再灌注損傷也日益重視。因此, 如何合理應(yīng)用肝血流阻斷技術(shù), 使術(shù)中失血減少又不加重肝臟損傷是肝外科醫(yī)師極為關(guān)注的問題。理想的控制肝創(chuàng)面出血和保證術(shù)中、術(shù)后安全的血流阻斷方法應(yīng)具備以下條件:①能有效控制肝創(chuàng)面出血和空氣栓塞;②殘肝無缺血和再灌注損傷;③不影響其他臟器的血液循環(huán);④保持全身血液動力學(xué)穩(wěn)定;⑤減少惡性腫瘤醫(yī)源性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。目前,肝血流阻斷技術(shù)主要分為入肝血流阻斷、全肝血流阻斷、區(qū)域性肝血流阻斷三類,現(xiàn)根據(jù)筆者所在醫(yī)院肝切除術(shù)中應(yīng)用不同肝血流阻斷技術(shù)的體會, 分別對各種不同血流阻斷技術(shù)應(yīng)注意的問題結(jié)合文獻逐一討論。

1 入肝血流阻斷方法

1.1 Pringle法

自1908年P(guān)ringle開始應(yīng)用暫時阻斷入肝血流切肝以來,作為一種應(yīng)用最廣泛的控制切肝時出血的措施,由于只需阻斷肝十二腸韌帶即可達到阻斷入肝血流的目的,因此操作簡便易行,常溫下肝血流阻斷仍以Pringle 法阻斷為首選。Pringle 法阻斷主要用于未累及肝靜脈主干和(或)肝腔靜脈結(jié)合部的病變的肝切除術(shù),一般認為持續(xù)阻斷安全的極限是30 min,一次不超過15 min。有肝硬化者以<10 min為宜,阻斷開放3~5 min后視需要再作第2或3、4次血流阻斷。但對未切除殘留的肝組織因缺血再灌注造成不同程度的損害嚴(yán)重者可引起不可逆轉(zhuǎn)的肝功能衰竭而死亡,故其阻斷時限必須嚴(yán)格控制。目前對位于肝靜脈主干和(或)肝腔靜脈結(jié)合部的病變,有時會發(fā)生肝靜脈損傷逆流性出血或空氣栓塞,故此類患者宜采用全肝血流阻斷或區(qū)域性肝血流阻斷技術(shù)[1]。

1.2 半肝血流阻斷法

雖然Pringle法在大多數(shù)切除手術(shù)中止血效果明顯,但根據(jù)傳統(tǒng)觀點常溫下阻斷入肝血流的安全時限是有限制的,尤其在合并肝硬化的肝切除,時間更應(yīng)控制在10 min之內(nèi),如超過這一時限就可能導(dǎo)致術(shù)后殘留肝組織的缺血損害,因此 1987年Makuuchi提出了半肝血流阻斷方法[2]。半肝入肝血流阻斷有兩種解剖肝門的方法:①經(jīng)肝門板途徑:不解剖肝十二指腸韌帶,沿肝總管行經(jīng)向肝門尋找左右肝管匯合部,打開肝門板,于其上方肝網(wǎng)膜處或在肝周韌帶下方橫突處插入直角鉗,在肝實質(zhì)中格氏鞘(Glisson)外輕輕鈍性分離,在無阻力的情況下向肝十二指腸韌帶后方、門靜脈分叉部與尾狀葉交界處穿出,導(dǎo)入8號導(dǎo)尿管。切肝時此導(dǎo)尿管縮緊即可阻斷患側(cè)半肝的入肝血流(圖1)。②肝門解剖途徑:分別游離出患側(cè)肝動脈和門靜脈支,可以同時阻斷或結(jié)扎患者入肝血管,行半肝切除時結(jié)扎患側(cè)肝動脈和門靜脈。因為阻斷的僅是單側(cè)入肝血流,不影響健側(cè)半肝的正常血供,避免了其缺血再灌注損傷, 全身血液流動力學(xué)平穩(wěn),對阻斷時間無嚴(yán)格限制,為從容進行手術(shù)創(chuàng)造了條件,術(shù)中出血少,術(shù)后肝功能損害輕,有利于保護合并肝硬化的肝腫瘤患者的肝功能。同時保證了胃腸道血流通暢,避免了可能發(fā)生的細菌移位和內(nèi)毒素血癥[3]。半肝血流阻斷適用于位于半肝或半肝內(nèi)腫瘤的切除。對于較大的中肝葉腫瘤切除可采用交替半肝血流阻斷,行腫瘤左側(cè)緣切除時阻斷左肝門,保持右肝門通暢,,切斷中肝靜脈后改行腫瘤右側(cè)緣切除時阻斷右肝門,松開左肝門,這樣保證每側(cè)肝門僅阻斷1次[4],但不適用于腫瘤侵犯第二肝門、肝靜脈和下腔靜脈結(jié)合部腫瘤, 或合并肝靜脈、下腔靜脈癌栓等復(fù)雜情況下的肝切除術(shù)。

圖1 右肝入肝血流阻斷 (RHP:右肝蒂,LHP:左肝蒂)

2 全肝血流控制技術(shù)

1966年,Heaney 等首先提出全肝血流阻斷(total hepatic vascular exclusion,THVE)下施行肝切除這一概念。需先行游離腹腔動脈出口腹主動脈段、肝下腔靜脈、肝上腔靜脈,其阻斷順序是腹主動脈→第一肝門→肝下下腔靜脈→肝上下腔靜脈。開放阻斷的順序與阻斷相反, 阻斷時間可達30 min。但阻斷腹主動脈會導(dǎo)致下肢和腹內(nèi)臟器缺血、缺氧及酸性代謝產(chǎn)物和腸道內(nèi)毒素產(chǎn)生,這些物質(zhì)進入體循環(huán)會造成機體損害。低溫下全肝血流阻斷的無血切肝技術(shù),是由Fortner等[5]在1974年報道,手術(shù)中冰鹽水灌注肝臟,低溫狀態(tài)下肝臟可以耐受較長時間的缺血和缺氧過程。在體外靜脈轉(zhuǎn)流和內(nèi)臟靜脈循環(huán)轉(zhuǎn)流的情況下,可持續(xù)耐受缺氧達120 min。但該方法對血流動力學(xué)的影響較重,易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,同時低溫灌注可造成凝血機制異常,故已很少應(yīng)用。

Huguet等[6]在1978年報道了常溫下改良式全肝血流阻斷法(hepatic vascular exclusion,HVE),他認為阻斷腹主動脈和肝臟低溫灌注是沒有必要的,他的阻斷次序為肝蒂→肝下下腔靜脈→肝上下腔靜脈,開放時次序相反。該法減小了對血流動力學(xué)的影響, 但阻斷后仍然可使收縮壓增加80%, 肺動脈壓下降25%,心臟指數(shù)下降40%,手術(shù)死亡率高達28%(主要為肝硬化患者)。HVE通過對下腔靜脈和肝蒂的控制來達到對全肝血流的阻斷,能達到肝臟的完全無血狀態(tài),適用于:腫瘤巨大,緊鄰或侵犯第二、三肝門,肝靜脈和下腔靜脈,或合并肝靜脈、下腔靜脈癌栓等復(fù)雜情況下的肝切除術(shù)。其優(yōu)點是擴大了手術(shù)切除的適應(yīng)證,可有效避免肝后下腔靜脈或肝靜脈意外損傷所引起的大出血、空氣栓塞等并發(fā)癥。缺點是由于對全肝血流的阻斷,對全身血流動力學(xué)的影響和肝缺血再灌注損傷較Pringle法嚴(yán)重, Belghiti等[7]的隨機對照研究表明HVE 較Pringle 法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高2.5倍 。

3 區(qū)域性肝血流阻斷方法

1982年Bismuth首先報道創(chuàng)傷相對較小的區(qū)域性血流阻斷技術(shù),它對術(shù)中出血的控制與全肝門血流阻斷的療效相同,對非病變肝臟幾乎沒有缺血、再灌注損傷及血流動力學(xué)影響。肝區(qū)域性血流阻斷通常是指肝入肝血流區(qū)域性阻斷也就是半肝血流阻斷或肝段血流阻斷,1999年Chan等[8]提出選擇性出入肝血流阻斷法(selective hepatic vascular exclusion,SHVE),此后,國內(nèi)也相繼出現(xiàn)報道[9]。

入肝血流阻斷的方法與前已提及的半肝血流阻斷相同,出肝血流阻斷也就是肝靜脈阻斷,是根據(jù)切除范圍單獨或聯(lián)合阻斷三支肝靜脈主干來實現(xiàn)對離肝血流的控制,由于保證了下腔靜脈血流通暢,對全身血流動力學(xué)影響大大減小。該法根據(jù)肝靜脈的解剖特點在肝實質(zhì)內(nèi)壁薄,呈篩網(wǎng)狀,其根部移行于肝外的下腔靜脈處的壁較厚,易分離,不易捅破,并有腔靜脈韌帶包繞,這就為肝靜脈的肝外分離打下了基礎(chǔ)。一般先打開肝鐮狀韌帶與左、右冠狀韌帶,一直分離到第二肝門處。右肝靜脈分離要首先辨認兩個重要的解剖標(biāo)志:下腔靜脈韌帶、腔靜脈窩。分離肝頂部裸區(qū)至肝后腔靜脈右側(cè)壁,根據(jù)需要分離結(jié)扎肝短靜脈, 有一束(片)增厚的纖維結(jié)締組織覆蓋于肝后下腔靜脈的上段稱為下腔靜脈韌帶(又稱肝背側(cè)韌帶、Dorsal Ligament 或Makuuchi韌帶)。附在右肝靜脈表面,一般情況下沒有粘連,是一薄的纖維鞘。在肝上下腔靜脈的右緣小心離斷下腔靜脈韌帶以后, 顯露右肝靜脈根部右側(cè)壁及下緣, 右肝靜脈匯入下腔靜脈右緣的部位就得以顯露下腔靜脈窩,又稱肝靜脈裂隙,是位于下腔靜脈前方,右肝靜脈與左、中肝靜脈合干的右側(cè)之間形成的一個倒三角形間隙。把腔靜脈窩表面的腹膜分離干凈,可顯露右、中肝靜脈內(nèi)側(cè)壁,沿腔靜脈窩向下分離,順著右肝靜脈走行,向右分離則可分出右肝靜脈,順此通道繞過一根血管懸吊帶可用來控制右肝靜脈(圖2)。左、中肝靜脈大多以共干匯入肝后下腔靜脈,共干平均長度為1.2 cm, 最長可達3.5 cm。常規(guī)游離左肝外側(cè)葉后將肝左葉向右翻轉(zhuǎn),顯露下腔靜脈左緣。在下腔靜脈左緣仔細尋找共干與腔靜脈之間的間隙,沿此間隙探入直角鉗向右上方分離,左手食指在肝靜脈間隙處與鉗尖相對作為引導(dǎo)[10-11],或沿腔靜脈窩共干右側(cè)壁腔靜脈前壁向左下方分離,再將左外葉向右上方翻起,于尾狀葉頂部,靜脈韌帶后緣、腔靜脈前緣之間向右上方分離,使分離鉗經(jīng)共干與腔靜脈之間通過,至腔靜脈窩,預(yù)置阻斷帶[12](圖3、4)。術(shù)前肝靜脈血管成像(CT或MRI)可以幫助觀察肝靜脈的位置、角度、合干及分干的情況,對于術(shù)中指導(dǎo)手術(shù)入路、避免肝靜脈的損傷及肝靜脈的分離、結(jié)扎,具有重要意義。

選擇性出入肝血流阻斷:術(shù)中,行半肝血流阻斷時,應(yīng)先阻斷同側(cè)入肝血流再阻斷肝靜脈,必要時分離結(jié)扎肝短靜脈使半肝處于相對無血狀態(tài),適用于靠近第二肝門區(qū)的腫瘤切除。

交替選擇性出入肝血流阻斷方法:分離雙側(cè)肝門和雙側(cè)肝靜脈后按需左右交替進行,阻斷適用于較大的且靠近第二肝門區(qū)的中肝葉腫瘤切除[5]。該技術(shù)的優(yōu)點:使肝切除區(qū)域的門靜脈、肝動脈及肝靜脈血流全部阻斷,能較單獨阻斷第一肝門血流進一步減少切肝時的出血量。尤其是可減少肝靜脈返流創(chuàng)面出血;可防止肝靜脈破裂引起的大出血和空氣栓塞。腫瘤完整切除后先放開入肝的阻斷帶,查看肝靜脈有無破損,有損傷時可采用5-0或6-0 Prolene 線妥善修補(圖5),再放開阻斷的肝靜脈,肝斷面處理時也不會發(fā)生肝靜脈大出血和空氣栓塞。筆者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):SHVE組術(shù)中出血及輸血量明顯少于HVE組(P<0.05);術(shù)后第1天谷丙轉(zhuǎn)氨酶,術(shù)后第3天總膽紅素SHVE組均低于HVE組(P<0.05);術(shù)后2 d平均引流量SHVE組明顯少于HVE組(P<0.05);治療總費用SHVE組低于HVE組(P<0.05)。選用選擇性出入肝血流阻斷后可使得腫瘤切除時間從容,分離血管時花費時間雖稍長,肝斷面的處理相對簡單,總的手術(shù)時間并不延長。術(shù)后繼發(fā)性出血、胸水、腹水、膽漏等并發(fā)癥明顯減少[1],是一種止血效果更為確切使手術(shù)平穩(wěn)安全的血流阻斷方法。

近20年來肝切除技術(shù)得到了進一步擴展和提高,但Pringle第一肝門血流阻斷法仍然適用于大部分肝腫瘤切除術(shù),對腫瘤巨大需行半肝切除術(shù)或合并嚴(yán)重肝硬化或肝儲備功能嚴(yán)重不足者可考慮用半肝血流阻斷法,以避免殘留肝臟因血流阻斷缺血和再灌注受到傷害;對位于肝靜脈主干,如肝、腔靜脈結(jié)合部病變切除,各種全肝血流阻斷方法因?qū)ρ鲃恿W(xué)的嚴(yán)重影響而被逐漸慎用,目前以選擇性血流性出入血流阻斷法為首選。SHVE方法的應(yīng)用完全改變了以往因害怕?lián)p傷肝、腔靜脈而放棄手術(shù)切除的消極局面。

筆者認為只要熟練掌握肝靜脈和腔靜脈的解剖特點,分離阻斷右肝靜脈及左、中靜脈干并非難事,采用SHVE血流阻斷技術(shù)對于第二、三肝門部肝腫瘤的手術(shù)切除是安全可行的血流阻斷方法。

圖2 右肝靜脈阻斷 (RHV:右肝靜脈)

圖3 右肝靜脈、中肝左肝靜脈共干分別阻 (LHV:左肝靜脈, MHV:中肝靜脈)

圖5 腫瘤完整切除后先放開阻斷的第一肝門,查看肝靜脈有無破損,有損傷需要采用5-0 或6-0 Prolene 線妥善修補(IVC:下腔靜脈)

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胡智明,男,1966年生人。浙江省人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師,浙江省人民醫(yī)院海寧醫(yī)院大外科主任。中國抗癌協(xié)會膽道腫瘤專業(yè)委員會委員,浙江省醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)斐蓡T。從事普外科臨床、科研、教育工作20年,2007~2008年公派日本留學(xué),學(xué)習(xí)消化道腫瘤外科治療,對肝臟腫瘤、膽胰系結(jié)石、胰腺腫瘤、胰腺炎、門脈高壓、胃癌等疾病的診斷和治療有較深的造詣。參與多項國家級課題,目前承擔(dān)兩項省級重要課題,參編《外科臨床思維》,為多個雜志的特邀審稿專家,發(fā)表專業(yè)論文30余篇,其中國家一級雜志20余篇。

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