曹寶山,張 煜,陳 森,尹文,肖 宇,馬力文,梁 莉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤治療中心化療與放射病科,北京 100191）

培美曲塞是一個多靶點抗代謝藥物,現(xiàn)被批準(zhǔn)用于非小細(xì)胞肺癌和惡性間皮瘤的化療。培美曲塞在非小細(xì)胞肺癌的治療中,不論是一線化療[1],還是維持化療[2],使非鱗癌患者都有顯著獲益[3,4];在其他常見腫瘤中也觀察到一定的療效,如乳腺癌、結(jié)直腸癌等。培美曲塞在腫瘤患者中應(yīng)用的越來越廣泛,但血液毒性是其劑量限制性毒性之一,嚴(yán)重時可以危及生命,找出培美曲塞血液毒性的預(yù)測因子對臨床方案選擇和早期防治具有指導(dǎo)意義。

國外研究表明外周血同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy）與培美曲塞的血液毒性密切相關(guān),Hcy水平越高,其發(fā)生血液毒性的程度越重[5];補充葉酸和維生素B12可以降低Hcy水平,減輕培美曲塞化療的血液毒性[6]。但血Hcy、維生素B12和葉酸水平與中國人群培美曲塞血液毒性的相關(guān)性尚無報道。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2008年12月至2010年6月在北京大學(xué)第三醫(yī)院接受培美曲塞化療的非小細(xì)胞肺癌患者為研究對象,入組標(biāo)準(zhǔn):年齡18-80周歲;病理為非鱗癌;化療前血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶化驗均符合化療指征;卡氏評分≥70分;無明確骨髓轉(zhuǎn)移及血液系統(tǒng)疾病;簽署化療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):既往長期服用維生素B12、維生素B6、葉酸的患者(培美曲塞化療期間,允許按照說明使用葉酸和維生素B12）及有Hcy家族史的患者。

1.2 治療方案單藥化療組:培美曲塞500 mg?m-2,d1,3周重復(fù);聯(lián)合化療組:培美曲塞500 mg?m-2,d1,順鉑 75 mg?m-2,分兩天(d1,2）,3周重復(fù);按培美曲塞說明補充葉酸和維生素B12。

1.3 臨床資料收集記錄患者臨床特征;記錄化療期間所有檢測血常規(guī)中的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板計數(shù)。

1.4 血液毒性評價標(biāo)準(zhǔn)以化療后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板各自的最低點作為血液毒性嚴(yán)重程度的評判依據(jù)。根據(jù)NCI-CTCAE 3.0版[7]分級,分為0-1度和2-4度2組。2-4度組界定為中重度血液毒性。

1.5 血Hcy、維生素B12、葉酸水平測定應(yīng)用進(jìn)口真空采血管在患者化療前、晨起空腹采取靜脈血4 ml,送至北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗科檢測。Hcy、維生素B12、葉酸均采用電化學(xué)發(fā)光法檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(ˉx±s）。計量資料以t檢驗或方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,以Pearson相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性檢驗。多因素分析采用logistic回歸模型,變量篩選方法為逐步后退法(backward,wald）,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hcy、維生素B12、葉酸與患者臨床特征間的關(guān)系23例患者符合入組條件,其中男性11例,女性12例;年齡范圍在48歲-76歲之間,中位年齡64歲;＞65歲的患者13例,≤65歲的患者 10例;初治患者11例,復(fù)治患者12例;單藥化療組 13例,聯(lián)合化療組10例。共接受含培美曲塞方案化療106個周期,第1周期化療前均檢測了Hcy、維生素B12、葉酸的水平。第1周期化療前血漿Hcy、維生素B12、葉酸的水平與患者的性別、年齡、是否為初治、方案聯(lián)合與否無顯著區(qū)別(P＜0.05）,見表1。

2.2 Hcy、維生素B12、葉酸水平與血液毒性之間的關(guān)系106周期培美曲塞化療,4度中性粒細(xì)胞和血小板減少的發(fā)生率分別為4/106(3.78%）和2/106(1.89%）。Hcy、維生素 B12、葉酸和血常規(guī)監(jiān)測完整的共44個周期,結(jié)果發(fā)現(xiàn),化療前Hcy水平與化療后白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少的程度有顯著差異,Hcy在0-1度血液毒性患者中的水平顯著低于2-4度血液毒性者(P＜0.05）,見表2。校正年齡、性別、治療時機(jī)、治療方案、維生素B12、葉酸等因素后,logistic回歸分析表明中重度粒細(xì)胞減少與Hcy 水平具有統(tǒng)計學(xué)意義,P=0.033,見表3。

表1 血同型半胱氨酸、維生素 B12、葉酸與患者臨床特征關(guān)系

表2 血同型半胱氨酸、葉酸和維生素B12水平同培養(yǎng)曲塞血液毒性之間關(guān)

表3 回歸模型比較培美曲塞血液毒性相關(guān)的各組變量(n=44）

2.3 Hcy、維生素B12、葉酸水平同血液毒性之間的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析表明,血Hcy水平與白細(xì)胞減少(r=-0.670,P=0.000）、中性粒細(xì)胞減少(r=0.663,P=0.000）、血小板減少(r=0.439,P=0.003）。葉酸、維生素B12的水平與白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少的程度無顯著差異(P＞0.05）。因復(fù)治患者血紅蛋白差異較大,未統(tǒng)計Hcy、維生素B12、葉酸與貧血之間的關(guān)系。

2.4 Hcy、維生素B12、葉酸水平之間的關(guān)系本研究發(fā)現(xiàn)補充葉酸和維生素B12的第1個月前后,Hcy水平出現(xiàn)下降,分別為:14.26±4.86和12.09±2.06P=0.181(n=12）。Pearson相關(guān)分析表明Hcy與維生素B12呈負(fù)相關(guān)(r=-0.346,P=0.023）;Hcy、維生素B12與葉酸無顯著相關(guān)(P＜0.05）。

3 討論

培美曲塞是一個多靶點抗葉酸藥物,通過抑制胸苷酸合成酶(thymidylate synthase,TS）、二氫葉酸還原酶(dihydrofolate reductase,DHFR）、甘氨酰胺核苷酸甲酰轉(zhuǎn)移酶(glycinamide ribonucleotide formyl transferase,GARFT）的活性,抑制葉酸的合成發(fā)揮作用。血液毒性是其限制性毒性之一,嚴(yán)重者可危及生命。其血液毒性除與給藥劑量、方式、藥代動力學(xué)因素有關(guān)之外[6,8,9],還與維生素 B12、葉酸、Hcy水平有關(guān)。國外多個研究證實補充葉酸和維生素B12均可以減輕培美曲塞的血液毒性,3/4度的血液學(xué)毒性由33%下降至12%,4度的中性粒細(xì)胞減少由28%下降至9%[10],提高患者對化療的耐受性[6,10-12]。Latz等人[12]利用半機(jī)械-生理群體藥代動力學(xué)/藥效學(xué)模型,指出補充維生素B12是培美曲塞化療后中性粒細(xì)胞減少的預(yù)測指標(biāo)。Hcy在體內(nèi)經(jīng)甲硫氨酸合酶催化成甲硫氨酸(methionine,Met）。該反應(yīng)需要維生素B12和甲酰基四氫葉酸的參與,當(dāng)甲基四氫葉酸和維生素B12缺乏時,Hcy轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸的比例下降,導(dǎo)致血漿中Hcy濃度增高。補充葉酸和維生素B12可以減低Hcy水平。國外研究發(fā)現(xiàn),不論補充葉酸和維生素B12與否,化療前血Hcy水平與培美曲塞的血液毒性程度呈正相關(guān)[5,9]。本研究顯示在中國人群中,化療前Hcy的水平與發(fā)生血液毒性的程度呈正相關(guān),補充葉酸和維生素B12可以降低血漿中Hcy的水平。Hcy水平與維生素B12水平呈負(fù)相關(guān),而與葉酸水平無顯著相關(guān)性,提示補充維生素B12非常重要,這點與Latz等人[12]發(fā)現(xiàn)類似。之所以與葉酸無顯著相關(guān),從其代謝角度而言,真正影響Hcy的是功能性葉酸,即甲酰四氫葉酸水平,后者受葉酰聚谷氨酸合酶、TS、DHFR、GARFT等多個酶的調(diào)控[6]。

本研究中,接受培美曲塞化療的患者中,4度中性粒細(xì)胞減少和血小板減少的發(fā)生率分別為3.78%和1.89%,低于西方人的血液毒性發(fā)生率[11]。Latz等人[12]的早期研究發(fā)現(xiàn),在接受培美曲塞化療的人群中,日本人嚴(yán)重粒細(xì)胞減少的發(fā)生率低于西方人。這種差別考慮為種族差異,其具體原因尚不清楚,或許與編碼培美曲塞代謝酶的基因多態(tài)性有關(guān),如FPGS,TS,DHFR等[6,13,14]。近來有研究表明在亞洲人群、高加索人群、非洲裔美國人群和西班牙人群中存在FPGS多態(tài)性的差別[14]。

本研究的主要限制為樣本量較小,可能存在選擇性偏倚。但本研究觀察發(fā)現(xiàn)血Hcy水平與中國人群培美曲塞的血液毒性密切相關(guān),補充維生素B12和葉酸后可下調(diào)血中Hcy水平。Hcy是中國人群培美曲塞血液毒性預(yù)測的一個理想指標(biāo),需要進(jìn)一步深入研究確定Hcy預(yù)測培美曲塞所致不同程度血液毒性的具體界值和補充葉酸、維生素B12更為合理的方法,使培美曲塞的選擇更合理、應(yīng)用更安全,從而提高患者的生活質(zhì)量以及優(yōu)化治療方案。

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