王相東

(陜西中醫(yī)學(xué)院中診教研室，陜西 咸陽 712046)

胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是指胰腺分泌的胰島素不能發(fā)揮應(yīng)有的生物學(xué)效應(yīng)以滿足機(jī)體靶組織器官(脂肪、肌肉等)對葡萄糖的攝取和利用，外周組織對胰島素的敏感性及反應(yīng)性降低。有研究表明，2型糖尿病中 IR占92%［1］。IR通常出現(xiàn)在2型糖尿病之前，是2型糖尿病臨床過程的早期缺陷，并貫穿于2型糖尿病始終。近年來，中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗具有確切療效，中藥改善IR呈現(xiàn)出多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多方面綜合協(xié)調(diào)作用的優(yōu)勢。但中醫(yī)對IR尚沒有統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此研究大多停留在定性水平，定量指標(biāo)無法客觀化;目前中醫(yī)對 IR的辨證分型比較多，缺少統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)［2］。近年來，一些學(xué)者提出了“證候要素(證素)”的概念［3］。該理論認(rèn)為，證候要素是組成證候的最小單元，每一證候要素都有不同于其他要素的特異性癥狀。在此思路的指導(dǎo)下，本文從文獻(xiàn)研究入手，采用循證醫(yī)學(xué)的原則，通過對2000～2010年內(nèi)在國內(nèi)期刊發(fā)表的糖尿病IR的統(tǒng)計(jì)分析，分析IR證候及證候要素分布規(guī)律，為IR證候的進(jìn)一步規(guī)范化研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以清華大學(xué)CNKI醫(yī)院知識(shí)數(shù)據(jù)庫為主，并聯(lián)合維普數(shù)據(jù)庫作為補(bǔ)充。采取計(jì)算機(jī)檢索和人工檢索相結(jié)合的方法，檢索中國知識(shí)資源總庫(CNKI)及維普《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》(全文版)取得文獻(xiàn)全文。采用主題詞和自由詞兩種檢索方式，查閱2000年1月至2010年12月國內(nèi)的文獻(xiàn)。主題詞檢索:(糖尿病胰島素抵抗or IR)and(證候 or辨證or辨證分型);自由詞檢索:(糖尿病胰島素抵抗or IR)and證候and(中醫(yī) or中醫(yī)藥)。合并標(biāo)題重復(fù)的文獻(xiàn)，追蹤檢索部分文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以查漏補(bǔ)缺。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 具有明確的關(guān)于DR中醫(yī)辨證分型的文獻(xiàn)，其癥狀/體征、治法及方藥可以完全具備或不完全具備。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);②個(gè)案報(bào)道;③重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容，僅取1篇，其余排除;④無明確的中醫(yī)辨證分型及例數(shù)的文獻(xiàn)。

1.3 證候要素的分類標(biāo)準(zhǔn)

證候要素分類標(biāo)準(zhǔn):①外感六淫:風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火6個(gè)因素;②內(nèi)生五氣:內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)火、內(nèi)濕、內(nèi)燥5個(gè)因素;③氣相關(guān)因素:氣虛、氣滯、氣郁、氣逆、氣脫、氣陷6個(gè)因素;④血相關(guān)因素:血虛、血瘀、血脫、血燥、出血5個(gè)因素;⑤陰陽相關(guān)因素:陰虛、陽虛、陰盛、陽亢 4個(gè)因素;⑥其他:毒、痰、水、食積4個(gè)因素。

1.4 資料處理及統(tǒng)計(jì)分析

對文獻(xiàn)中涉及的中醫(yī)證型及證候要素分別統(tǒng)計(jì)其出現(xiàn)的頻數(shù)及頻次，運(yùn)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在以上的檢索條件下共檢出文獻(xiàn)117篇，有辨證分型的文獻(xiàn)有27篇，手工檢索到部分文獻(xiàn)有符合標(biāo)準(zhǔn)的參考文獻(xiàn)3篇，共有合格的文獻(xiàn)30篇。

2.2 證型分布情況

表1顯示，將30篇文獻(xiàn)中不同證型名稱進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，經(jīng)整理后出現(xiàn)的證型有11種，出現(xiàn)的頻次有82次。

2.3 證候要素分布情況

2.3.1 病位證候要素分布情況 表1顯示，11型中涉及病位證候要素的總頻數(shù)達(dá)88次，主要涉及的臟腑為脾、腎、肝、胃，其中脾腎在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的幾率較大。

2.3.2 病性證候要素分布情況 表3顯示，將各個(gè)證型中病性證候要素分別歸納為陰虛、氣虛、血瘀、(火)熱、陽虛、濕、痰、毒等類，總頻次為129次，分別統(tǒng)計(jì)各病性證候要素出現(xiàn)的頻數(shù)及頻率。

表2 IR病位證候要素頻數(shù)分布

表3 IR病性證候要素頻數(shù)分布

3 討論

IR是發(fā)病機(jī)制中的重要因素，貫穿于整個(gè)發(fā)病過程之中。T2DM病變過程中諸多合并癥都與IR有關(guān)，而中醫(yī)藥通過多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多方面的綜合協(xié)調(diào)作用，從而逆轉(zhuǎn) IR狀態(tài)則是其優(yōu)勢所在。辨證是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，而目前有關(guān)IR辨證缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，辨證結(jié)果紛繁復(fù)雜，給治療該病帶來很大的困難。證候要素診斷量表能夠把動(dòng)態(tài)而復(fù)雜多變的證候降解為數(shù)量相對局限、概念相對清晰的證候要素，依此建立證候要素的客觀化診斷標(biāo)準(zhǔn)，即只需作出數(shù)個(gè)證候要素的診斷，就可以通過證候要素之間的應(yīng)證組合得到數(shù)十種證候診斷的結(jié)果，涵蓋率高。應(yīng)用證候要素可以減少辨證難度，增加辨證的準(zhǔn)確性、靈活性，使患者的個(gè)體差異性與醫(yī)生診斷的客觀性達(dá)到高度一致，有利于指導(dǎo)臨床辨證。

本研究的思路是從文獻(xiàn)中提取出與IR密切相關(guān)的證候要素，以證候要素為分類依據(jù)，對搜集到的文獻(xiàn)中記載的辨證信息進(jìn)行歸類整理，編制IR證候要素信息表，為建立IR證侯要素診斷量表提供有效資料。從分析結(jié)果來看，統(tǒng)計(jì)30篇文章共計(jì)11種證型中最常見的證型有氣陰兩虛、陰虛熱盛、瘀血、痰等，其中病位集中在肝、腎、脾、胃;病性證候要素主要有陰虛、氣虛、(火)熱、瘀血、痰、陽虛、濕、毒?？梢钥闯?，IR主要病位在脾腎，主要病性為陰虛、氣虛、火熱、瘀血和痰。

目前對 IR的中醫(yī)辨證分型研究頗多，鄭姜?dú)J［4］認(rèn)為2型糖尿病的中醫(yī)證型主要有陰虛燥熱、濕熱困脾、陽虛濕瘀3型，且有從陰虛燥熱證經(jīng)濕熱困脾證向陽虛濕瘀證發(fā)展的趨勢，胰島素抵抗的程度隨著病程的發(fā)展而呈現(xiàn)出先升高后降低的變化。高穎［5］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛兼夾瘀血、痰濕時(shí)，胰島素抵抗指數(shù)和對照組相比有明顯升高，說明氣陰兩虛伴有血瘀脈絡(luò)或痰濕內(nèi)停時(shí)的病情程度較重，與中醫(yī)消渴病機(jī)理論相符。王永業(yè)［6］認(rèn)為，痰瘀證和IR關(guān)系密切，且高胰島素血癥可作為T2DM痰瘀辨證的客觀指標(biāo)。本研究提取的氣虛、陰虛、瘀血、痰濕證分布頻率較高，與各位同仁對IR的病機(jī)認(rèn)識(shí)相似。

本次研究從文獻(xiàn)角度對IR辨證分型和證候要素進(jìn)行了粗淺的分析，是在該病研究領(lǐng)域中作出的初步探索，尚有待于更多、更深入的符合該項(xiàng)研究標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)驗(yàn)提供佐證。

［1］肖燕倩，楊志新，郭美珠.2型糖尿病胰島素抵抗(IR)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25，(4):743-745.

［2］柯 斌，秦 鑒.2型糖尿病胰島素抵抗的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展［J］. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(8):978-979.

［3］朱文鋒.創(chuàng)立以證素為核心的辨證新體系［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24(6):38.

［4］鄭姜?dú)J，馬 坤，呂紹光.2型糖尿病中醫(yī)辨證與胰島素抵抗的關(guān)系［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(8):1318-1320.

［5］高 穎，姚定國，丁 曦，2型糖尿病氣陰兩虛證胰島素抵抗與血脂水平相關(guān)性分析［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31(8):12-14.

［6］王永業(yè)，李若福，王成燎.2型糖尿病痰瘀辨證與胰島素抵抗的相關(guān)性研究［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(6):494-495.