呂沛宛，鄭偉鋒

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

抑郁癥是指以顯著而持久的情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為主要特征的一類心境障礙［1］。目前已經(jīng)成為世界第四大疾患，到2020年可能成為僅次于心臟病的第二大疾患。近年來(lái)，我們?cè)谂R床上運(yùn)用針刺合并中藥治療抑郁癥取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源

所有病例來(lái)源于河南省中醫(yī)院針灸康復(fù)科確診為抑郁癥的門診及住院患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷》第3版(CCMD-3)關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并排除器質(zhì)性疾病患者，嚴(yán)重程度按漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分(共24項(xiàng))，其中＜8分為正常，8～18分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。

1.2.2 中醫(yī)診斷與辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。①中醫(yī)診斷。郁病:因情志不舒、氣機(jī)郁滯而致病，以抑郁善憂、情緒不寧或易怒善哭為主癥;②中醫(yī)辨證分型。肝氣郁結(jié)證:精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，月經(jīng)不調(diào)。舌苔薄白，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合抑郁癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)計(jì)分 ＞18分，病人意識(shí)清醒，無(wú)失語(yǔ)、智能障礙，文化程度小學(xué)以上，能理解量表內(nèi)容并配合治療;②符合中醫(yī)“郁病”之“肝氣郁結(jié)”診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡18歲以上65歲以下者;④近2周無(wú)服用抗抑郁藥者;⑤知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、雙相情感性精神障礙(躁狂抑郁癥)、軀體疾病、酒癮與藥源性反應(yīng);③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病;④不配合針刺、不按規(guī)定服藥者;⑤服用其他藥物或做其他治療，對(duì)治療效果造成影響者。

1.5 分組

將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，治療組(針刺聯(lián)合中藥治療組)、對(duì)照組各30例。其中治療組男11例，女19例，年齡30歲 ～50歲，平均年齡40歲 ±4歲，病程3月 ～1年;對(duì)照組男7例，女23例，年齡30歲～50歲，平均年齡41歲±5歲，病程3月～1.5年。2組在性別、年齡、病程等方面經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組與對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺取穴 四關(guān)穴(太沖、合谷)、百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、神門，采用0.30×25mm毫針針刺。消毒后先針?biāo)年P(guān)穴，垂直、徐徐進(jìn)針，進(jìn)針深度15mm，行均勻提插捻轉(zhuǎn)手法至得氣為止。再針百會(huì)，針與頭皮呈 30°夾角，快速刺入頭皮下，進(jìn)針15mm。再針印堂穴，提捏局部皮膚平刺15mm，百會(huì)、印堂均勻捻轉(zhuǎn)，得氣即止。內(nèi)關(guān)、神門采用直刺法進(jìn)針，進(jìn)針深度分別為15mm～20mm、10mm，針刺后留針，配合導(dǎo)氣法，囑患者行鼻深呼吸，直至出針，總共留針時(shí)間為30min。每針5d休息2d，共觀察4周。

2.1.2 處方 根據(jù)肝氣郁結(jié)的證機(jī)特點(diǎn)采用疏肝解郁、理氣化痰之法，方選逍遙散加減:柴胡12g，白術(shù) 12g，當(dāng)歸 10g，白芍 15g，云苓 15g，香附10g，青皮 10g，石菖蒲 15g，制遠(yuǎn)志 10g，薄荷 3g(后下)，郁金 10g。每日1劑，水煎至400ml，早晚分2次服，每次服200ml，連續(xù)服藥4周。

2.2 對(duì)照組

口服氫溴酸西酞普蘭片(商品名:喜太樂(lè)，由四川珍珠制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20 mg/片)，每日1次，每次1片，早飯后服用，連續(xù)用藥4周。2組治療期間配合適當(dāng)?shù)慕忉尅⒄f(shuō)服、鼓勵(lì)，禁用其他精神科藥物和抗抑郁中醫(yī)藥治療。1個(gè)療程后2組進(jìn)行療效對(duì)比。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

HAMD評(píng)分減分率評(píng)估療效。減分率 =［(治療前總分－治療后總分)÷治療前總分］×100%。痊愈:HAMD減分率≥75%;顯效:HAMD減分率≥50%且＜75%;有效:HAMD減分率≥25%且＜50%;無(wú)效:HAMD減分率＜25%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 結(jié)果

表1 2組療效比較

表1顯示，2組經(jīng)1個(gè)療程治療后，治療組治愈12例，好轉(zhuǎn)16例，總有效率93.3%;對(duì)照組治愈9例，好轉(zhuǎn)9例，總有效率60.0%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P=0.023＜0.05)

表2 2組治療前后HAMD(24項(xiàng))評(píng)分比較(±s)

表2 2組治療前后HAMD(24項(xiàng))評(píng)分比較(±s)

組 別 例數(shù) 治療前 治療后治療組30 24.3±6.5 9.0±3.8對(duì)照組30 23.9±8.2 16.4±5.8

表2顯示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:①2組 HAMD(24項(xiàng))評(píng)分，治療組與對(duì)照組的前后評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000＜0.01)，說(shuō)明針刺聯(lián)合中藥與西藥對(duì)于抑郁癥的治療均有臨床療效;②治療組與對(duì)照組比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較例(%)

表3顯示，治療組各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于對(duì)照組，2組比較差異有顯著性意義(P=0.020＜0.05)，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)照組不良反應(yīng)都得到緩解，不需特殊處理。對(duì)照組患者的依從性較好，但口干、嗜睡等癥狀緩解不明顯。

4 討論

抑郁癥的病因非常復(fù)雜，與遺傳、生物化學(xué)、社會(huì)心理文化等多種因素有關(guān)［6］。目前抗抑郁藥物雖療效肯定，但藥物不良反應(yīng)多，具有藥物依賴性。新型的抗抑郁藥如選擇性5-HT再攝取抑制劑雖具有良好的療效，但僅對(duì)60%的抑郁癥患者有效，且有起效緩慢、副作用大、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，因此目前臨床使用的各種抗抑郁藥物都存在一定的局限性。我們應(yīng)用針刺配合中藥治療本病取得了較好的療效，且價(jià)格適中、效果較好、依賴性小，為治療本病提供了新思路。

抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“癲狂”等范疇。七情內(nèi)傷擾亂氣機(jī)升降，肝失疏泄、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)失調(diào)致使氣不能外達(dá)而結(jié)聚于內(nèi)，肝氣橫逆犯脾則使脾失運(yùn)化，痰飲內(nèi)停而致痰濕蘊(yùn)結(jié)、痰氣郁結(jié)，擾及心腦，心失所養(yǎng)，腦失調(diào)控以致抑郁諸癥?！鹅`樞·海論》指出:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！北砻饕钟舭Y的發(fā)病和腦的功能改變密切相關(guān)?！额惤?jīng)》曰:“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，統(tǒng)該意志，故憂于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心使也，情志所傷，雖五臟各有所屬，然其所由，則無(wú)不從心而發(fā)。”《難經(jīng)·二十八難》:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入絡(luò)于腦?！倍矫}不僅直接入絡(luò)于腦，而且與足太陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)、沖任二脈及心腎等臟腑在經(jīng)絡(luò)上有著廣泛的絡(luò)屬。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腦為元神之府”，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦是人體思維活動(dòng)場(chǎng)所的觀點(diǎn)是一致的。抑郁癥患者的睡眠障礙、言語(yǔ)動(dòng)作減少或遲緩多與督脈經(jīng)氣運(yùn)行不暢有關(guān)。

在上述臟腑和經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，治療抑郁癥以督脈和手足厥陰、手少陰穴位為主，故選用四關(guān)穴(太沖、合谷)、百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、神門，共奏疏肝解郁、醒腦開(kāi)竅、寧心安神之功。太沖穴為肝經(jīng)原穴，“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，太沖主“胸脅支滿，終日不得太息”;百會(huì)位居巔頂，是肝經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，其有醒腦開(kāi)竅、疏肝理氣作用?！夺樉拇蟪伞?“百會(huì)主心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚?！庇√脼榻?jīng)外奇穴，可醒腦開(kāi)竅，安神定驚，腦為元神之府，神門為心經(jīng)原穴，有寧心安神的作用，兩穴相配可以醒腦、安神、定志;內(nèi)關(guān)穴具有寬胸解郁之功?！夺樉募滓医?jīng)》云:“心澹澹而善驚恐心悲，內(nèi)關(guān)主之。”現(xiàn)代神經(jīng)生理研究證實(shí)，針刺通過(guò)興奮NE功能，雙向調(diào)節(jié)5-HT系統(tǒng)，從而改善患者抑郁狀態(tài)。針刺能直接興奮上行激活系統(tǒng)，解除腦細(xì)胞的抑制狀態(tài)，使減弱的腦活力增強(qiáng)。針刺內(nèi)關(guān)能改善心功能，提高腦血氧供應(yīng)。針刺百會(huì)能改善腦血液循環(huán)，提高腦血氧供應(yīng)。采用湯藥配合針灸，一方面通過(guò)中藥疏肝解郁、理氣化痰;另一方面通過(guò)針刺改善督脈之經(jīng)氣，疏通肝氣之郁，促進(jìn)患者抑郁狀態(tài)的改變。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，針刺聯(lián)合中藥在臨床上對(duì)于抑郁癥患者的治療具有顯著的療效，且副作用小、操作簡(jiǎn)便易行、價(jià)格低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究?jī)H是對(duì)于郁病中肝氣郁結(jié)證的研究，屬于單個(gè)證型的研究，且觀察療程僅為4周，對(duì)于郁證其他證型及遠(yuǎn)期療效的研究尚缺乏客觀的依據(jù)。郁證屬于臨床常見(jiàn)病，有自殺率高、復(fù)發(fā)率高、就診率低、識(shí)別率低、治療率低、依從性低的特點(diǎn)，目前獲得臨床痊愈必須采用綜合方法使病人快速改善臨床癥狀，提高病人的依從性。針?biāo)幉⒂门R床治療取得了滿意療效，為今后治療抑郁癥提供了新的思路。

［1］朱 華.抑郁癥治療進(jìn)展［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2008，38(1):80-84.

［2］沈漁邨.精神病學(xué)［M］.3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:31.

［3］庚 生，胡紀(jì)明.中西醫(yī)臨床精神病學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998:316.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:7-88.

［5］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:33-34.

［6］張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［S］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:122-203.