儲(chǔ)慧霞，金晶，張曉明

（浙江衢化醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 衢州 324004）

分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的疼痛，而這種疼痛常被認(rèn)為是正常的生產(chǎn)過(guò)程而遭忽略。近年來(lái)，越來(lái)越多的孕婦希望分娩無(wú)痛，并在分娩過(guò)程中保持清醒狀態(tài)。為此，無(wú)痛分娩開始逐步在各地開展，其中連續(xù)硬膜外阻滯已被公認(rèn)為當(dāng)前分娩鎮(zhèn)痛的首選方法。我院于2004年起開展無(wú)痛分娩，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自2004-2006年在本院分娩的初產(chǎn)婦50例（設(shè)為實(shí)驗(yàn)組），年齡21～34歲，平均（27±2.82）歲；孕22～41周，其中3例為孕22～26周引產(chǎn)孕婦。均自愿要求行無(wú)痛分娩，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，均為頭位，無(wú)明顯頭盆不稱。同時(shí)選取同期自然分娩的60例產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡22～33歲，平均（26±2.76）歲，孕22～41周。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕次及孕周等指征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組在宮口開1～3 cm，孕婦不能耐受疼痛時(shí)行硬膜外麻醉，開放靜脈通路，選擇腰2～3或3～4間隙硬膜外穿刺置管先給1%利多卡因5 mL，觀察5 min無(wú)不良反應(yīng)后，測(cè)試麻醉平面，連接自控鎮(zhèn)痛（PCEA）微量泵，給予0.1%羅哌卡因與1μg/mL芬太尼混合液以6～8 mL/h持續(xù)給藥，一次追加量5 mL，間隔時(shí)間15 min。分娩結(jié)束拔除硬膜外導(dǎo)管。對(duì)照組僅在會(huì)陰側(cè)切時(shí)予利多卡因1%10 mL陰部神經(jīng)阻滯麻醉。兩組產(chǎn)婦均在宮縮欠佳時(shí)給予0.5%催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組分別觀察鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進(jìn)展、妊娠結(jié)局、產(chǎn)后出血、新生兒評(píng)分、產(chǎn)后尿潴留等。鎮(zhèn)痛效果以產(chǎn)婦主訴進(jìn)行分級(jí)：I級(jí)：無(wú)痛或稍感不適，活動(dòng)自如，無(wú)汗或微痛；II級(jí)：輕度疼痛，可以忍受，出微汗；III級(jí)：中度疼痛，難以忍受，輾轉(zhuǎn)不安，合作欠佳，出汗伴肢冷；IV級(jí)：中度疼痛不能忍受，叫嚷不安，出冷汗，肢冷。以I、II級(jí)為鎮(zhèn)痛有效，III、IV級(jí)為鎮(zhèn)痛失敗。

2 結(jié)果

2.1 分娩鎮(zhèn)痛效果比較 實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果好，給藥5～15 min后大多產(chǎn)婦主訴疼痛緩解，20 min后鎮(zhèn)痛效果明顯，產(chǎn)婦緊張情緒緩解，活動(dòng)自如，且醫(yī)護(hù)人員行肛指檢查、陰道檢查、會(huì)陰側(cè)切縫合時(shí)均無(wú)明顯疼痛感。而對(duì)照組疼痛感明顯，大部分難以忍受。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 產(chǎn)程進(jìn)展、妊娠結(jié)局、產(chǎn)后出血、新生兒評(píng)分、產(chǎn)后尿潴留比較 實(shí)驗(yàn)組有8例中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，其中胎兒窘迫3例，相對(duì)頭盆不稱5例，其中活躍期停滯2例，持續(xù)性枕橫位3例；對(duì)照組有10例中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，其中社會(huì)因素（不能耐受疼痛而選擇剖宮術(shù)）3例，胎兒窘迫3例，相對(duì)頭盆不稱4例，其中活躍期停滯1例，持續(xù)性枕橫位3例。兩組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、分娩方式、新生兒評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 鎮(zhèn)痛效果分析 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，分娩時(shí)的劇痛除了有助于產(chǎn)科醫(yī)師判斷產(chǎn)程進(jìn)展的優(yōu)點(diǎn)外，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均無(wú)任何益處[1]。因而無(wú)痛或基本無(wú)痛經(jīng)陰道分娩成了產(chǎn)科醫(yī)師及產(chǎn)婦追求的目標(biāo)。目前硬膜外鎮(zhèn)痛主要進(jìn)展之一是常規(guī)連續(xù)輸注低濃度的局麻藥和小劑量的脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥。本組采用羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼持續(xù)硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，資料顯示鎮(zhèn)痛效果佳，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短，鎮(zhèn)痛平面恒定，運(yùn)動(dòng)障礙減少，母嬰耐受性良好。啰哌卡因是新的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，心臟毒性小，感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)分離更趨明顯，鎮(zhèn)痛效果佳，可以提高產(chǎn)婦的自控能力和信心，方便產(chǎn)婦早日下床活動(dòng)，減少了護(hù)理負(fù)擔(dān)，故用于硬膜外鎮(zhèn)痛又被稱為“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”。芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛主要靠全身吸收來(lái)調(diào)節(jié)，使血漿內(nèi)達(dá)到一定的藥物濃度來(lái)維持，因此，小劑量的芬太尼在一定的單位時(shí)間內(nèi)可能達(dá)到有效的藥物濃度以維持滿意的鎮(zhèn)痛效果。但僅以加大芬太尼的劑量來(lái)提高鎮(zhèn)痛效果，必然造成血藥濃度增高，呼吸抑制等并發(fā)癥亦有可能增多[2]。臨床資料表明，硬膜外麻醉復(fù)合小劑量芬太尼，通過(guò)阻滯脊髓內(nèi)特殊的阿片受體可以顯著增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，顯著降低局麻藥的濃度，減少局麻藥鎮(zhèn)痛的用量，減少局麻藥的不良反應(yīng)和對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用。臨床應(yīng)用時(shí)，一般在宮口開3 cm左右時(shí)進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛過(guò)晚失去鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛過(guò)早易出現(xiàn)第一產(chǎn)程延長(zhǎng)，所以臨床使用應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，掌握合適給藥時(shí)機(jī)。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間、妊娠結(jié)局、產(chǎn)后出血、新生兒評(píng)分、尿潴留發(fā)生比較

3.2 無(wú)痛分娩對(duì)產(chǎn)婦的影響 分娩鎮(zhèn)痛不僅僅要求減輕或消除疼痛，同時(shí)還必須保證母嬰安全，不增加難產(chǎn)率，不妨礙產(chǎn)程進(jìn)展。但因硬膜外麻醉控制胸10以下的神經(jīng)阻滯，使母體腹肌和盆底肌張力減弱，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程減弱，可能使第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。本組采用目前臨床最常用的硬膜外阻滯加產(chǎn)婦PCEA，在宮口近開全時(shí)停止硬膜外給藥，產(chǎn)婦20～30 min后即有明顯的下屏感[3]，同時(shí)鎮(zhèn)痛分娩時(shí)實(shí)施專人管理，根據(jù)宮縮情況在宮縮期指導(dǎo)正確腹壓使用，第二產(chǎn)程無(wú)明顯延長(zhǎng)，胎兒娩出后再繼續(xù)硬膜外給藥，會(huì)陰側(cè)切縫合時(shí)疼痛明顯減輕。一旦需行剖宮術(shù)時(shí)，術(shù)后可繼續(xù)予鎮(zhèn)痛泵用于術(shù)后切口鎮(zhèn)痛，是值得臨床推廣的鎮(zhèn)痛方法。但實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率較對(duì)照組升高，經(jīng)熱熏、開塞露塞肛、新斯的明肌注、留置導(dǎo)尿等處理后好轉(zhuǎn)，但這是否與鎮(zhèn)痛藥物降低膀胱括約肌反應(yīng)使排尿困難、第一產(chǎn)程膀胱過(guò)度充盈關(guān)，有待今后臨床工作中繼續(xù)觀察。

3.3 無(wú)痛分娩對(duì)新生兒的影響 羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)與心臟毒性低，對(duì)子宮胎盤血流無(wú)影響，通過(guò)胎盤吸收甚少，對(duì)新生兒影響小。而局麻藥中加入適量阿片類藥有助于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥劑量，減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，對(duì)新生兒無(wú)影響。本組資料顯示，無(wú)痛分娩對(duì)新生兒評(píng)分無(wú)明顯影響，不增加新生兒窒息的發(fā)生，臨床應(yīng)用安全可靠。本組資料亦顯示兩組新生兒評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩對(duì)新生兒安全，產(chǎn)婦滿意度高，是目前較理想的無(wú)痛分娩方法。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:942-943.

[2] 吳治宇,陶建通.小劑量嗎啡與芬太尼聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和腸功能的影響[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,40(5):492-494.

[3] 王偉,徐世琴,沈曉風(fēng).羅派卡因聯(lián)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)程的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(9):743.