劉 燕,華詔召,熊員煥

(1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2008級(jí);2.江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,南昌 330006)

陰式手術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法,已有上百年的歷史。陰式手術(shù)由于符合醫(yī)療成本低、對(duì)腹腔干擾小、創(chuàng)傷小、出血少,體表不留瘢痕、術(shù)后患者腹痛輕、排氣早、恢復(fù)快等微創(chuàng)的原則[1],目前已經(jīng)被定位于無(wú)需內(nèi)鏡的微創(chuàng)手術(shù),因此越來(lái)越受到臨床醫(yī)師和患者的歡迎。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),手術(shù)適應(yīng)證越來(lái)越廣,手術(shù)時(shí)間也不斷縮短,術(shù)后盆腔引流的放置也因個(gè)人的習(xí)慣和術(shù)中的情況而異。本研究對(duì)江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2007年1月至2009年12月行陰式系列手術(shù)術(shù)后放置盆腔引流管的205例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行陰式系列手術(shù)的患者292例,年齡38～53歲,平均(40.5±5.6)歲。其中子宮肌瘤111例(38.0%),子宮腺肌病80例(27.4%),功能失調(diào)性子宮出血67例(23.0%),宮頸上皮內(nèi)瘤變34例(11.6%);行全子宮切除術(shù)者148例(50.7%),次全子宮切除術(shù)者86例(29.5%),子宮肌瘤剔除術(shù)者58例(19.9%)。將292例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,觀察組205例,對(duì)照組87例。2組患者在性別、年齡等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。2組患者手術(shù)方式及子宮疾病情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見(jiàn)表1-2。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰式全子宮切除術(shù)

患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾后金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿,宮頸鉗牽拉宮頸 ,于膀胱溝水平 3、6、9、12點(diǎn)注入1∶200 000腎上腺素鹽水。在膀胱溝水平環(huán)形切開(kāi)陰道黏膜,分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙,打開(kāi)子宮前后反折腹膜進(jìn)入盆腔。分別鉗夾、切斷,縫扎兩側(cè)骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶,向上鉗夾、切斷、縫扎子宮動(dòng)靜脈,用鉤形鉗勾取圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶,取出子宮。檢查各創(chuàng)面無(wú)出血,連續(xù)縫合腹膜和陰道黏膜[2]。

1.2.2 陰式子宮次全切除術(shù)

打開(kāi)宮頸間隙、前后腹膜,翻出子宮,切斷、縫扎卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、圓韌帶及子宮動(dòng)靜脈。與子宮峽部1～2 cm處楔形切除子宮體。連續(xù)縫合宮頸殘端,將宮頸復(fù)位,連續(xù)縫合腹膜和陰道黏膜切口。

1.2.3 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)

打開(kāi)前后腹膜,翻出子宮,縱形切開(kāi)子宮肌壁至瘤體,鈍性撥出瘤體,縫合創(chuàng)面止血,閉合瘤腔,連續(xù)縫合子宮漿膜層和肌層,最后連續(xù)縫合腹膜和陰道黏膜切口。

術(shù)后觀察組盆腔放置管引流,對(duì)照組則盆腔未放置引流管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、比較2組患者術(shù)后病率(術(shù)后24 h至出院前,每隔4 h測(cè)量體溫,有2次T≥38℃者)、盆腔感染、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、3個(gè)月后復(fù)診陰道殘端息肉發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后病率、盆腔感染率分別為12.2%、0.0%,對(duì)照組的術(shù)后病率、盆腔感染率分別為23.0%、2.3%,2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05);2組的肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、陰道殘端息肉情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后病率、盆腔感染、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、陰道殘端有息肉情況比較

3 討論

3.1 盆腔感染的可能病因

陰式手術(shù)術(shù)后盆腔感染多由內(nèi)源性細(xì)菌引起,下生殖道的正常菌群也存在潛在的致病能力。雖然術(shù)前準(zhǔn)備可以使陰道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量大大減少,但是在行陰式手術(shù)時(shí),手術(shù)野容易被陰道內(nèi)的細(xì)菌污染,可以誘發(fā)術(shù)后病率[3]。此外,由于陰道空間狹小,術(shù)野暴露欠佳,手術(shù)操作時(shí)相對(duì)較困難,容易出現(xiàn)臨近臟器的損傷及出血[4],也易發(fā)生盆腔感染。再加之術(shù)后患者取平臥位,液體排出不暢,殘留的積血中和了陰道的酸度,改變了pH值,為細(xì)菌滋生提供了繁殖環(huán)境,此時(shí)細(xì)菌通過(guò)切口特別是陰道頂端的切口進(jìn)入體內(nèi),可造成局部和全身的感染。

3.2 如何降低術(shù)后病率

首先術(shù)前陰道準(zhǔn)備要充分,在健康婦女的陰道分泌物中可以分離出近30種微生物,其中,活菌數(shù)為102～109mL-1,厭氧菌與需氧菌的比例為5∶1[5]。陰道、宮頸、內(nèi)源性細(xì)菌與宿主的局部和全身免疫機(jī)制一起,組成了預(yù)防感染的重要屏障。如果患者有異常陰道菌群,要行陰式手術(shù)就會(huì)使得發(fā)生感染的機(jī)會(huì)大大增加。因此,對(duì)于術(shù)前已查到有異常陰道菌群的患者,要延長(zhǎng)陰道準(zhǔn)備的時(shí)間。其次,要盡量減少組織創(chuàng)傷與出血,術(shù)者必須要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和熟練的手術(shù)基本功,正確掌握手術(shù)的適應(yīng)證,術(shù)中創(chuàng)面要止血徹底,縫合時(shí)不留死腔,縮短手術(shù)暴露時(shí)間。最后也是最重要的一點(diǎn)就是要術(shù)后常規(guī)放置盆腔引流,不僅可以觀察術(shù)后陰道殘端的出血情況,更重要的是及時(shí)將盆腔內(nèi)積血、積液充分引流出,及時(shí)將手術(shù)創(chuàng)面的滲血、滲液排出,避免術(shù)后感染,降低感染率和術(shù)后病率[6]。

[1] 喬玉環(huán),史惠蓉.經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].實(shí)用婦科雜志,2006,22(6):327-329.

[2] 熊員煥.三種經(jīng)陰道非脫垂子宮手術(shù)的臨床觀察[J].臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(9):1384-1385.

[3] 王兆莉,柳曉春.陰式子宮系列手術(shù)盆腔感染分析及對(duì)策[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2004,10(22):23-25.

[4] 婁艷輝,詹瑛,郭新華.陰式系列手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,27(7):1110-1111.

[5] 左緒磊.婦產(chǎn)科感染[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:421-422.

[6] 張彩,李理,李婕.陰式與腹式子宮肌瘤剔除術(shù)的比較[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7):433-434.