華詔召,劉 燕,熊員煥

(1.南昌大院研究生院醫(yī)學(xué)部2008級(jí);2.江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,南昌 330006)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見的手術(shù),近年來(lái)由于剖宮產(chǎn)術(shù)指征的放寬,剖宮產(chǎn)率隨之明顯上升,且剖宮產(chǎn)術(shù)式也日益多樣化。腹膜外剖宮產(chǎn)于腹膜外操作,減少了因手術(shù)造成的腹腔臟器損傷,其歷史已有100余年,主要適用于胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)時(shí)有嚴(yán)重感染的難產(chǎn)病例,是一種實(shí)用、有效的預(yù)防感染的術(shù)式。同時(shí)該術(shù)式具有術(shù)后進(jìn)食早、恢復(fù)快,遠(yuǎn)期無(wú)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn),倍受產(chǎn)科醫(yī)師的青睞[1]。但腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)需要分離膀胱后壁,游離膀胱頂,從而暴露子宮下段,對(duì)膀胱及膀胱筋膜的干擾及損傷較大。本研究對(duì)2009年2月至2009年8月江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的72例行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)患者和83例行新式剖宮產(chǎn)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,比較2種術(shù)式對(duì)膀胱功能的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的初產(chǎn)婦155例,年齡 20～ 38歲,孕周 37～42周,體質(zhì)量50～70 kg。均不伴有其他產(chǎn)科合并癥。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,觀察組72例行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù),對(duì)照組83例行新式剖宮產(chǎn)術(shù)。2組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、孕周、手術(shù)指征等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

2組均采用腰-硬聯(lián)合麻醉。腰麻均選用0.25%布比卡因,硬膜外阻滯均選用2%利多卡因。

1.2.2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、留置導(dǎo)尿、排空膀胱。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)均采用頂側(cè)聯(lián)合法。

1.2.2.1 腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)

1)切開腹壁:取兩髂前上棘連線下2～3 cm沿皮紋橫切,切口長(zhǎng)10～12 cm,橫切皮下脂肪2～3 cm。鈍性撕開皮下脂肪與切口同等長(zhǎng)度,打開腹直肌前鞘筋膜,鈍性分離腹直肌。2)分離膀胱前筋膜:將腹直肌向外側(cè)拉開,距膀胱頂緣下 1.5～2.0 cm銳性分離膀胱筋膜至膀胱側(cè)緣,重復(fù)操作至暴露膀胱肌層。3)分離膀胱宮頸間隙:游離膀胱頂部,下推膀胱3～4 cm。4)分離膀胱子宮反折腹膜:鈍性分離膀胱筋膜,剪開膀胱左側(cè)緣脂肪與結(jié)締組織,并推向左側(cè),暴露宮頸左前壁,自此區(qū)右手用拇指將膀胱后腹膜反折向下輕推,左手將腹膜下緣邊分邊捻,自左向右使腹膜自膀胱脂肪墊處輕輕分離,翻轉(zhuǎn)膀胱,即可見膀胱腹膜反折上緣附著處,下推膀胱暴露子宮下段。5)暴露子宮下段:分離膀胱子宮反折腹膜后,游離并下推膀胱,暴露子宮下段。6)取子宮下段橫切口,取出胎兒及縫合子宮。7)檢查子宮下段切口有無(wú)活動(dòng)性出血,重點(diǎn)在膀胱左側(cè)角,用1-0絲線間斷縫合膀胱前筋膜,膀胱復(fù)位。8)逐層關(guān)腹。術(shù)后留置導(dǎo)尿24 h,腹部切口換藥1～2次,預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。

1.2.2.2 新式剖宮產(chǎn)術(shù)

均采用Stark剖宮產(chǎn)術(shù)式[2],術(shù)后治療及護(hù)理與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組產(chǎn)婦術(shù)后血尿、拔出導(dǎo)尿管后首次排尿時(shí)間、排尿困難、尿潴留情況,并在術(shù)后42 d及6個(gè)月進(jìn)行膀胱功能的隨訪。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

排尿困難標(biāo)準(zhǔn):有尿不盡感、排尿時(shí)間延長(zhǎng)或需要用力才能開始排尿[3]。

尿潴留標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后拔出導(dǎo)尿管6～8 h不能排尿,子宮底高達(dá)臍以上水平或在子宮前方捫及囊性包塊者;有較長(zhǎng)的未排尿史,下腹部有脹滿感;有排尿欲望但無(wú)法自行順利排尿[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者腹部切口均Ⅰ期愈合。平均住院時(shí)間5～6 d,均痊愈出院。2組分別于產(chǎn)后42 d及6個(gè)月進(jìn)行隨訪,無(wú)一例有排尿困難及尿潴留癥狀。2組患者術(shù)后膀胱功能(血尿、拔出導(dǎo)尿管后首次排尿時(shí)間、排尿困難、尿潴留及再次留置導(dǎo)尿管)情況比較見表1。

表1 2組患者術(shù)后膀胱功能情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥及難產(chǎn)等問(wèn)題的有效措施之一,能有效降低圍生兒及孕產(chǎn)婦的病死率。目前剖宮產(chǎn)主要采用新式子宮下段剖宮產(chǎn)和腹膜外剖宮產(chǎn)2種術(shù)式。根據(jù)本研究結(jié)果顯示:2種術(shù)式其麻醉方法、麻醉藥物的種類及濃度一致,但在術(shù)后對(duì)膀胱功能的檢測(cè)中,腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后其血尿、拔出導(dǎo)尿管后首次排尿時(shí)間、排尿困難、尿潴留,再次留置導(dǎo)尿等發(fā)生率均明顯高于新式剖宮產(chǎn)術(shù),故可認(rèn)為2組差異性并非麻醉所致,而只與術(shù)式有關(guān)。分析腹膜外剖宮產(chǎn)的操作過(guò)程中,不論是側(cè)入式、頂入式,還是頂側(cè)聯(lián)合均需分離膀胱與圍繞膀胱的腹膜,操作比較復(fù)雜,在分離、下推膀胱時(shí)因?qū)哟尾徽_、操作不當(dāng)或缺乏技巧易造成膀胱黏膜或肌肉損傷,甚至全層損傷[5-6];少數(shù)在子宮下段顯露困難情況下,致娩頭時(shí)子宮切口撕裂累及膀胱;且腹膜外剖宮產(chǎn)較新式腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),影響膀胱肌肉收縮功能,使膀胱對(duì)內(nèi)壓增加的敏感性降低。上述原因皆是腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)后引起血尿、排尿困難以及尿潴留的主要因素。但腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)腹腔干擾小,無(wú)腹腔粘連,可有效地預(yù)防腹腔內(nèi)感染等優(yōu)越性亦是腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)不能與之比擬的。根據(jù)術(shù)后隨訪情況,腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致的膀胱功能障礙經(jīng)恰當(dāng)?shù)奶幚?皆能在短期內(nèi)恢復(fù),無(wú)明顯后遺癥。所以,選擇合適的術(shù)式、熟練的操作過(guò)程及技巧十分重要,可明顯提高手術(shù)質(zhì)量,最大限度降低對(duì)膀胱的損傷,減輕對(duì)膀胱功能的影響,使產(chǎn)婦在術(shù)后能較快恢復(fù)正常排尿功能。

[1] 邊旭明,朱遜,朗景和.剖宮產(chǎn)術(shù)的回顧與展望[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,5(17):305.

[2] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:887-899.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南泌尿外科分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:174.

[4] 王淑珍.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:916.

[5] 蘆莉.腹膜外剖宮產(chǎn)1 000例對(duì)比分析[J].青海醫(yī)藥雜志,2003,33(5):26-27.

[6] 馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1997:24-58.