李 宙，覃鐵和，王首紅，郭偉新

（廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

感染性休克患者由于感染、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致容量血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管滲漏，有效循環(huán)血量不足，液體復(fù)蘇是感染性休克患者的重要循環(huán)支持手段之一。但是，感染性休克患者由于毛細(xì)血管通透性增加，此時(shí)液體復(fù)蘇有可能增加血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）的生成，導(dǎo)致肺水腫。因此，在液體復(fù)蘇的同時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及血管外肺水的變化已成關(guān)注重點(diǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)使用何種液體為主進(jìn)行感染性休克的液體復(fù)蘇一直存在著爭(zhēng)論。本研究采用6%羥乙基淀粉130/0.4溶液（萬(wàn)汶）+0.9%生理鹽水及單純0.9%生理鹽水分別對(duì)感染性休克的老年患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用脈波指示劑連續(xù)心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血管外肺水進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察不同液體對(duì)感染性休克液體復(fù)蘇的效果及EVLW的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2009年1月～2010年7月收住我院東ICU的老年危重感染性休克患者。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照2001年ACCP/SCCM標(biāo)準(zhǔn)24h以?xún)?nèi)診斷感染性休克、無(wú)心功能不全臨床表現(xiàn)。1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈穿刺、置管的禁忌證，操作未得到患者或家屬同意，腎功能不全，終末期多臟器衰竭者。

1.1.3 入選老年感染性休克 患者22人，隨機(jī)分為A組（n=11）和B組（n=11）。A組男9人，女2人，平均年齡85歲，其中7例感染部為肺部感染，2例為膽道合并肺部感染，1例肺部感染合并腹腔感染，1例為肺部感染合并血行感染；B組組男6人，女5人，其中9例感染部位為肺部感染，1例為吸入肺炎合并ARDS，1例為CPR術(shù)后合并肺部感染。A組患者中有6例患者合并高血壓，B組患者中4例患者合并高血壓，在入組前患者服用CCB、ACE-I、ARB及β受體阻滯劑等藥物控制血壓，入組后患者停用所有降壓藥物。所有患者均呼吸機(jī)輔助呼吸，PEEP水平均小于10 mmHg。兩組患者基礎(chǔ)資料見(jiàn)表1，兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比均差異無(wú)顯著性。

1.2 方法

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料

入選患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（7F B/BRAUN Cerfix Trio V730），經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)肱動(dòng)脈置入PiCCO導(dǎo)管（4F，PV2014L16），經(jīng)PHILIPSM3014A模塊（PulsionMedicalSystem,Germany）連接心電監(jiān)護(hù)儀；采用溫度單指示劑經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及血管外肺水。

A組患者入組后予6%羥乙基淀粉130/0.4溶液500～1 000 mL按EGDT方案行液體復(fù)蘇，若未達(dá)復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)予0.9%生理鹽水繼續(xù)復(fù)蘇；B組患者入組后單純予0.9%生理鹽水按EGDT方案行液體復(fù)蘇。治療目標(biāo):①中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg； ② 平均 動(dòng) 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）65～90 mmHg；③尿量≥0.5 mL/（kg·h），④中心靜脈血氧飽和度（Central venous blood oxygen saturation，ScvO2）≥0.70。

記錄患者復(fù)蘇6 h、復(fù)蘇24 h和復(fù)蘇48 h的液體總量、心率、CVP、MAP、每小時(shí)尿量、ScvO2、全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volume index,GEDVI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（chest cavity blood volume index,ITBVI）、心輸出量（cardiac output,CO）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、體循環(huán)阻力指數(shù)（systemic arteriolar resistance index，SVRI）、肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary vascular permeability index,PVPI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）；記錄兩組患者復(fù)蘇 6、24 和 48 h的達(dá)標(biāo)率。

記錄動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果，記錄動(dòng)脈血乳酸（Lac）及計(jì)算氧合指數(shù)（PO2/FiO2）及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（Aa-DO2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，樣本均數(shù)比較作t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較作獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)均數(shù)比較作配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。樣本率比較作χ2檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)A組患者ELWI及B組EVLWI、PVPI不符合正態(tài)分布，故相關(guān)分析作雙變量的Spearman分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇過(guò)程中的參數(shù)變化

經(jīng)液體復(fù)蘇后兩組患者HR較復(fù)蘇前顯著回降，CVP、MAP、每小時(shí)尿量、ScvO2 較復(fù)蘇前顯著升高；Lac水平顯著下降（P＜0.05）見(jiàn)表2。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，A組患者ITBI在復(fù)蘇6h始較復(fù)蘇前顯著升高（P＜0.05），PVPI和EVLWI在液體復(fù)蘇過(guò)程中均無(wú)顯著改變（P＞0.05）；B 組 GEDI、ITBVI在復(fù)蘇 48h方較復(fù)蘇前顯著升高（P＜0.05），PVPI在復(fù)蘇過(guò)程中有所升高，但差異無(wú)顯著性，EVLWI在復(fù)蘇48h顯著升高（P＜0.05）；兩組患者均在復(fù)蘇48hSVRI顯著升高（P＜0.05）見(jiàn)表 3。

2.2 兩組間的比較

兩組患者間在復(fù)蘇6、24和48 h復(fù)蘇液體的總量及各時(shí)間點(diǎn)的 HR、MAP、每小時(shí)尿量、Lac、ScvO2、PO2/FiO2和Aa-DO2均差異無(wú)顯著性（P≥0.05），見(jiàn)表2；血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)兩組患者間在復(fù)蘇過(guò)程中GEDVI、ITBVI、CO、PVPI和 EVLWI 均差異無(wú)顯著性，見(jiàn)表3。

2.3 兩組率的比較

兩組患者間各時(shí)間點(diǎn)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；A組患者患者28天死亡率為18.2%，而B(niǎo)組死亡率為36.4%，兩者差異無(wú)顯著性（χ2=0.930，P=0.335）。

2.4 EVLWI與各參數(shù)的相關(guān)分析

表2 兩組患者液體復(fù)蘇中參數(shù)

表3 兩組患者液體復(fù)蘇中參數(shù)

兩組患者EVLWI與 GEDVI、ITBVI及PO2/FiO2間均無(wú)明顯的相關(guān)關(guān)系；而兩組患者ELWI與PVPI均有明顯的正相關(guān)關(guān)系，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者EVLWI與各參數(shù)的相關(guān)關(guān)系

3 討論

早期目標(biāo)液體復(fù)蘇已經(jīng)證實(shí)為感染性休克行之有效的治療方法，可以改善感染性休克的預(yù)后。但是,臨床上大多數(shù)膿毒性休克患者由于毛細(xì)血管通透性增加，常導(dǎo)致白蛋白丟失，均存在不同程度的肺水腫和組織水腫[1]，此時(shí)液體復(fù)蘇有可能加重組織水腫、肺水腫，從而增加肺水，導(dǎo)致呼吸功能惡化。

本研究結(jié)果顯示兩組液體復(fù)蘇后均能明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，降低血乳酸濃度。且兩組患者在復(fù)蘇過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、動(dòng)脈血乳酸及復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率均差異無(wú)顯著性，說(shuō)明無(wú)論6%羥乙基淀粉130/0.4結(jié)合0.9%NS或單純0.9%NS復(fù)蘇，均能很好的達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，改善組織貫注，從而改善患者的預(yù)后[2]。但A組在復(fù)蘇過(guò)程中6 h便出現(xiàn)ITBVI的顯著升高，較B組早，顯示膠體有更好的擴(kuò)容效果。與其他年齡層的文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-4]。

感染性休克早期液體復(fù)蘇對(duì)預(yù)后的改善已經(jīng)得到肯定，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注感染性休克早期液體復(fù)蘇過(guò)程中的EVLW變化[5-7]。感染性休克液體復(fù)蘇對(duì)血管外肺水的影響，學(xué)術(shù)上存在不同意見(jiàn)；晶體液或者膠體液對(duì)EVLW的影響，尚沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論[8-10]。本研究中B組在復(fù)蘇48h EVLWI出現(xiàn)顯著升高；說(shuō)明在老年感染性休克患者單純0.9%NS復(fù)蘇后期有可能導(dǎo)致肺水的增加。目前對(duì)老年感染性休克液體復(fù)蘇對(duì)EVLW影響的研究不多，單純0.9%NS復(fù)蘇后EVLWI增加的機(jī)制尚未明確，考慮一方面入住ICU的老年感染性休克患者基礎(chǔ)疾病較多，營(yíng)養(yǎng)情況差，普遍存在血漿蛋白水平低下，大量晶體液的輸入，使血漿膠體滲透壓進(jìn)一步下降；且入住ICU病人往往存在呼吸機(jī)通氣等導(dǎo)致胸內(nèi)壓力升高的治療，肺動(dòng)脈壓力水平較普通人群高，致毛細(xì)血管靜水壓相對(duì)升高；另一方面，在發(fā)生感染性休克時(shí)，血管滲透性明顯升高。長(zhǎng)時(shí)間的晶體復(fù)蘇便導(dǎo)致肺水的增加。

而本研究中A組患者在液體復(fù)蘇過(guò)程中，未出現(xiàn)ELWI升高，是因?yàn)榇蠓肿幽z體的輸入，增加了血漿膠體滲透壓，但并不增加毛細(xì)血管靜水壓，同時(shí)有效降低了血管的滲透性。感染性休克膠體液復(fù)蘇過(guò)程中血液逐漸稀釋?zhuān)骷铀?，刺激血管?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性NO，擴(kuò)張肺毛細(xì)血管[11]，緩解了肺毛細(xì)血管靜水壓的升高，阻止肺水自血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，同時(shí)外周血管阻力降低，緩解了體液向肺循環(huán)轉(zhuǎn)移。感染休克時(shí)產(chǎn)生的氧自由基、蛋白溶解酶、細(xì)胞因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、微栓子以及高荷電產(chǎn)物等通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮損傷、細(xì)胞連接破壞、內(nèi)皮細(xì)胞收縮從而導(dǎo)致肺血管通透性增高[12]。而6%羥乙基淀粉130/0.4休克早期液體復(fù)蘇增加不增加血管外肺水，其可能的機(jī)制則不僅局限于6%羥乙基淀粉130/0.4有良好的膠體滲透壓，它還能通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞活性減少中性粒細(xì)胞黏附等作用來(lái)改善休克時(shí)毛細(xì)血管通透性，從而減輕組織水腫的發(fā)生[13]。LV等[14]用兔子做膿毒癥動(dòng)物模型，然后按7.5、15和30 mL/kg的速度靜脈注射賀斯溶液，發(fā)現(xiàn)其能有效地降低肺血管通透性，且隨著劑量的增加作用增強(qiáng)，認(rèn)為其降低PVP的機(jī)制是通過(guò)衰減炎癥介質(zhì)的致炎作用，如腫瘤壞死因子-1、白細(xì)胞介素1和6等；抑制核因子B和mRNA表達(dá)；激活蛋白-1等綜合作用。所以作者考慮本研究中，6%羥乙基淀粉130/0.4尚有通過(guò)減輕炎性細(xì)胞、炎癥介質(zhì)對(duì)血管內(nèi)皮的作用，維持血管通透性。

兩組患者參數(shù)相關(guān)分析可見(jiàn)，老年感染性休克患者無(wú)6%論羥乙基淀粉130/0.4或0.9%NS復(fù)蘇，EVLWI均與GEDVI、ITBVI無(wú)顯著相關(guān)，而與PVPI顯著正相關(guān)。有報(bào)道顯示PVPI是能很好反映肺毛細(xì)血管滲透性的指標(biāo)，它不會(huì)隨血容量增加而增加[15]。EVLWI與PVPI呈正相關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明膿毒性休克患者肺水增多是由于肺毛細(xì)血管滲透性增加引起的。

綜上所述，老年感染性休克早期液體復(fù)蘇，無(wú)論6%羥乙基淀粉130/0.4或0.9%NS均能很好達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，但單純0.9%NS液體復(fù)蘇后期有可能增加肺水的生成；而6%羥乙基淀粉130/0.4有更好的擴(kuò)容效果，能很好的維持血漿滲透壓及血管通透性，不增加肺水的生成，是老年感染性休克很好的早期復(fù)蘇液體。

[1]EISENBERG PR,HANSBROUGH JR,ANDERSON D,et al.A prospectivestudyoflung watermeasurementsduring patient management in an intensive care unit[J].Am Rev Respir Dis,1987,136(3):662-668.

[2]CUSACK RJ,RHOLDES A,LOCHHEAD P,et al.The strong ion gap does not have prognostic value in critically ill patients in a mixed medical/surgical adult ICU[J].Intensive Care Med,2002,28:864-869.

[3]VERHEIJ J,VAN LINGEN A,RAIJMAKERS PG,et al.Effect of fluid loading with saline or colloids on pulmonary permeability,oedema and lung injury score after cardiac and major vascular surgery[J].Br J Anaesth,2006,96(1):21-30.

[4]NIU JIYUAN,YAO LINONG.The effect of acute hypervolemic hemodilution on canine one-lung ventilation of extravascular lung water[J].Clin Anest Hesiol,2007,23(10):845-847.

[5]SAKKA SG,KLEIN M,REINHART K,et al.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients[J].Chest,2002,122:2080-2086.

[6]MARTIN GS,EATON S,MEALER M,et al.Extravascular lung water in patients with severe sepsis:a prospective cohort study[J].Crit Care,2005,9:R74-R82.

[7]YANG CONGSHANS,QIU HAIBO.The prognosis evaluation for extravascular lung water index in septic shock patients[J].Journal of Internal Medicine,2006,45(3):192-195.

[8]SUDA S.Hemodynamic and pulmonary effects of fluid resuscitation from hemorrhagic shock in the presense of mild pulmonary edema[J].Masui,2000,49(12):1339-1348.

[9]WANG WP,LI LR.Clinical Anesthesiology[M].4th ed.Beijing:People's Health Publishing House,2004:116-117.

[10]MOLNáR Z,MIKOR A,LEINER T,et al.Fluid resuscitation with colloids of different molecular weight in septic shock[J].Intensive Care Med,2004,30(7):356-360.

[11]MONCADA S,PALLMER RM,HIGGS EA.Nitric oxidephysiology,pathophysiology,andphar macology[J].Pharmacol Rev,1991,43:109-214.

[12]SHENG H,WEI GR.The monitoring and clinical application forExtravascularlungwaterand lungvascularpermeability Practical Medicine[J].2008,24(3):482-484.

[13]NIELSEN VG,TAN S,BRIX AE,et al.Hextend(hetastarch solution)decreases multiple organ injury and xant hine oxidase release after hepatoenteric ischemiareperfusion in rabbits[J].Crit Care Med,1997,25:1565-1574.

[14]LV R,ZHOU W,CHU C,et al.Mechanism of hydroxyethyl starch on reducing pulmonary capillary permeability in a rat model of sepsis[J].Ann Clin Lab Sci,2005,35(2):174-183.

[15]GROENEVELD AB,VERHEIJ J.Extravascular lung water to blood volume ratios as measures of permeability in sepsis induced ALI/ARDS [J].Intensive Care Med,2006,32(9):1315-1321.