王凌飛，孫 震，呂 晶

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

七氟醚是一種對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，同時(shí)具有較強(qiáng)的麻醉效能、較低的血/氣分配系數(shù)的吸入性麻醉藥。七氟醚吸入誘導(dǎo)已逐漸成為小嬰兒全麻誘導(dǎo)的一種常用方法[1]。有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚可引起兩到六個(gè)月嬰兒QT間期延長(zhǎng)[2]，但QT間期是否會(huì)隨著濃度增加而變化，目前尚不清楚。本文擬對(duì)此進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

選擇年齡近1個(gè)月?lián)衿谑中g(shù)新生兒60例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，體重2.9～4.5 kg，除外發(fā)熱、黃疸、電解質(zhì)紊亂及產(chǎn)時(shí)有窒息史者。根據(jù)呼氣末七氟醚的濃度不同而隨機(jī)分為4組：5%組、6%組、7%組和8%組，每組15例。

1.2 麻醉方法與操作

術(shù)前30 min肌注阿托品0.1 mg。入室開(kāi)放上肢靜脈，輸注生理鹽水8～10 mL/（kg·h），口含安撫奶嘴，待患兒平穩(wěn)后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧（SpO2）（Zeus麻醉工作站，Drager公司，德國(guó)）。連接心電圖機(jī)（M1772A型，惠普公司，美國(guó)），以走紙速度50 mm/s描記肢體Ⅱ?qū)?lián)心電圖的變化，同時(shí)記錄MAP、HR作為基礎(chǔ)值（T0）。選擇Zeus麻醉機(jī)，預(yù)先將面罩輕壓在手術(shù)臺(tái)布上，將排氣閥打開(kāi)，七氟醚預(yù)充環(huán)路，吸入氧濃度為50%的空氧混合氣體，流量4 L/min，調(diào)整七氟醚吸入濃度，當(dāng)呼氣末七氟醚的濃度值達(dá)到上述分組要求時(shí)，將面罩緊扣患兒面部開(kāi)始誘導(dǎo)。誘導(dǎo)過(guò)程中由助手適當(dāng)調(diào)整七氟醚的濃度，保證七氟醚濃度在所設(shè)定值上下0.1%之間波動(dòng)。保持患兒自主呼吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率及潮氣量（Zeus麻醉工作站），如果呼吸頻率低于30次/min，給予人工輔助通氣。吸入七氟醚4 min后，進(jìn)行氣管插管。記錄意識(shí)消失（T1）及插管后即刻（T2）的MAP和HR數(shù)值，同時(shí)走紙描記T1和T2時(shí)間點(diǎn)肢體Ⅱ?qū)?lián)的心電圖。麻醉全程監(jiān)測(cè)ECG變化（Zeus麻醉工作站），記錄有無(wú)心律失常等心臟突發(fā)事件。

按文獻(xiàn)[3]介紹的方法，測(cè)量肢體Ⅱ?qū)?lián)下心電圖的QT間期長(zhǎng)度，并依據(jù)文獻(xiàn)[4]來(lái)校正因心率變化而引起的QT間期變化。修正后的QT間期記為QTLC，QTLC=QT+0.154（1-RR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示。組間、組內(nèi)比較用方差分析并以q檢驗(yàn)比較兩兩差異，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組新生兒的年齡、性別比和體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 4組一般情況的比較

2.2 與T0相比，同一組的T1和T2時(shí)點(diǎn)的HR明顯降低（P＜0.01），QT、QTLC 間期明顯延長(zhǎng)（P＜0.01），T1和T2時(shí)點(diǎn)之間的HR、QT、QTLC間期無(wú)明顯差異；與T0相比，同一組的T1時(shí)點(diǎn)的MAP下降不明顯，而T2時(shí)點(diǎn)的MAP明顯降低（P＜0.01）；不同組同一時(shí)點(diǎn)之間HR、MAP、QT和QTLC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 四組不同時(shí)間點(diǎn)的HR，MAP，QT，RR，QTLC變化（±s）

表2 四組不同時(shí)間點(diǎn)的HR，MAP，QT，RR，QTLC變化（±s）

組別HR/（次/min）MBP/mmHg 5%組（n=15） 6%組（n=15） 7%組（n=15） 5%組（n=15） 6%組（n=15） 7%組（n=15） 8%組（n=15）T0 179±13 181±15 182±13 181±17 62±7 65±11 65±9 64±12 T1 142±152） 140±172） 139±172） 138±112） 58±10 61±10 59±8 59±11 T2 141±142） 139±172） 140±162） 138±142） 51±82）3） 50±92）3） 49±92）3） 47±92）3）8%組（n=15）

續(xù)表2

3 討論

QT間期代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程，即心室的收縮和舒張所需要的時(shí)間。QT間期延長(zhǎng)的實(shí)質(zhì)是心肌細(xì)胞復(fù)極障礙，這可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)極平臺(tái)期膜電位發(fā)生振蕩，從起源點(diǎn)傳向心室肌，產(chǎn)生室性快速心律失常[5]。根據(jù)病因不同，QT間期延長(zhǎng)可分為先天性和獲得性兩種類(lèi)型。先天性QT間期延長(zhǎng)是一種遺傳性疾病，主要原因是編碼心肌細(xì)胞離子通道的基因發(fā)生突變。獲得性QT間期延長(zhǎng)多繼發(fā)于藥物，電解質(zhì)紊亂、心肌缺血等疾病，近年來(lái)由于藥物所引起的獲得性QT間期延長(zhǎng)越來(lái)越引起重視。本研究結(jié)果表明同兒童、成人一致[6-7]，七氟醚也可以導(dǎo)致新生兒QT間期延長(zhǎng)。七氟醚是如何引起QT間期延長(zhǎng)的機(jī)理目前尚無(wú)定論，一般認(rèn)為是由于吸入麻醉藥的有機(jī)分子可暫時(shí)性的阻礙心肌細(xì)胞膜K+通道，特別是KCNH2鉀通道，引起心肌細(xì)胞復(fù)極延遲[8]所致。本研究發(fā)現(xiàn)各組之間T1或T2時(shí)點(diǎn)的QT、QTLC間期并無(wú)明顯差異，表明七氟醚延長(zhǎng)QT間期可能無(wú)劑量依賴關(guān)系。與T0相比，同一組T1和T2時(shí)點(diǎn)QT、QTLC間期明顯延長(zhǎng)，而后二者無(wú)明顯差異，這表明：①七氟醚用于新生兒誘導(dǎo)，在意識(shí)消失時(shí)刻即可延長(zhǎng)QT間期；②七氟醚延長(zhǎng)QT間期可能具有“封頂效應(yīng)”。

本研究選擇的新生兒，排除產(chǎn)時(shí)有窒息者，因?yàn)橹舷⒖赡軙?huì)導(dǎo)致心肌損傷，這是導(dǎo)致新生兒QT間期延長(zhǎng)的主要原因之一[9]。另外，Ca+、K+和Mg+離子也是影響QT間期的重要電解質(zhì)，血中這些離子水平降低均可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)[10-12]，而本研究病例涉及先天性巨結(jié)腸、幽門(mén)梗阻等疾病，術(shù)前生化檢查無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂也是避免出現(xiàn)QT間期出現(xiàn)偏差的重要條件。

心率也是影響QT間期測(cè)量的重要因素。心率增快時(shí)QT間期縮短，心率減慢時(shí)QT間期延長(zhǎng)，為了校正因心率變化而引起的QT間期變化，人們常用測(cè)量QT/來(lái)進(jìn)行修正，即Bazett公式。但因新生兒的心率常大于120次/min，Bazett公式校正的QT值常偏大，而QTLC是佛明翰心臟研究中心，通過(guò)對(duì)大樣本正常人心電圖采用多元回歸分析方法得出的改良QT間期校正方法，受心率更小，適用于快速心率的校正[4]。本試驗(yàn)校正后各組T1和T2時(shí)點(diǎn)的QTLC延長(zhǎng)，進(jìn)一步排除心率過(guò)快對(duì)QT間期的影響，表明七氟醚可致新生兒的QT間期明顯延長(zhǎng)。另外，心電圖記錄紙速越快，測(cè)量間期的精確度就越高，但紙速過(guò)快可造成判斷QT間期的起點(diǎn)與T波終末部的誤差加大，故本試驗(yàn)選擇紙速為50 mm/s。

綜上所述，七氟醚誘導(dǎo)可以導(dǎo)致新生兒QT間期延長(zhǎng)，但不同呼氣末濃度的七氟醚對(duì)新生兒QT間期延長(zhǎng)并無(wú)明顯差別。

[1]ESCHERTZHUBER S,SALGO B,SCHMITZ A,et al.Cuffed endotracheal tubes in children reduce sevoflurane and medical gas consumption and related costs[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(7):855-858.

[2]LOECKINGER A,KLEINSASSER A,MAIER S,et al.Sustained prolongation of the QTc interval after anesthesia with sevoflurane in infants during the first 6 months of life[J].Anesthesiology,2003,98(3):639-642.

[3]LI D.QT,QTU interval measurement and clinical significance[J].J Clinical Eletrocardiology,2006,15(5):367-370.Chinese

[4]SAGIE A,LARSON M G,GOLDBERG RJ,et al.An improved method for adjusting the QT interval for heart rate:the Framingham heart study[J].Am J Cardio l,1992,70(7):797-801.

[5]SPINELLI W,SOROTA S,SIEGAL M,et al.Antiarrhythmic actions of the ATP-regulated K+current activated by pinacidil[J].Circulation Research,1991,68(4):1127-1137.

[6]WHYTE SD,SANATANI S,LIM J,et al.A comparison of the effect on dispersion of repolarization of age-adjusted MAC values ofsevofluranein children [J].Anesth Analg,2007,104(2):277-820.

[7]KLEINSASSER A,KUENSZBERG E,LOECKINGER A,et al.Sevoflurane,but not propofol,significantly prolongs the Q-T interval[J].Anesth Analg,2000,90(1):25-27.

[8]MARABAN E.Cardiac channelopathies[J].Nature,2002,145(10):213-218.

[9]LV JQ,WU LH.QT interval dispersion after neonatal asphyxia on the diagnosis of myocardial injury[J].Chinese J Contemporary Pediatrics,2003,5(5):459-463.Chinese

[10]ERYOL NK,COLAK R,OZDOGRU,et al.Effects of calcium treatment on QT interval and QT dispersion in hypocalcemia[J].Am J Cardiol,2003,91(6):750-752.

[11]HANTON G,YVON A,PROVOST JP,et al.Quantitative relationship between plasma potassium levels and QT interval in beagle dogs[J].Lab Anim,2007,41(2):204-217.

[12]CHINUSHI M,SUGIURA H,KOMURA S,et al.Effects of intravenous magnesium in a prolonged QT interval model of polymorphic ventricular tachycardia focus on transmural ventricular repolarization [J].Pacing Clin Electrophysiol,2005,28(8):844-850.