李樹(shù)仙 王靜

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2010年12月收治＞60歲不穩(wěn)定性心絞痛患者77例，均符合《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除急性心肌梗死。隨機(jī)分組，對(duì)照組39例，男26例，女13例，年齡61～83歲，平均(70.82±6.36)歲;治療組50例，男38例，女12例，年齡60～82歲，平均(70.06±6.47)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):發(fā)作時(shí)均出現(xiàn)心電圖相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)缺血性下移＞0.1 mV，T波低平、倒置或假性正?；?病例排除急性心肌梗死、梗死后心絞痛以及腦出血、血小板減少癥等抗凝藥物禁忌證。兩組之間年齡、性別、構(gòu)成比以及合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥方面的差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組39例，采用常規(guī)抗心絞痛治療包括口服腸溶阿司匹林、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑和調(diào)脂藥物等;治療組50例，在以上治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素(0.4 ml，體重＞65 kg者，給予低分子量肝素鈣0.6 ml，2次/d，連用7 d)和替羅非班0.4 μg/(kg·min)(30 min)，繼而給予維持量0.1 μg/(kg·min)，持續(xù)應(yīng)用 48 h。

1.3 療效判定 ①顯效:同等負(fù)荷不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作減少85%以上，硝酸酯類藥物消耗量減少75%，ECG恢復(fù)正常;②有效:心絞痛發(fā)作及硝酸酯類藥物消耗量減少50% ～75%，ST段改善≥50%或T波恢復(fù);③無(wú)效:心絞痛發(fā)作及硝酸酯類藥物消耗量減少＜50%，ECG無(wú)改善。測(cè)指標(biāo):凝血酶原時(shí)間(PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，血小板(PLT)計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

治療組臨床癥狀總有效率93.12%(見(jiàn)表1)，心電圖改善率94.83%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療前后對(duì)部分出凝血指標(biāo)的觀察結(jié)果顯示:兩組均出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)，血小板(PLT)計(jì)數(shù)下降，對(duì)照組用藥前后比較無(wú)顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組用藥前后比較有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組心絞痛臨床癥狀療效比較

不良反應(yīng):治療組中3例出現(xiàn)注射部位皮膚瘀斑，停藥后觀察，自行吸收。1例出現(xiàn)球結(jié)膜及局部皮膚出血點(diǎn)，停用阿司匹林后好轉(zhuǎn)。3例出現(xiàn)上腹痛。惡心，給予奧美拉唑口服好轉(zhuǎn)。

3 討論

UAP是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征［2］。目前已趨向?qū)诹π孕慕g痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛，此類患者病變不穩(wěn)定，進(jìn)展至心肌梗死的危險(xiǎn)性較大，必須予以足夠重視［3］。UAP出現(xiàn)癥狀或癥狀惡化前，冠狀動(dòng)脈狹窄并不是十分嚴(yán)重，甚至狹窄小于50%，抗血栓治療對(duì)于阻止疾病進(jìn)展為死亡、急性心肌梗死，降低病死率是非常重要的，阿司匹林、肝素及血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的聯(lián)合治療是目前最為有效的治療。

鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑。該受體與血小板聚集過(guò)程有關(guān)的主要血小板表面受體結(jié)合，阻止纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集。鹽酸替羅非班可抑制磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集及延長(zhǎng)出血時(shí)間，可強(qiáng)效抑制血小板功能，抑制的時(shí)間與藥物的血漿濃度相平行，停藥后血小板迅速到基線水平［4］。低分子肝素鈣具有顯著抗凝血因子X(jué)a活性及抗凝血酶(FⅡ2a)活性作用，而凝血因子X(jué)a在血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌凝血因子啟動(dòng)凝血過(guò)程中，在早期階段及相繼發(fā)生的酶反應(yīng)中起核心作用。凝血酶(FⅡ2a)與凝血密切相關(guān)，因此可阻止血栓形成［4-5］。鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)用，適用于UAP和非ST抬高型心肌梗死的患者，預(yù)防心臟缺血事件，同時(shí)也適用于急性冠脈綜合征患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑。

綜上所述，應(yīng)用鹽酸替羅非班聯(lián)合低分子肝素鈣治療老年UAP的患者，有效率高，安全性好，治療時(shí)不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議.中華心血管病雜志，2006，28(6):409.

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:281-283.

［3］張智英.鹽酸替羅非班治療急性冠脈綜合征臨床觀察.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，3:500.

［4］趙小平，胡大一，主編.心血管病診療指南解讀.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:8.

［5］低分子肝素的臨床應(yīng)用新論.大眾醫(yī)藥網(wǎng)，2006，3:29.