福建省防癆協(xié)會(huì)

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福建省結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展報(bào)告

福建省防癆協(xié)會(huì)

1　引言

1.1 國內(nèi)外、福建省結(jié)核病流行現(xiàn)狀

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病。目前，全球約有20億人感染結(jié)核菌，活動(dòng)性結(jié)核患者數(shù)約1500萬，每年新發(fā)結(jié)核患者達(dá)800～1000萬，有180萬人因結(jié)核病死亡。1993年世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”，將結(jié)核病列為重點(diǎn)控制的傳染病之一。1998年，WHO再次指出“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”。

據(jù)WHO 2008年全球結(jié)核病控制報(bào)告估計(jì)，2006年我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為131萬，占全球的14.3%，位居全球第二位，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國結(jié)核病疫情特點(diǎn)是：感染人數(shù)多，全國有5.5億人口已感染結(jié)核菌，明顯高于全球平均感染水平；結(jié)核病患者多，全國有活動(dòng)性肺結(jié)核患者約450萬人，其中傳染性肺結(jié)核患者約150萬人；死亡人數(shù)多，全國約有13萬人死于結(jié)核??；農(nóng)村患者多，全國約80%結(jié)核患者在農(nóng)村；耐藥患者多，特別是耐多藥和嚴(yán)重耐多藥患者，據(jù)2007年～2008年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查顯示：我國結(jié)核病耐多藥率為8.32%，廣泛耐多藥率為0.68%，以此估算我國每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者12萬例。

在我國傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)報(bào)告中，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病和報(bào)告死亡數(shù)位居甲乙類傳染病前列。我省結(jié)核病疫情也不容樂觀，每年登記報(bào)告的肺結(jié)核患者均達(dá)到23000例，其中傳染性患者占13000例。全國3/4的肺結(jié)核患者為最具有勞動(dòng)能力的青壯年。結(jié)核病仍是制約農(nóng)村地區(qū)特別是貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大疾病之一。同時(shí)，我國結(jié)核病防治工作還面臨著流動(dòng)人口結(jié)核病、耐多藥肺結(jié)核和結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染等新的挑戰(zhàn)[1]。

福建省結(jié)核病疫情也不容樂觀。2010年5月全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，我省隨機(jī)抽查5個(gè)點(diǎn)采用胸部X-光片和痰涂片檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行結(jié)核病篩查。受檢人數(shù)有7020人，其中涂陽病人10個(gè)，涂陽患病率為142.5人/100000，活動(dòng)性肺結(jié)核病人有30人，患病率為427.4/100000。流調(diào)顯示目前我省結(jié)核病流行態(tài)勢還是比較嚴(yán)峻的。

1.2 結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科在結(jié)核病控制工作中的地位

結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要手段，是確診結(jié)核病、選擇治療方案、考核療效的主要依據(jù)[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查的方法也在不斷地發(fā)展，不僅大大提高了敏感性和特異性，也提高了結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、臨床診斷、鑒別診斷的水平和質(zhì)量。比如：BACTEC460和BACTEC MGIT960快速培養(yǎng)系統(tǒng)；血清學(xué)實(shí)驗(yàn)檢測，包括酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、斑點(diǎn)金標(biāo)免疫滲濾法（DIGFA）和結(jié)明實(shí)驗(yàn)（MycoDot）等；聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polymerase chain reaction， PCR）及基于PCR基礎(chǔ)之上的快速診斷方法（如LipA， Hains 診斷技術(shù)，GeneXpert系統(tǒng)等）；結(jié)核病蛋白質(zhì)組學(xué)的研究等等，這些檢測技術(shù)的推廣與應(yīng)用大大縮短結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)時(shí)間，不僅具有較高的特異性，同時(shí)具有很高的臨床診斷價(jià)值。因此，對(duì)公民的生命健康的保障具有重要的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義。

2　國內(nèi)外結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀

結(jié)核分枝桿菌在傳統(tǒng)的羅氏培養(yǎng)基中生長緩慢，經(jīng)過長期的實(shí)驗(yàn)研究，國內(nèi)外建立和發(fā)展了一系列結(jié)核分枝桿菌的檢測方法，并已制定了規(guī)范的診斷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本學(xué)科主要技術(shù)發(fā)展有以下幾點(diǎn)：

2.1 BACTEC460和MGIT960快速培養(yǎng)系統(tǒng)

基于結(jié)核分枝桿菌的早期感染特點(diǎn)，從上世紀(jì)70年代開始，逐步建立起一系列的結(jié)核分枝桿菌快速檢測系統(tǒng)，并用于藥敏試驗(yàn)的研究[2-3]。與傳統(tǒng)的羅氏培養(yǎng)方法相比，該系統(tǒng)可以大大縮短結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)時(shí)間，使結(jié)核病人及早得到治療。

2.2 血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測

血清學(xué)實(shí)驗(yàn)中盡管假陽性情況較多，但由于方法學(xué)的簡易和實(shí)驗(yàn)室的易操作性使它仍有應(yīng)用價(jià)值。比如酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、斑點(diǎn)金標(biāo)免疫滲濾法（DIGFA）和結(jié)明實(shí)驗(yàn)（MycoDot）等簡易快速，無需特殊的儀器，同時(shí)具有較高的特異性。但是，目前市場上商品化的組合抗原檢測試劑盒都無法檢測出所有結(jié)核患者血清中的抗結(jié)核抗體[4]。采用多種抗原聯(lián)合檢測，可以在保證特異性的基礎(chǔ)上提高靈敏度。這是因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌抗原多且復(fù)雜，在宿主體內(nèi)表達(dá)的數(shù)量、種類可能因患者的個(gè)體差異和病程不同而呈現(xiàn)出多樣性的抗體譜。

2.3 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)

由于分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，帶動(dòng)了結(jié)核分枝桿菌的檢測在基因水平上的進(jìn)步。PCR 的敏感性優(yōu)于常規(guī)診斷方法，且能快速地從臨床痰標(biāo)本中直接檢測結(jié)核分枝桿菌。PCR 技術(shù)好處多多，但目前市場上仍缺乏權(quán)威性的PCR診斷試劑盒，擴(kuò)增時(shí)交叉污染引起的假陽性、標(biāo)本中PCR Taq DNA 聚合酶抑制物質(zhì)造成的假陰性，因此該方法還有待進(jìn)一步改進(jìn)。

2.4 結(jié)核桿菌DNA探針檢測

該檢測缺點(diǎn)是靈敏度低，標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)較少時(shí)難以檢出，限制了其臨床應(yīng)用。但是將靈敏度高的PCR 技術(shù)與特異性強(qiáng)的DNA探針技術(shù)有機(jī)結(jié)合，將成為結(jié)核病診斷的發(fā)展趨勢。

2.5 生物芯片（DNA芯片、基因芯片）

系指將大量序列已知的寡聚核苷酸探針分子固定于支持物（玻璃片、硅片、硝酸纖維素膜等）上后，與待檢標(biāo)本中標(biāo)記的DNA或RNA進(jìn)行分子雜交，通過檢測每個(gè)探針分子的雜交信號(hào)強(qiáng)度，進(jìn)而獲取樣品分子的數(shù)量和序列信息。該方法適用于基因表達(dá)、基因功能、基因分型和序列分析等的研究。1999年研發(fā)出首塊結(jié)核病相關(guān)芯片[5]，包括兩部分，一部分是根據(jù)結(jié)核分枝桿菌種間多態(tài)性的16S rRNA 基因片段，鑒別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌；另一部分通過分析耐利福平菌株rpoB 基因突變的情況，用于結(jié)核分枝桿菌對(duì)利福平耐藥性的快速檢測?；蛐酒哂胸S富的信息量、高通量及能快速、準(zhǔn)確地分析基因，在結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定、耐藥性監(jiān)測、基因組比較分析等方面發(fā)揮著重要的作用，由于儀器昂貴和制備芯片成本高等因素限制了其推廣。

2.6 結(jié)核病蛋白質(zhì)組學(xué)研究

當(dāng)前蛋白質(zhì)組研究處于初級(jí)階段[6]，相關(guān)技術(shù)手段還不是很完善。由于蛋白質(zhì)的復(fù)雜性和識(shí)別原則的多樣性，缺乏一種高通量的識(shí)別工具仍然是蛋白質(zhì)組學(xué)深入研究的瓶頸。隨著對(duì)大規(guī)模蛋白質(zhì)相互作用研究的重視，發(fā)展高通量和高精度的蛋白質(zhì)相互作用檢測技術(shù)也被科學(xué)家所關(guān)注。國際上已建立了結(jié)核分枝桿菌蛋白質(zhì)組學(xué)跨國合作研究體系，計(jì)劃在5年左右的時(shí)間內(nèi)闡明大多數(shù)結(jié)核分枝桿菌相關(guān)蛋白的結(jié)構(gòu)和功能。

2.7創(chuàng)新性快速診斷方法（GeneXpert系統(tǒng)）

由于分枝桿菌培養(yǎng)及其核苷酸擴(kuò)增的技術(shù)較為復(fù)雜，全球“僅少數(shù)”患有耐藥肺結(jié)核的患者可獲得充分敏感的診斷性檢測和藥物敏感性測試。全球范圍內(nèi)，無效的肺結(jié)核檢測、不斷增長的多藥耐藥和廣泛耐藥的肺結(jié)核致使在肺結(jié)核流行的國家需要大力提高結(jié)核桿菌的培養(yǎng)和耐藥性檢測能力。為了滿足這種需要，創(chuàng)新診斷方法基金會(huì)（FIND）開發(fā)了這種新型的檢測方法GeneXpertMTB/RIF，并且設(shè)計(jì)、監(jiān)督和資助了針對(duì)這種方法的評(píng)估研究。這種Xpert MTB/RIF檢測提供一個(gè)一次性的包含結(jié)核桿菌細(xì)菌分析、核酸提取、PCR擴(kuò)增和擴(kuò)增檢測所需的所有反應(yīng)試劑的試劑盒。將加入殺菌緩沖液的痰樣本轉(zhuǎn)移至試劑盒中后，將此試劑盒置入GeneXpert裝置中，2小時(shí)內(nèi)即可出結(jié)果。經(jīng)簡單培訓(xùn)后，醫(yī)務(wù)人員可熟練應(yīng)用這種檢測方法。由于在樣本轉(zhuǎn)入后，該試劑盒不再打開，所以擴(kuò)增污染的機(jī)會(huì)很小。痰在液化的同時(shí)即已失活，所以無需在生物安全柜中進(jìn)行。另外一項(xiàng)最新研究的結(jié)果證實(shí)，這種檢測方法未導(dǎo)致感染事件發(fā)生，這就不需要實(shí)驗(yàn)室具有全面的生物安全性。目前這種快速診斷檢測方法已經(jīng)得到WHO的認(rèn)可，不久將在低收入國家中推廣。我國也將開展該種快速診斷方法的評(píng)估研究。

2.8 跨國結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室建設(shè)

目前許多國家建立了跨國結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室，比如我國周邊的韓國、日本、印度以及香港地區(qū)都有跨國結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室，并且建立了完善的實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[7]，開展跨國結(jié)核病監(jiān)測、統(tǒng)一監(jiān)測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高水平與質(zhì)量，達(dá)到資源共享。

目前，國內(nèi)許多結(jié)核病實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)正處于從實(shí)驗(yàn)室向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)折階段，但同時(shí)也面臨很多問題，如實(shí)驗(yàn)操作的規(guī)范化、儀器試劑的標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)驗(yàn)結(jié)果的臨床界定等。同時(shí)，分子生物學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)及結(jié)核分枝桿菌遺傳信息資料的不斷積累，也為快速診斷結(jié)核分枝桿菌提供了更快捷、更敏感的手段，在診斷技術(shù)領(lǐng)域擁有巨大的發(fā)展?jié)摿Γ诩夹g(shù)普及方面還有待改進(jìn)。由于結(jié)核分枝桿菌染色體變異的多樣性，有時(shí)用一種方法不能鑒定區(qū)分所有的菌株，還需要幾種方法聯(lián)合使用。

3　福建省結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀及與國內(nèi)外對(duì)比分析

3.1 福建省結(jié)核病檢驗(yàn)人力資源現(xiàn)狀分析

目前，我省結(jié)核病檢驗(yàn)人員隊(duì)伍不斷壯大，共有140名技術(shù)人員從事結(jié)核病的檢驗(yàn)工作，其中省本級(jí)4名、9個(gè)設(shè)區(qū)市9名，86個(gè)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)各有一名實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)人員。省本級(jí)技術(shù)人員4人，本科3人，碩士研究生1人；初級(jí)職稱3人，中級(jí)職稱1人。9 個(gè)地級(jí)市有13名技術(shù)人員，男性4人，女性9人；年齡45 歲以下10人；高中1人，中專8人，專科以上4人；初級(jí)職稱9人，中級(jí)3人，高級(jí)1人;檢驗(yàn)專業(yè)9人，其他專業(yè)4人；專職12人，兼職1人。按照中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南的要求，省本級(jí)及9個(gè)設(shè)區(qū)市的結(jié)核病檢驗(yàn)人員配備不足。86個(gè)縣(縣級(jí)市、區(qū)) 有127 名技術(shù)人員，男69 人，女58人；年齡45 歲以下92 人，占72.4%；工作年限10 年以上79 人，6～10 年19人，5 年以下29人；中專學(xué)歷84人（占66.1%），大專以上28人（占22.0%），高中15人，占11.8%;初級(jí)職稱87人（占68.5%），中級(jí)32人（占25.2%），高級(jí)8人（6.3%）；檢驗(yàn)專業(yè)72人（占56.7%），其他專業(yè)55人（占43.3%）；專職53人（占41.7%），兼職74人（占58.3%）?？h級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)中技術(shù)人員以中青年為主（占72.4%），具備一定的工作經(jīng)驗(yàn)，但高學(xué)歷及中、高級(jí)職稱人員所占的比例低，僅占31.5%，人員的學(xué)歷和中高級(jí)職稱梯度構(gòu)成主要以中專學(xué)歷和初級(jí)職稱為主，且專業(yè)技術(shù)人員比例偏低為56.7%，專職人員不足50%（41.7%）。提示我省結(jié)核病檢驗(yàn)人員的專業(yè)素質(zhì)有待提高。但是，這支隊(duì)伍通過不斷努力，以其職業(yè)精神和責(zé)任感超額完成了國家及省政府每年下達(dá)的工作任務(wù)。

為了提高我省結(jié)核病檢驗(yàn)人員的操作技能，每年都面向地市及縣級(jí)單位舉辦一次結(jié)核病檢驗(yàn)技術(shù)培訓(xùn)班，同時(shí)也保證了操作的規(guī)范性。通過結(jié)核病防治人員不斷探索和研究，全省結(jié)核病的診斷和檢測水平也在不斷提高。

3.2 福建省結(jié)核病檢測技術(shù)現(xiàn)狀

（1）福建省9個(gè)地市、86個(gè)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室及結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院均能開展痰涂片鏡檢工作，并能對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的痰檢點(diǎn)進(jìn)行督導(dǎo)。

（2）9個(gè)地市及30個(gè)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)開展結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)工作，正在實(shí)施我省的結(jié)核病耐藥監(jiān)測工作任務(wù)。

（3）省結(jié)核病參比室、廈門市結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室、福州肺科醫(yī)院檢驗(yàn)室開展了結(jié)核病的藥物敏感性試驗(yàn)工作，以此探討我省結(jié)核病的耐藥情況，為結(jié)核病的防控提供依據(jù)。

（4）近年來，福州肺科醫(yī)院開展了MGIT 960 快速培養(yǎng)檢測，酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測[8]等。省結(jié)核病參比室與福州肺科醫(yī)院充分利用現(xiàn)有的資源和條件，合作研究結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)及一線和二線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)方法，探討適合我省結(jié)核分支桿菌生長的快速培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)的方法，為我省耐藥結(jié)核病的快速診斷奠定基礎(chǔ)。

（5）隨著分子生物技術(shù)的廣泛應(yīng)用，我省已經(jīng)開展了相關(guān)的分子生物技術(shù)對(duì)結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行檢測和分型研究[9]。應(yīng)用分子克隆方法實(shí)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌Rv0577 基因在畢赤酵母的高效表達(dá)，其重組抗原可被結(jié)核病患者血清識(shí)別，具有抗原活性，為結(jié)核分枝桿菌血清診斷抗原的篩選奠定基礎(chǔ)[10]。

（6）通過福建省自然科學(xué)基金、全球結(jié)核病項(xiàng)目基金、省衛(wèi)生廳青年基金的科研項(xiàng)目資金支持，開展結(jié)核病的流行病學(xué)調(diào)查研究，如對(duì)寧德市少數(shù)民族聚居地區(qū)的結(jié)核病調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[11]，我省畬族人群所患結(jié)核病以Ⅰ型基因型（非北京基因型）為主，且耐藥率高，而當(dāng)?shù)氐臐h族結(jié)核病病人以北京基因型為主，提示了該地區(qū)結(jié)核病高耐藥率與畬族人群結(jié)核病的流行相關(guān)，為進(jìn)一步調(diào)查和控制該地區(qū)高耐藥現(xiàn)象提供了依據(jù)。

（7）2008年起，全省實(shí)施結(jié)核病耐藥性監(jiān)測工作，了解我省結(jié)核病耐藥流行狀況及特征，以及對(duì)全省監(jiān)測點(diǎn)的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行基因分型等相關(guān)研究。

（8）利用PCR-測序，反向斑點(diǎn)雜交等相關(guān)技術(shù)研究我省結(jié)核分枝桿菌耐藥相關(guān)基因的快速檢測。

（9）全省結(jié)核分枝桿菌耐藥相關(guān)基因等相關(guān)數(shù)據(jù)庫也正在建設(shè)當(dāng)中，該庫的建立有利于監(jiān)測和了解我省結(jié)核病的耐藥態(tài)勢和指導(dǎo)臨床用藥，為我省結(jié)核病的防治工作奠定一定的基礎(chǔ)。

3.3 福建省結(jié)核病檢驗(yàn)技術(shù)的優(yōu)越性及與國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)的差距

目前我省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室已初步建立了一個(gè)綜合細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)檢測技術(shù)的結(jié)核病快速診斷及耐藥性檢測的規(guī)范化檢測平臺(tái)，建立了一系列結(jié)核病的快速診斷及耐藥性測定技術(shù)，包括BACTEC 960 快速培養(yǎng)，梅里埃3D快速培養(yǎng)等，其中正在各基層單位推廣應(yīng)用的是傳統(tǒng)的羅氏培養(yǎng)方法和痰涂片鏡檢技術(shù)。我省實(shí)驗(yàn)室擁有符合生物安全的P3、P2實(shí)驗(yàn)室，擁有分枝桿菌快速培養(yǎng)藥敏檢測系統(tǒng)（BACTEC MGIT 960）、全自動(dòng)PCR檢測儀、全自動(dòng)酶標(biāo)檢測儀等國際先進(jìn)的結(jié)核病研究設(shè)備。BACTEC MGIT 960、DNA分析系統(tǒng)等大型設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握儀器的使用保養(yǎng)，尤其是BACTEC MGIT 960在臨床上的應(yīng)用，不僅大大縮短了結(jié)核病人進(jìn)一步傳播的時(shí)間，并為結(jié)核病患者的及時(shí)治療贏得了時(shí)間。而傳統(tǒng)的檢驗(yàn)技術(shù)的推廣應(yīng)用也是符合我省的經(jīng)濟(jì)條件和結(jié)核病疫情現(xiàn)況。

目前，由于一些快速診斷的儀器價(jià)格過于昂貴，出于成本方面的考慮，我省尚未運(yùn)用國際先進(jìn)的結(jié)核病耐藥性快速診斷方法，如Hains 診斷技術(shù)和GeneXpert全自動(dòng)熒光定量PCR一體化系統(tǒng)等。

4　福建省結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展趨勢預(yù)測

21世紀(jì)是生命科學(xué)的世紀(jì)，是檢驗(yàn)學(xué)科的時(shí)代。各級(jí)政府及學(xué)者都非常關(guān)注和重視耐藥結(jié)核病的防控工作，為了提高耐多藥結(jié)核病的診斷發(fā)現(xiàn)水平，政府也加大對(duì)全省的實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)投入，著力提高全省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室配置，爭取在十二五規(guī)劃期間實(shí)現(xiàn)全省縣級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室水平，能夠獨(dú)立完成結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)工作；市級(jí)實(shí)驗(yàn)室能夠開展結(jié)核分支桿菌的傳統(tǒng)藥敏檢測，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的市級(jí)實(shí)驗(yàn)室能夠開展結(jié)核分枝桿菌的快速藥敏試驗(yàn)；省級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室具備開展結(jié)核分枝桿菌及耐藥結(jié)核菌快速診斷的能力，并完善對(duì)全省結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的所有實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制體系。為了實(shí)現(xiàn)結(jié)核病檢測信息的共享和資源的利用，已經(jīng)開展構(gòu)建適合我省結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。通過實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，不僅可以將結(jié)核分枝桿菌的有關(guān)背景信息統(tǒng)一管理，而且將實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果進(jìn)行數(shù)字化，便于各個(gè)實(shí)驗(yàn)室之間實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的比較，更及時(shí)地為我省結(jié)核病防控提供依據(jù)。

5　福建省結(jié)核病防治檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)、機(jī)遇

5.1 人力、財(cái)力與檢驗(yàn)手段面臨的挑戰(zhàn)

我省結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查技術(shù)人員，總體上是一支年輕化、有一定技能與工作經(jīng)驗(yàn)的隊(duì)伍。因?yàn)檫@支隊(duì)伍的努力，我省2003年超額完成了省政府下達(dá)的年涂陽新登記率37/ 100000萬的任務(wù)，而后每年都完成了工作任務(wù)。但這支隊(duì)伍還不夠?qū)I(yè)化、專職化，且穩(wěn)定性不強(qiáng)。檢驗(yàn)專業(yè)人員僅占56.17 % ，其中兼職占58.13 % ，這樣的人員配備不僅影響痰檢質(zhì)量，也難以適應(yīng)我省結(jié)核病規(guī)劃涂陽病人發(fā)現(xiàn)數(shù)逐年增長的要求。以50萬人口的縣有1 名實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員為例，按規(guī)劃要求就診率達(dá)3‰，年需查1500人，每人初診查3份痰，共4500片；2004年涂陽新登記率為38/100000，則需發(fā)現(xiàn)190 例涂陽病人，按每例隨訪至少復(fù)查3次共6份痰標(biāo)本計(jì)，為1140 片，共5640片。以每年250個(gè)工作日計(jì)，每天約2216片。每張涂片的制作、染色和讀片至少要25 min ，每天至少需工作9個(gè)多小時(shí)，這是難以做到的，即使做到，其質(zhì)量也難以保證?？梢娔壳暗膶?shí)驗(yàn)室技術(shù)人員配備不能滿足規(guī)劃所要達(dá)到的指標(biāo)，因此培養(yǎng)配備一支具有高素質(zhì)、專業(yè)化和專職化的結(jié)核病細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室隊(duì)伍迫在眉睫。

目前我省結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科的發(fā)展主要是靠項(xiàng)目的支持，而科研需要大量的經(jīng)費(fèi)投入，因此經(jīng)費(fèi)上的投入不足一定程度上限制了我省結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科科研上的發(fā)展。2010年，我省按照項(xiàng)目的要求開展了耐藥監(jiān)測，由于耐藥監(jiān)測布點(diǎn)比較廣且多，因此投入了大量的人力、物力和財(cái)力，旨在為我省結(jié)核病耐藥現(xiàn)狀和進(jìn)一步防控提供科學(xué)的依據(jù)。傳統(tǒng)的結(jié)核病分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)需要耗費(fèi)大量的時(shí)間，快速方便的藥敏試驗(yàn)方法BACTEC MGIT 960可以為病人贏得治療的時(shí)間和減少傳播，將來我省的結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)方法朝著快速藥敏的方向開展。耐多藥結(jié)核病及結(jié)核病/艾滋病雙重感染的疫情也在緩慢上升中，為了擴(kuò)大患者耐藥性檢測的可及性和提高發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步要求我省結(jié)核病檢驗(yàn)科應(yīng)該建立分子生物快速診斷方法。

5.2 結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展的有利因素

檢驗(yàn)在結(jié)核病診斷的作用功不可滅。當(dāng)前，全球耐藥結(jié)核病的流行越來越嚴(yán)重，結(jié)核病防治工作也面臨越來越多的挑戰(zhàn)，因此結(jié)核病檢驗(yàn)工作也越來越受到重視。而且我省從事結(jié)核病檢驗(yàn)的技術(shù)人員大部分是青年人，是一支比較年輕化，專業(yè)化的隊(duì)伍，這部分人具有活力，善于思考和鉆研，有很好的可塑性，對(duì)于學(xué)科的發(fā)展具有很好的人力條件。結(jié)核病防治是全國乃至全球關(guān)注的焦點(diǎn)，各種交流的機(jī)會(huì)比較多，對(duì)結(jié)核病的研究涉及方方面面，對(duì)結(jié)核病的經(jīng)費(fèi)投入也日益增加等等，這些條件都是我省發(fā)展結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科的有利因素。

6　福建省結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科的工作思路和目標(biāo)

6.1 工作思路

6.1.1強(qiáng)化目標(biāo)，匯聚隊(duì)伍。堅(jiān)持以學(xué)科自主創(chuàng)新為指導(dǎo)，從我省目前實(shí)際存在的困難出發(fā)，根據(jù)學(xué)科發(fā)展方向，以省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室為龍頭，以結(jié)核病專科醫(yī)院為基地，重點(diǎn)培養(yǎng)與引進(jìn)相關(guān)學(xué)科人才，匯聚科研隊(duì)伍。同時(shí)，依托國家、省部級(jí)等高級(jí)別重點(diǎn)項(xiàng)目，在實(shí)踐中鍛煉科研人員素質(zhì)和能力，逐步建立了一支具有一定科研創(chuàng)新能力的團(tuán)隊(duì)。

6.1.2突出科研，凝煉方向。對(duì)于有科研能力的相關(guān)單位，應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)性合理分工，凝練研究方向，并注重應(yīng)用型的研究。例如：省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室應(yīng)著重在結(jié)核菌的基因分型、耐藥性發(fā)生與流行病學(xué)等方面的研究，為全省結(jié)核病流行控制服務(wù)；結(jié)核病專科醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室要著重在結(jié)核菌的耐藥性快速檢測、菌型鑒定、藥物敏感測定等方面的研究，為臨床診斷治療結(jié)核病患者服務(wù)。這樣才能使得各單位在實(shí)踐中認(rèn)準(zhǔn)研究方向，將有限的資源進(jìn)行合理的使用，使學(xué)科發(fā)展方向穩(wěn)定，促使成果系統(tǒng)化。

6.1.3注重基礎(chǔ)，加強(qiáng)創(chuàng)新。堅(jiān)持“創(chuàng)新為本，注重基礎(chǔ)”為發(fā)展理念，以應(yīng)用研究為基礎(chǔ)，并結(jié)合社會(huì)需要，在研究方向、研究內(nèi)容和方法上進(jìn)行變革性的創(chuàng)新。在研究中，引進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的相關(guān)知識(shí)和研究成果，促進(jìn)學(xué)科的研究朝著良性方向發(fā)展。對(duì)于縣級(jí)機(jī)構(gòu)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室來說，應(yīng)該在實(shí)踐中收集數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析總結(jié)，更好地為結(jié)核病人服務(wù)。

6.1.4優(yōu)化資源，構(gòu)筑基地。首先通過多渠道籌集資金，著重改善省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的硬件條件。整合現(xiàn)有科研資源，鼓勵(lì)相近學(xué)科綜合集成，合力構(gòu)筑公共研究基地，提高儀器設(shè)備利用率和更新率，努力將其建設(shè)成先進(jìn)性、共享性與開放性的實(shí)驗(yàn)平臺(tái)。同時(shí)計(jì)劃逐步建立一套較為完善的全省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，為地市、設(shè)區(qū)縣級(jí)單位提供一個(gè)能進(jìn)行基礎(chǔ)研究的平臺(tái)，以充分發(fā)揮基層菌種資源豐富的優(yōu)越性。在實(shí)踐工作中，注重提高團(tuán)隊(duì)的科研創(chuàng)新水平及相關(guān)技術(shù)人員科研能力的培養(yǎng)，全力推進(jìn)我省結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科的人才隊(duì)伍建設(shè)。

6.1.5注重交流，開拓視野。通過開展結(jié)核病控制項(xiàng)目等相關(guān)科研課題，運(yùn)用“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的工作方法，邀請(qǐng)國內(nèi)相關(guān)專家學(xué)者到我省研討及技術(shù)指導(dǎo)，組織相關(guān)人員積極參加國家級(jí)的專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)考察觀摩等，加強(qiáng)與國內(nèi)外本領(lǐng)域及相關(guān)領(lǐng)域知名院所的交流與溝通，以全面提高隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)、開拓性視野和服務(wù)水平。

6.2 工作目標(biāo)

6.2.1目標(biāo)。緊密近年來科技先進(jìn)成果，從我省結(jié)核病防治衛(wèi)生服務(wù)的需求出發(fā)，結(jié)合臨床的實(shí)際需要，完善本學(xué)科建設(shè)所需要的各項(xiàng)資源條件；加強(qiáng)對(duì)人才的挖掘和培養(yǎng)，尤其特殊人才的培養(yǎng)，努力建設(shè)一支省內(nèi)一流的科研技術(shù)團(tuán)隊(duì)。使我省結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科達(dá)到或接近國內(nèi)水平，成為省內(nèi)有一定知名度，在國內(nèi)有一定影響的人才培養(yǎng)基地，更好地為結(jié)核病防治工作服務(wù)。

6.2.2本規(guī)劃期內(nèi)的具體目標(biāo)。努力提高結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科的整體水平。對(duì)有科研能力的單位進(jìn)行分工，注重科研和實(shí)踐相結(jié)合，以更好的檢驗(yàn)水平服務(wù)于結(jié)核病的防治，服務(wù)于社會(huì)和人民。

6.2.3各項(xiàng)目標(biāo)。

（1）加強(qiáng)學(xué)科團(tuán)隊(duì)梯隊(duì)的建設(shè)，使團(tuán)隊(duì)年齡、職稱、學(xué)歷結(jié)構(gòu)更加合理和穩(wěn)定。同時(shí)加強(qiáng)技術(shù)人員的再教育學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高檢驗(yàn)技能。

（2）明確學(xué)科的研究方針，研究方向成果和要體現(xiàn)出“實(shí)用性、創(chuàng)新性和先進(jìn)性”。力爭獲得國家級(jí)科研成果和省級(jí)科研成果。

（3）改善工作和研究條件。力爭用5年的時(shí)間，將各個(gè)市、縣的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室建設(shè)成為具有相對(duì)獨(dú)立，符合相應(yīng)等級(jí)生物安全標(biāo)準(zhǔn)，縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室具備P2實(shí)驗(yàn)室的條件，配備生物安全柜和高壓蒸汽滅菌器等，市級(jí)實(shí)驗(yàn)室在原來實(shí)驗(yàn)條件的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，使之具備開展藥物敏感性試驗(yàn)的能力。

（4）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)化的建設(shè)，不僅可以滿足實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等信息的交流順暢，而且使得技術(shù)資源共享，讓技術(shù)人員之間相互學(xué)習(xí)交流，提高技術(shù)人員的素質(zhì)。同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)，便于實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，保證全省實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性，為全省的結(jié)核病防治提供保障。

7　我省結(jié)核病防治的戰(zhàn)略任務(wù)與關(guān)鍵技術(shù)展望

7.1 戰(zhàn)略任務(wù)

為了促進(jìn)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001－2010年）》目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，以及更好地實(shí)施落實(shí)十二五規(guī)劃的結(jié)核病防治任務(wù)，降低肺結(jié)核病的感染、發(fā)病率與死亡率。我省2010年的結(jié)核病防治任務(wù)仍然要保證四個(gè)率的達(dá)標(biāo)以及發(fā)現(xiàn)治療管理活動(dòng)性肺結(jié)核病人完成年度計(jì)劃。具體是：

（1）以縣為單位，DOTS覆蓋率維持在100％；

（2）全省新涂陽肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率達(dá)到70％以上；

（3）新涂陽肺結(jié)核病人治愈率達(dá)85％以上；

（4）活動(dòng)性肺結(jié)核病人的系統(tǒng)管理率達(dá)95％以上；

（5）2010年全省計(jì)劃發(fā)現(xiàn)、治療管理活動(dòng)性肺結(jié)核病人19919例，其中新涂陽8234例、復(fù)治涂陽1002例、涂陰（包括重癥涂陰）10683例。

隨著病人發(fā)現(xiàn)水平的提高，在十二五規(guī)劃期間，全省計(jì)劃完成發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人80000病例數(shù)，同時(shí)擴(kuò)大耐多藥結(jié)核病和TB/HIV雙重感染的檢測。

7.2 關(guān)鍵技術(shù)展望

結(jié)核病防治的目標(biāo)是控制結(jié)核病的傳播和流行。將檢驗(yàn)技術(shù)研究的成果有效地整合到結(jié)核病防控體系中，具有十分重要的意義。隨著政府的重視和經(jīng)費(fèi)的投入，在未來的結(jié)核病防治工作中，引入靈敏度高，特異性好，操作簡易的技術(shù)勢在必行。

（1）為追蹤結(jié)核病傳染源和控制結(jié)核病的傳播，運(yùn)用基因分型技術(shù)開展我省結(jié)核病的分子流行病學(xué)研究。

（2）為研究耐多藥結(jié)核病的特征和闡明我省耐多藥的機(jī)理，運(yùn)用耐藥相關(guān)基因檢測，反向斑點(diǎn)雜交技術(shù)等進(jìn)行研究；建立快速診斷結(jié)核病耐藥的方法并應(yīng)用于臨床。

（3）為研究我省結(jié)核病患者與卡介苗接種之間的關(guān)系，以及為新型防治結(jié)核病的疫苗的研發(fā)提供依據(jù)，開展結(jié)核分枝桿菌分子免疫學(xué)方面的相關(guān)研究。

（4）為提高我省結(jié)核病痰涂片的質(zhì)量，在熟練應(yīng)用齊尼染色方法的同時(shí)對(duì)新的檢測方法如LED的應(yīng)用進(jìn)行摸索，旨在提高我省結(jié)核病防治的工作質(zhì)量。

（5）為提高耐多藥結(jié)核病人和TB/HIV雙重感染的檢測水平，應(yīng)用快速，簡便，安全的方法如GeneXpert進(jìn)行檢測，提高我省耐多藥結(jié)核病快速診斷的效率，同時(shí)因該GeneXpert系統(tǒng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的生物安全級(jí)別要求不高，甚至可以便攜到現(xiàn)場進(jìn)行診斷，具有很好的應(yīng)用前景。

8　福建省結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展的戰(zhàn)略對(duì)策

結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科在結(jié)核病防控的作用是不可忽視的，通過對(duì)目前我省結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科的現(xiàn)狀分析，我省該學(xué)科還存在很多的發(fā)展余地，還有很多需要改進(jìn)的空間。結(jié)核病遭遇流動(dòng)人口、TB/HIV雙重感染、耐藥結(jié)核病等重大挑戰(zhàn)，同時(shí)也面臨著很多機(jī)遇，比如全球基金結(jié)核病控制項(xiàng)目，國家重大傳染病項(xiàng)目等項(xiàng)目的支持，政府的重視，社會(huì)防病意識(shí)的提高，科技的發(fā)展等。因此，我們應(yīng)該把握良好的機(jī)遇，迎接挑戰(zhàn)來發(fā)展我省的結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科，具體對(duì)策如下：

8.1 全面實(shí)施包括結(jié)核菌檢測在內(nèi)的遏制結(jié)核病策略，保證政府承諾，增加經(jīng)費(fèi)投入，著力加大對(duì)全省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)。為各級(jí)實(shí)驗(yàn)室配備開展工作所需的儀器和耗材等。

8.2 逐步形成一支省、市、縣分工明確的專業(yè)化的檢驗(yàn)隊(duì)伍

省級(jí)檢驗(yàn)人員不僅應(yīng)掌握痰涂片，結(jié)核分支桿菌分離培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，及相應(yīng)的分子生物診斷技術(shù)，而且應(yīng)具備為市級(jí)和縣級(jí)開展專業(yè)指導(dǎo)培訓(xùn)的能力。市級(jí)檢驗(yàn)人員應(yīng)具備痰涂片，痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的能力，同時(shí)應(yīng)了解相關(guān)的分子生物診斷技術(shù)，為縣級(jí)做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)?？h級(jí)實(shí)驗(yàn)人員在熟練開展痰涂片的基礎(chǔ)上，應(yīng)能勝任開展痰培養(yǎng)的工作任務(wù)。

8.3 建立網(wǎng)絡(luò)化的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，擴(kuò)大交流的平臺(tái)，以交流、促進(jìn)技術(shù)的進(jìn)步，帶動(dòng)學(xué)科的發(fā)展

分子生物技術(shù)應(yīng)用到結(jié)核病的檢驗(yàn)中后，結(jié)核病的診斷技術(shù)日新月異。通過實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，可以了解結(jié)核病檢驗(yàn)技術(shù)的最新資訊和進(jìn)展，同時(shí)可以將實(shí)驗(yàn)結(jié)果等信息共享，有利于實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析比對(duì)，為全省結(jié)核病的防控提供可靠的結(jié)果，保證全省結(jié)核病防控的質(zhì)量。

8.4 明確學(xué)科發(fā)展的任務(wù)，注重學(xué)科的質(zhì)量，保證學(xué)科發(fā)展的先進(jìn)性與服務(wù)性

結(jié)核病檢驗(yàn)是為結(jié)核病的診斷，治療服務(wù)的。提高檢驗(yàn)水平的同時(shí)也提高了病人的發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果為結(jié)核病的治療提供依據(jù)，從而提高病人的治愈率，為結(jié)核病的預(yù)防和控制不可或缺的支持。結(jié)核病檢驗(yàn)學(xué)科的發(fā)展，將更好帶動(dòng)結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)，診斷和治療管理的提高，為全省結(jié)核病控制服務(wù)，保證公眾的健康。

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課題組成員：

1、鄭金鳳，福建省防癆協(xié)會(huì)理事長，福建省疾病預(yù)防控制中心副主任，主任醫(yī)師。

2、陳求揚(yáng)，福建省防癆協(xié)會(huì)副理事長兼秘書長，福建省疾病預(yù)防控制中心科長，主任醫(yī)師。

3、黃智忠，福建省防癆協(xié)會(huì)副秘書長，福建省疾病預(yù)防控制中心主管醫(yī)師。

4、林淑芳，福建省防癆協(xié)會(huì)常務(wù)理事，福建省疾病預(yù)防控制中心副科長，副主任醫(yī)師。

5、魏淑貞，福建省疾病預(yù)防控制中心，醫(yī)師。