福建省抗癌協(xié)會(huì)

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福建省鼻咽癌放射治療學(xué)科發(fā)展與建設(shè)

福建省抗癌協(xié)會(huì)*

鼻咽癌的發(fā)病率在我國的頭頸部惡性腫瘤中占首位，并且早期容易被誤診，它在男性中的發(fā)病率高于女性，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，但高發(fā)年齡為45～60歲。鼻咽癌的發(fā)病因素至今尚未完全明確，可能與EB病毒感染、遺傳因素、進(jìn)食腌制食物和居住受污染空氣的環(huán)境等有關(guān)。鼻咽癌最常見的區(qū)域轉(zhuǎn)移部位為頸淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生部位則依次為骨、肝和肺等。由于鼻咽所處的解剖位置，周圍毗鄰的重要器官多如腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉等因素導(dǎo)致外科手術(shù)難度大，手術(shù)難以徹底切除，且會(huì)影響患者的容貌，此外，由于鼻咽癌對(duì)放射中等敏感。因此，鼻咽癌多采用放射治療為主要治療手段。通常我們所說的鼻咽癌綜合治療，就是強(qiáng)調(diào)以放射治療為主，輔以內(nèi)科治療和手術(shù)治療。對(duì)于早期病例，單純放射治療可以達(dá)到根治的目的，5年生存率達(dá)80％～95％。對(duì)于晚期病例，采用放化療結(jié)合的綜合治療，仍可以得到較好的療效。而對(duì)于那些放化療后頸部淋巴結(jié)殘留的病例則建議行挽救性手術(shù)切除。即使是復(fù)發(fā)性鼻咽癌，經(jīng)過合理的再程治療，也可以達(dá)到10％～25％的5年生存率。

1 鼻咽癌放射治療技術(shù)歷史回顧

在近20年間，腫瘤放射治療技術(shù)發(fā)生了巨大變化，高劑量率近距離放射治療、頭部伽馬刀、χ－刀、三維適形放療(Three-Dimensional Conformal Radiation Therapy, 3-DCRT)、調(diào)強(qiáng)適形放射治療（Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT）和影像引導(dǎo)的放射治療(Image Guide Radiation Therapy, IGRT)等設(shè)備和技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療，為鼻咽癌放射治療開辟了新途徑。鼻咽癌放射治療的5年生存率已由早期的15％左右提高到目前的80％左右。在此，我們?nèi)婊仡櫛茄拾┓派渲委煹臍v史，溫故知新，客觀全面認(rèn)識(shí)放射治療技術(shù)進(jìn)步帶來的變化和益處，同時(shí)實(shí)現(xiàn)認(rèn)識(shí)和知識(shí)結(jié)構(gòu)的更新。

1.1 遠(yuǎn)距離放射治療

侖琴1895年發(fā)現(xiàn)X線，1896年2月3日在德國漢堡的醫(yī)生學(xué)會(huì)上報(bào)道了他們利用X射線為一位89歲鼻咽癌患者止痛治療。20世紀(jì)初，隨著200kV－X線管的產(chǎn)生，放射治療正式作為鼻咽癌的主要治療手段,當(dāng)時(shí)報(bào)道的鼻咽癌5年生存率為11.4%。20世紀(jì)50年代初期，自第一臺(tái)鈷-60，因?yàn)槠浯┩改芰?qiáng)、皮膚表面劑量低、骨和軟組織有同等的吸收劑量以及旁向散射小等優(yōu)點(diǎn)，在鼻咽癌等惡性腫瘤的臨床放射治療中得到了迅速而廣泛的應(yīng)用，即使到了21世紀(jì)，在一些發(fā)展中國家里還發(fā)揮著重要的作用。也是隨著鈷-60治療機(jī)的出現(xiàn)，才開始了鼻咽癌頸淋巴結(jié)引流區(qū)的預(yù)防性照射。1963年Massachustette General Hospital醫(yī)院報(bào)道的鈷-60治療機(jī)治療鼻咽癌5年生存率為48%。

1.2 近距離放射治療

近距離放射治療鼻咽癌源于20世紀(jì)初，當(dāng)時(shí)巴黎的鐳研究所（后改名為居里研究所）開始用含鐳管的軟木塞采用腔內(nèi)治療的方法治療了第一例鼻咽癌患者。1940年，Crowe等采用鐳療治療鼻咽癌患者，當(dāng)時(shí)的治療是失敗的，其原因是鼻咽腫瘤巨大，而鐳照射有效距離短，劑量達(dá)不到腫瘤基底部。1943年，Martin等首先采用X射線治療鼻咽癌，使腫瘤縮小至一定程度后加鐳療提高照射劑量，使療效得到了提高。50年代美國Henschke提出后裝技術(shù)并使用高劑量率的192Ir，使近距離治療發(fā)生了根本的變化，如新的微型步進(jìn)源、計(jì)算機(jī)控制、醫(yī)護(hù)人員得到有效防護(hù)等，擴(kuò)大了近距離放射治療的臨床適應(yīng)證，實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化和高精度的治療。

2 鼻咽癌分期系統(tǒng)的演變

一個(gè)理想的分期系統(tǒng)除具備權(quán)威性、穩(wěn)定性及先進(jìn)性外，還應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)師和研究者同時(shí)具有實(shí)用性，易于被廣泛接受使用。TNM分期是目前世界范圍內(nèi)通用的惡性腫瘤分期系統(tǒng)，用于評(píng)估腫瘤侵犯的范圍，是惡性腫瘤最主要的預(yù)后指標(biāo)。數(shù)十年來，基于循征醫(yī)學(xué)的鼻咽癌分期系統(tǒng)不斷發(fā)展。西方國家及香港等地區(qū)經(jīng)歷了從何氏分期到目前使用的UICC/AJCC分期第七版，國內(nèi)則經(jīng)過了從1959年的天津分期到2008分期的更新。

目前，國際上使用的鼻咽癌分期系統(tǒng)是UICC和美國抗癌協(xié)會(huì)（AJCC）提出的分期標(biāo)準(zhǔn)。以往，歐洲多使用UICC分期，美國則使用AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，兩者分期方法的差異微小。1988年，應(yīng)美國的建議，統(tǒng)一了這兩個(gè)機(jī)構(gòu)的分期系統(tǒng)，形成了鼻咽癌UICC/AJCC分期第四版，二者的融合促進(jìn)了歐美國家使用相同的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。由于鼻咽癌好發(fā)于我國及東南亞國家，歐美國家為低發(fā)區(qū)，高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)鼻咽癌存在著具有不同病理學(xué)特點(diǎn),故而我國內(nèi)地一直使用自己的分期,而香港及東南亞國家多使用香港何鴻超先生提出的何氏分期。

UICC/AJCC分期第四版將根據(jù)鼻咽腔內(nèi)的腫塊累及的鼻咽壁分為T1,T2，未注意到咽旁間隙的意義。此外，N分期標(biāo)準(zhǔn)與其它頭頸部鱗癌相同，未考慮鼻咽癌有別于其它頭頸部鱗癌的獨(dú)特的生物學(xué)特征。當(dāng)時(shí)的研究發(fā)現(xiàn)，何氏分期優(yōu)于UICC/AJCC分期。1997年，AJCC回顧分析了以往文獻(xiàn)，認(rèn)識(shí)到咽旁侵犯、顱神經(jīng)受損、顱內(nèi)侵犯等因素對(duì)預(yù)后的影響意義后，采納了部分何氏分期的要點(diǎn)，重新制定了新的鼻咽癌AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，即AJCC分期第五版。自此以后，香港地區(qū)及東南亞國家也逐漸接受了AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，停止了何氏分期的使用。來自鼻咽癌高發(fā)區(qū)、低發(fā)區(qū)甚至兒童鼻咽癌的研究資料均表明，AJCC分期第五版較以往的第四版分期及何氏分期在病例分布、預(yù)測(cè)預(yù)后方面具有優(yōu)越性。而UICC/AJCC分期第六版沿襲了1997年制定的第五版標(biāo)準(zhǔn)，僅在T4中增加了咀嚼肌間隙的概念。

由于影像學(xué)、放射治療技術(shù)的進(jìn)步以及臨床預(yù)后因素的變化等，自2002年以來，世界上各腫瘤中心的研究不斷報(bào)道，提出了諸多對(duì)UICC/AJCC第六版分期修訂的建議，UICC分期小組經(jīng)過對(duì)研究論著的謹(jǐn)慎和系統(tǒng)審查后，接受了某些修改意見，形成了鼻咽癌AJCC分期第七版，新的版本在2009年12月的第七屆AJCC 腫瘤分期年會(huì)上發(fā)表，于2010年1月起實(shí)施。

1959年天津分期是國內(nèi)第一個(gè)鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)，以后經(jīng)歷了1965年的上海分期、1979年的長(zhǎng)沙分期以及福州92’分期的不斷更新。鼻咽癌92’分期是1992年中華放射腫瘤治療學(xué)會(huì)在福州召開的鼻咽癌第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的。該分期是基于中山醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閩華慶教授等回顧性研究1985年～1987年分段放療的421例鼻咽癌資料的研究結(jié)果，在分析比較既往國內(nèi)外分期優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合CT掃描和臨床檢查結(jié)果，將所有的T、N因素納入統(tǒng)計(jì)，使用Cox回歸模型進(jìn)行預(yù)后分析，分層組合各種因素形成的分期標(biāo)準(zhǔn)。該分期在國內(nèi)被廣大放療科醫(yī)生應(yīng)用了近20年，發(fā)揮了重要的作用，與其它國際分期最大的區(qū)別在于將鼻旁竇受侵歸為T4。將92’福州分期與1997AJCC/UICC相對(duì)比發(fā)現(xiàn)，前者的T分期具有更好的預(yù)測(cè)性，但后者的N分期更合理，兩者的腫瘤相關(guān)生存率基本一致，相似度達(dá)72%。但隨著影像學(xué)及放射治療技術(shù)的發(fā)展，該分期的局限和不足愈發(fā)明顯。鼻咽癌92’福州分期及第六版 UICC／AJCC分期都基于CT影像。但隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，MRI越來越多地用于鼻咽癌的影像診斷，并顯示比CT更好的分辨率，對(duì)鼻咽癌分期產(chǎn)生重大影響。世界上第一臺(tái)MR商品機(jī)于1980年問世，美國學(xué)者當(dāng)即開始對(duì)鼻咽及鄰近結(jié)構(gòu)的MRI正常表現(xiàn)進(jìn)行了詳盡研究，為鼻咽癌的MRI診斷奠定了基礎(chǔ)。隨后，新加坡Chong等前瞻性地對(duì)114例鼻咽癌的CT影像和MRI影像進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)表了一系列的論著，證實(shí)在鼻咽癌診斷方面MRI優(yōu)于CT。首先，MRI減少了漏診，明顯提高了顱底骨質(zhì)和顱內(nèi)等受侵部位的陽性檢出率；其次，MRI減少了誤診，明顯提高了鑒別診斷的能力，包括副鼻竇良惡性病變的鑒別和鼻咽癌莖突后間隙侵犯與咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別等。MRI影像對(duì)鼻咽癌病灶評(píng)估準(zhǔn)確性的提高有可能轉(zhuǎn)化為臨床療效的提高。基于上述原因，以CT為基礎(chǔ)的鼻咽癌92’分期已無法適應(yīng)新的要求，不論是92’分期還是現(xiàn)行的鼻咽癌UICC分期都還不是完美的分期標(biāo)準(zhǔn)。我國的鼻咽癌病例數(shù)居世界首位，病理類型絕大數(shù)為低分化鱗癌（WHO Ⅲ型），與西方國家有較大差別，理應(yīng)要有以我國病例資料為基礎(chǔ)的、且能得到國際上廣泛認(rèn)可的鼻咽癌臨床分期的修訂。2008年12月26日，中國鼻咽癌臨床分期工作委員會(huì)在廣州成立，由福建省腫瘤醫(yī)院潘建基教授牽頭對(duì)鼻咽癌92’分期進(jìn)行了修訂，頒布了“鼻咽癌2008分期” 方案，并建議停止使用鼻咽癌92’分期。該方案在《中華放射腫瘤學(xué)雜志》2009年第一期發(fā)表，同時(shí)建議全國各腫瘤中心從2009年1月起采用2008分期取代92’分期。

2008新分期得到了中華放射腫瘤學(xué)會(huì)、中華放射學(xué)會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)的認(rèn)可，目前正在普及和推廣之中。為了進(jìn)一步證實(shí)修訂后鼻咽癌2008分期的臨床實(shí)用性和為今后的分期修訂提供科學(xué)依據(jù)，中國鼻咽癌臨床分期工作委員會(huì)組織啟動(dòng)了由福建省腫瘤醫(yī)院牽頭的17家國內(nèi)腫瘤放射治療中心參與的多中心前瞻性鼻咽癌分期研究。

3 鼻咽癌放射治療技術(shù)的現(xiàn)狀和進(jìn)展

3.1 放射治療

3.1.1常規(guī)分割放射治療

20世紀(jì)80年代，國外開始采用面頸聯(lián)合照射野，鼻咽和上頸淋巴結(jié)引流區(qū)均照射在面頸野中。射線選擇4-6MV-X線或鈷-60線，等中心照射，用低熔點(diǎn)鉛擋塊技術(shù)保護(hù)口腔腦干等部位。照射劑量65～70Gy（1.8～2.0Gy/次/天，5天/周）。為保護(hù)脊髓面頸聯(lián)合野照射45Gy后縮野，上頸淋巴結(jié)引流區(qū)后部改用電子束照射。中下頸淋巴結(jié)引流區(qū)采用光子束和電子束相結(jié)合的切線野照射，并適當(dāng)遮蔽保護(hù)喉和脊髓。如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般給予45～50Gy/4.5～5周的預(yù)防劑量。如有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)則補(bǔ)充照射15～20Gy/1.5～2周。面頸聯(lián)合照射野技術(shù)是我國鼻咽癌放射治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，該治療模式一直沿用至今。常規(guī)放射治療T1～2期的局控率為80%～90%，局部進(jìn)展期腫瘤可以達(dá)到40%～60%。中山大學(xué)腫瘤防治中心總結(jié)了1999年556例局部晚期初治鼻咽癌單純放療臨床結(jié)果，5年總生存率為66.41%；福建腫瘤醫(yī)院潘建基報(bào)道的1706例鼻咽癌5年生存率達(dá)到了67.6%；中科院腫瘤醫(yī)院報(bào)道905例鼻咽癌5年總生存率達(dá)76.1%.

3.1.2非常規(guī)分割放射治療

放射生物學(xué)的進(jìn)展，使我們認(rèn)識(shí)到常規(guī)分割放療并不是鼻咽癌最佳放療模式。超分割放療因其對(duì)晚反應(yīng)組織相對(duì)的“保護(hù)”作用，在同樣晚反應(yīng)組織損傷條件下，超分割可給予腫瘤更高的照射劑量；而加速放療則通過縮短總療程，盡可能地減少腫瘤細(xì)胞在治療期間的加速再增殖。非常規(guī)分割照射方法自上世紀(jì)80年代始用于臨床實(shí)踐，臨床常用的分割方式為：連續(xù)加速超分割放療，分段加速超分割放療，同期小野加量加速超分割放療，后程加速超分割放療，逐步增量加速超分割放療等。各種非常規(guī)分割放療模式在鼻咽癌病人中進(jìn)行了較多的臨床試驗(yàn)，雖然多數(shù)試驗(yàn)樣本數(shù)不大而且為單中心項(xiàng)目，大致可以得到以下結(jié)論：兩維模式下的后加速超分割放射和超分割放射較常規(guī)分割放射提高了頭頸部腫瘤的局部控制率，歐洲報(bào)道頭頸癌超分割放療提高了10％局控率的治療獲益。但這一獲益是以加重急性放射反應(yīng)為代價(jià)，并有可能增加神經(jīng)組織遠(yuǎn)期后遺癥的發(fā)生。1993年2月，香港TEO等進(jìn)行了一項(xiàng)鼻咽癌Ⅲ期臨床研究，比較常規(guī)分割與后加速超分割放射對(duì)鼻咽癌局部控制率的影響，該研究在1995年10月便終止了，原因是臨床中發(fā)現(xiàn)后加速超分割放射組的顳葉損傷明顯高于常規(guī)分割放射組。隨著IMRT技術(shù)廣泛應(yīng)用并日趨成熟，通過IMRT技術(shù)減少正常組織的分次劑量，同時(shí)提高腫瘤靶區(qū)的分次劑量，最終達(dá)到提高大體腫瘤靶區(qū)區(qū)總放射總劑量、縮短總的放療療程的目的，正常組織得到有效的保護(hù)，因此非常規(guī)分割放射的研究愈來愈少。

3.1.3調(diào)強(qiáng)適形放射治療（IMRT）

進(jìn)入21世紀(jì)，放射治療技術(shù)已由二維發(fā)展到精確擺位、精確設(shè)計(jì)放療計(jì)劃、精確實(shí)施放療的“三精”階段，其代表性放療新技術(shù)為三維適形放射治療3D-CRT、調(diào)強(qiáng)適形放射治療IMRT／圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)適形放射治療IGRT等精確放療技術(shù)，這些技術(shù)使鼻咽癌的放療療效進(jìn)一步提高。IMRT的概念早在20世紀(jì)50年代就由日本學(xué)者提出。它通過劑量調(diào)整，改變常規(guī)放療等劑量線分布不均勻外凸的模式，使得等劑量分布在三維方向上高度適形不規(guī)則的腫瘤靶區(qū)，該技術(shù)允許同時(shí)對(duì)不同靶區(qū)給予不同梯度劑量進(jìn)行照射，而靶區(qū)以外的正常組織器官照射劑量迅速降低。因此，IMRT技術(shù)既使腫瘤靶區(qū)獲得比常規(guī)二維放療更高的照射總劑量和分次劑量，又可以較好地保護(hù)腫瘤周圍正常組織和器官。此外，IMRT縮短了治療療程時(shí)間，有助于減少腫瘤細(xì)胞再增殖，進(jìn)而使療效得到提高。美國同行于1995年將IMRT技術(shù)用于鼻咽癌的治療，Sultanemz在1999年美國放療年會(huì)（ASTRO)上首次介紹了鼻咽癌IMRT技術(shù)。2000年P(guān)ing Xia首次在美國紅皮雜志報(bào)道了美國UCSF鼻咽癌IMRT的放射物理技術(shù)，顯示IMRT比常規(guī)放療明顯改善局部晚期鼻咽癌靶區(qū)和周圍敏感正常組織、器官的等劑量線分布。同年，Suhanem報(bào)道了美國UCSF35例鼻咽癌應(yīng)用IMRT的初步臨床研究結(jié)果，IMRT明顯提高鼻咽癌的局部和區(qū)域控制率和總生存率，兩者均到達(dá)100％。2002年，Lee等進(jìn)行了更新報(bào)道，病例數(shù)擴(kuò)增到67例，結(jié)果4年總生存率88％，局控率97％。該報(bào)道標(biāo)志著鼻咽癌的IMRT技術(shù)已趨成熟，是鼻咽癌放療史上里程碑的報(bào)道，成為鼻咽癌放療技術(shù)從常規(guī)二維、三維適形放療轉(zhuǎn)向IMRT的分水嶺。此后，香港的Kam等報(bào)道了63例患者的香港經(jīng)驗(yàn)，3年局部、區(qū)域控制率分別為92%和98%，3年總生存率90%。2006年，Wolden報(bào)道紐約Memorial Sloan-Kettering74例患者鼻咽癌IMRT結(jié)果，T1/T2患者3年局部率達(dá)100%，3年總生存率83%。

國內(nèi)最早是中科院腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院和四川省腫瘤醫(yī)院于2001年開始鼻咽癌IMRT，福建省腫瘤醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、浙江腫瘤醫(yī)院在2003年開展該技術(shù)，此后，各省腫瘤治療中心陸續(xù)開展鼻咽癌IMRT技術(shù)。2006年，國內(nèi)報(bào)道了鼻咽癌IMRT的臨床結(jié)果，潘建基報(bào)道了福建省腫瘤醫(yī)院91例鼻咽癌IMRT的2年結(jié)果，局控率達(dá)到91％。2007年，林少俊將福建省腫瘤醫(yī)院的病例數(shù)擴(kuò)增到230例，2年局控率達(dá)91.4%，2年總生存率94.6%。隨后報(bào)道的鼻咽癌IMRT臨床結(jié)果顯示，鼻咽癌IMRT的局部控制率、區(qū)域控制率大多在90％以上，總生存率在80％以上，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率仍不夠理想，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為治療失敗的主要原因。

3.1.4近距離放射治療

國內(nèi)鼻咽癌的近距離放射治療1950年始于上海鐳錠醫(yī)院，先后使用鐳管、鐳模型進(jìn)行近距離放射并獲得較好療效。由于鐳施源器的金屬性能欠佳和防護(hù)不安全性，上世紀(jì)80年代停用了鐳源。高劑量率近距離后裝放療機(jī)問世以來，192Ir為放射源的鼻咽癌近距離放療也獲得了很好的臨床效果。福建省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了大量T1－2期鼻咽癌后程補(bǔ)充后裝或各期別殘留病灶后裝追量治療，要求腫瘤厚度小于1cm，使高劑量點(diǎn)在腫瘤靶體積內(nèi)，腫瘤總劑量達(dá)70～86Gy，而靶區(qū)外的劑量下降梯度很快，取得了較好的效果。福建省腫瘤醫(yī)院首創(chuàng)采用咽旁區(qū)插植近距離放射治療技術(shù)對(duì)咽旁殘留腫瘤推量照射，擴(kuò)大了近距離治療的適應(yīng)癥,局控率和生存率都明顯提高,取得較好的臨床治療效果。而且當(dāng)今的CT和MRI已經(jīng)應(yīng)用于指導(dǎo)施源器的置入和治療計(jì)劃設(shè)計(jì)等，從而實(shí)現(xiàn)治療的個(gè)體化，是用于鼻咽癌局部殘留和復(fù)發(fā)治療的有效手段。

3.2 化療

單純放射治療早期鼻咽癌獲得了很好的療效，但中晚期鼻咽癌的療效仍差強(qiáng)人意。自從應(yīng)用IMRT技術(shù)后，鼻咽癌局控率得到進(jìn)一步提高，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為局部晚期鼻咽癌治療失敗的主要原因。鼻咽癌細(xì)胞對(duì)化療較敏感，因此，腫瘤學(xué)家試圖聯(lián)合化療以提高中晚期鼻咽癌的療效。聯(lián)合化療治療中晚期鼻咽癌的理論基礎(chǔ)是：消滅微轉(zhuǎn)移灶以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性；化療藥物與放療同時(shí)使用時(shí)，還具有放射增敏劑的作用，理論上可提高局控制率。根據(jù)化療臨床應(yīng)用的時(shí)機(jī)和方法不同，可分為誘導(dǎo)化療(應(yīng)用于放射治療前)、同期化療(應(yīng)用于放射治療中)和輔助化療(應(yīng)用于放射治療后)。目前的隨機(jī)研究及德國、荷蘭、美國及法國大宗病例Meta分析的結(jié)果大多認(rèn)為，放化聯(lián)合治療對(duì)局部晚期鼻咽癌療效的增益是肯定的，以同期放化療的作用最為明確。其中法國最新的Meta分析顯示，放化聯(lián)合治療局部晚期鼻咽癌可將5年總生存率提高6%，無瘤生存率提高10%，而且是同期放化療療效最佳。日本對(duì)本國17個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼻咽癌患者的資料進(jìn)行分析后認(rèn)為，對(duì)于局部晚期者，含鉑類方案同期放化療的療效最好，其他化療方案（非鉑類方案或非同期放化療）其次，單純放療療效最差。誘導(dǎo)化療可有效提高局控率，同時(shí)有降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的潛在優(yōu)勢(shì)；而同期放化療可顯著提高總生存率，并有降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的可能；目前暫無證據(jù)顯示輔助化療的增益作用。關(guān)于序貫放化療，同期放化療后是否需要輔助化療目前尚不明確，盡管INT0099和新加坡的同期放化療臨床研究應(yīng)用了3個(gè)周期的輔助化療，但是臨床研究結(jié)果證實(shí)以DDP為主的無輔助化療的同期放化療也得到類似的獲益，一項(xiàng)多中心的Ⅲ期臨床研究正在進(jìn)行中，以探討同期放化療后輔助化療的作用。由于在同期放化療后近一半的病例不能完成后續(xù)的輔助化療，而且薈萃分析結(jié)果顯示單純誘導(dǎo)化療有助于提高局部控制率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，故同期放化療與誘導(dǎo)化療結(jié)合可能優(yōu)于與輔助化療結(jié)合。Ⅱ期臨床研究證實(shí)誘導(dǎo)化療后再同期放化療的依從性好，療效較佳。但是這種策略是否優(yōu)于單純同期放化療或同期放化療聯(lián)合輔助化療目前難以定論，有待于Ⅲ期臨床研究的驗(yàn)證。

3.3 生物治療

近年來，隨著臨床高科技的發(fā)展，基于頭頸部癌細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)研究的深入，鼻咽癌的生物治療也有了很大進(jìn)展。生物治療也可簡(jiǎn)單分為分子靶向治療和免疫細(xì)胞治療兩大類，分子靶向治療包括小分子化合物、單克隆抗體和基因藥物治療。

3.3.1靶向治療

3.3.1.1 表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑

表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)在頭頸部鱗癌中的表達(dá)高達(dá)88%～100%a?，F(xiàn)在已知EGFR在腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、修復(fù)和存活等方面具有極重要的作用。它的過度表達(dá)常預(yù)示病人預(yù)后差、轉(zhuǎn)移快、對(duì)化療藥物抗拒、激素耐藥、生存期較短等。Ang等對(duì)155例頭頸部鱗癌患者研究報(bào)道，頭頸部鱗癌在EGFR的表達(dá)上有很大差異性，與原發(fā)灶，淋巴結(jié)分期及患者已知的預(yù)后因素?zé)o關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)EGFR低表達(dá)與生存率高，局部控制率高，無瘤生存時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)，而與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無相關(guān)性。Chua等對(duì)54例鼻咽癌患者研究發(fā)現(xiàn)，EGFR低表達(dá)與局部控制率高，無病生存時(shí)間長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低相關(guān)。Eriksen等分析了336例頭頸部鱗癌患者，結(jié)論是EGFR低表達(dá)腫瘤經(jīng)9周半的分段放射治療局部控制率高，而常規(guī)放射治療，加速放射治療的局部控制率與EGFR低表達(dá)無相關(guān)性。Bentxen等研究344例頭頸部鱗癌患者，結(jié)論是EGFR高表達(dá)降低常規(guī)放射治療控制率。西妥昔單抗(C225)已經(jīng)獲得FDA批準(zhǔn)上市，是免疫球蛋白G1的人源化嵌合單克隆抗體，EGFR有高度親和性，可以阻斷生長(zhǎng)因子EGF和TGF-a與受體EGFR的結(jié)合，這一競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合的后果是使受體失活，阻斷下游的信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而抑制了相關(guān)配體結(jié)合后的酪氨酸激酶活性，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。Bonner等報(bào)道了在局部進(jìn)展期的頭頸部鱗癌患者中，西妥昔單抗聯(lián)合放療與單獨(dú)放療比較的臨床研究結(jié)果，表明西妥昔單抗聯(lián)合放療療效明顯優(yōu)于單獨(dú)放療。西妥昔單抗聯(lián)合放療組與單獨(dú)放療組相比患者增加中位生存期近20個(gè)月，延長(zhǎng)了腫瘤中位局控時(shí)間近10個(gè)月，減少了26%的死亡危險(xiǎn)性及32%的局部復(fù)發(fā)，5年生存率增加13%。主要的毒副反應(yīng)是痤瘡樣皮疹、惡心、嘔吐等，并沒有增加放射所致的毒性反應(yīng)。同時(shí)在聯(lián)合治療組中，發(fā)現(xiàn)西妥昔單抗導(dǎo)致的皮疹的嚴(yán)重程度與生存率成正相關(guān)，預(yù)示著皮疹的發(fā)生是一個(gè)好的預(yù)后因素。Pfister等報(bào)道了頭頸部腫瘤中同期放化療加用西妥昔單抗的初步研究，3年生存率76%,但是因?yàn)閲?yán)重的毒副反應(yīng)此研究不得不終止。目前RTOG已經(jīng)開始了一個(gè)大規(guī)模的臨床研究如H0522項(xiàng)目，在局部晚期頭頸部鱗癌患者中，比較西妥昔單抗聯(lián)合同期放化療與單獨(dú)同期放化療的作用。

3.3.1.2 血管生成抑制劑

目前的抑制血管生成的藥物取得顯著療效的是貝伐單抗。它是抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的人源化單克隆抗體，無論是單獨(dú)使用或其它化療藥物聯(lián)合使用，貝伐單抗可減少腫瘤血管生成。目前的臨床研究結(jié)果顯示，抗血管生成治療與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用才有可能取得較好療效。除了與化療聯(lián)合使用，還有與放療聯(lián)用，已有研究表明，EGFR激活可上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGl的表達(dá)，后者與抗EGFR藥物耐藥有關(guān)。同時(shí)抑制EGFR和VEGFR可增加細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞增殖，減少血管滲透性。2005年ASCO上，Vakes報(bào)告了Tarceva聯(lián)合貝伐單抗治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部腫瘤I期和II期研究結(jié)果。

3.3.2免疫治療

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，鼻咽癌的免疫治療近年有了較深入的研究。腫瘤疫苗、CTL過繼性免疫治療、細(xì)胞因子治療等是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。

3.3.2.1 腫瘤疫苗

幾乎在所有的鼻咽癌細(xì)胞中都存在EB病毒(EBV)DNA，并表達(dá)EBV抗原，而隨細(xì)胞突變產(chǎn)生的腫瘤抗原，其免疫原性較弱或無免疫原性。已經(jīng)證實(shí)EBV在NPC的發(fā)生中起病因?qū)W作用，與細(xì)胞的轉(zhuǎn)化、增殖和去分化有關(guān)。因此，增強(qiáng)鼻咽癌腫瘤細(xì)胞抗原性是免疫治療鼻咽癌的一條途徑。EBV根據(jù)鏈結(jié)構(gòu)的差異可分為A型和B型，A型較B型更能明顯地轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞，大部分NPC中基本上為A型病毒感染。因此，降低A型病毒感染有可能降低鼻咽癌的發(fā)病率。已有報(bào)道用高聚金葡素配合治療鼻咽癌，為調(diào)節(jié)和提高患者的免疫功能，制作新的抗鼻咽癌疫苗和抗鼻咽癌單抗是鼻咽癌免疫治療研究的熱點(diǎn)之一。

3.3.2.2 過繼性免疫治療

腫瘤過繼免疫療法是臨床治療惡性腫瘤的一種有效輔助方法。Rosenber率先使用LAK-CTL聯(lián)合治療晚期癌癥。鼻咽癌患者的細(xì)胞免疫功能有不同程度的降低，細(xì)胞免疫功能愈差，病人預(yù)后越差。鼻咽癌細(xì)胞有一套免疫逃逸機(jī)制，特點(diǎn)是EB病毒的一些抗原表達(dá)下調(diào)，從而限制了特異CTLIS的能力。鼻咽癌細(xì)胞的抗原表達(dá)主要局限在EBNA1、LMPI和LMP2上，提高患者的LMPI和LMP2多肽的CTL反應(yīng)性可能達(dá)到提高鼻咽癌患者的治療療效。有報(bào)道應(yīng)用確定的CTL多肽或EB病毒的CTL抗原以誘發(fā)免疫反應(yīng)或者回輸在體外被激活的CTL細(xì)胞進(jìn)行治療。

3.3.2.3 細(xì)胞因子

細(xì)胞因子，具有抗增殖作用，各種體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)可阻止病毒復(fù)制，且新的研究表明IFN還能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增植從而抑制血管生成而達(dá)到抗瘤作用。用IL2治療鼻咽癌，可促進(jìn)T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞等多種免疫效應(yīng)細(xì)胞的增殖、分化和激活，同時(shí)誘導(dǎo)LAK細(xì)胞和激活腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞，可加速腫瘤的消退，增強(qiáng)放射治療效應(yīng)。Jacobs等對(duì)局部晚期鼻咽癌綜合治療的分析結(jié)果顯示，放射治療聯(lián)合IL綜合治療鼻咽癌，腫瘤消退率明顯高于單純使用放射治療組，同時(shí)發(fā)生放療反應(yīng)率也明顯低于單純使用放療組。

3.3.2.4基因

DNA重組治療技術(shù)的發(fā)展使依據(jù)腫瘤本身及發(fā)生機(jī)制而制定的基因治療方案和臨床應(yīng)用成為腫瘤治療的熱點(diǎn)。鼻咽癌的遺傳易感性可能是發(fā)病的一個(gè)重要因素，10%的鼻咽癌患者有癌家族史，而遺傳易感性與抑瘤基因的缺失或滅活及錯(cuò)配修復(fù)基因有關(guān)。目前鼻咽癌主要的基因治療方法有p53基因療法，bax基因療法及EB病毒相關(guān)的BHRF1反義寡核苷酸基因，LMPl基因療法等。抑癌基因p53是迄今發(fā)現(xiàn)的與人類腫瘤相關(guān)性最高的基因．由11個(gè)外顯子和10個(gè)內(nèi)含子組成，表達(dá)產(chǎn)物為p53蛋白，分子量為53000Da，對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化起重要調(diào)節(jié)作用，在許多腫瘤發(fā)病過程中起著重要作用，p53基因突變與腫瘤發(fā)生、演變及預(yù)后有關(guān)惻。鼻咽癌患者p53基因的突變率報(bào)道不一，國外報(bào)道p53基因的突變率一般很低，國內(nèi)有作者報(bào)道對(duì)23例鼻咽癌標(biāo)本p53基因第7、8外顯子的突變進(jìn)行檢測(cè)，第8外顯了的突變率高達(dá)65．2％。盡管如此，p53蛋白在鼻咽癌組織中的過量表達(dá)仍提示p53突變?cè)诒茄拾┌l(fā)病過程中起一定的作用。陳傳本等用重組人p53腺病毒注射配合放療治療鼻咽癌，Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)果顯示較單純放療者比較有較好療效，治療8周，放射劑量?jī)H達(dá)70Gy時(shí)，聯(lián)合鼻治療組腫瘤完全消退率高達(dá)75％，顯著高于單純放療組l5％的腫瘤完全消退率。

4 福建省鼻咽癌放射治療學(xué)科發(fā)展的現(xiàn)狀和優(yōu)勢(shì)

4.1 福建省放射治療歷史

上世紀(jì)40～50年代，只有上海、北京、廣州等屈指可數(shù)的幾家醫(yī)院能開展放療。當(dāng)時(shí)采用的是低能深部X線機(jī)及鐳療作為放療設(shè)備。福建省五十年代后期開始了放射治療的嘗試,可以說也是國內(nèi)較早開展放射治療的省份。在福建省最早擁有放射治療的單位是福建省立醫(yī)院，于1959年開始對(duì)腫瘤病人進(jìn)行放射治療。2001年成立了第一個(gè)福建省放射治療專業(yè)組織——福建省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤放射治療專業(yè)委員會(huì)。2005年又成立了福建省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤放射治療學(xué)分會(huì),稍后成立福建省腫瘤放射治療質(zhì)控中心。從此福建省的放療事業(yè)走上規(guī)范的發(fā)展道路。

4.2 福建省放射治療學(xué)科帶頭單位簡(jiǎn)介

福建省腫瘤醫(yī)院放療科按放射治療中心的國際質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)配備放射計(jì)劃和治療設(shè)備，引進(jìn)當(dāng)今歐美國家最先進(jìn)的規(guī)范化放射治療模式，建立了完善的放射治療質(zhì)量保證和控制系統(tǒng),成功地開展了三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療、影像引導(dǎo)的放射治療、X線刀、全身電子線照射和X線照射、術(shù)中放療、高劑量近距離放療和深部熱療、放化療綜合治療、呼吸門控、四維放療等新技術(shù)新項(xiàng)目。其中IGRT治療的六維床為亞洲第一臺(tái)。目前有放療病區(qū)6個(gè)，床位數(shù)288張，居國內(nèi)之最。另外還有放療院外病人200～300人。醫(yī)生58名，有1名博導(dǎo)、2名碩導(dǎo)、4位博士、7位碩士和13位出國人員，人才配備己形成梯隊(duì)建設(shè)。放療科由臨床放療、放射物理組、放射技術(shù)組、制模室、近距離后裝室組成，另外還成立了放射生物研究室、放射物理研究室、臨床放射治療研究室共3個(gè)研究室。近年二級(jí)分科后臨床放療以分為頭頸放療科、胸部放療科和腹部放療科，各二級(jí)分科醫(yī)生再進(jìn)一步分配主攻病種，使高級(jí)醫(yī)生以上均有專項(xiàng)特長(zhǎng)和主攻研究項(xiàng)目。目前福建省腫瘤醫(yī)院放射治療科已形成集醫(yī)療、科研、現(xiàn)場(chǎng)、教學(xué)一體的現(xiàn)代科室，代表著福建省放射治療的最高水平。

4.3 福建省鼻咽癌研究成績(jī)和學(xué)術(shù)地位

4.3.1開展精確放療技術(shù)、推行綜合治療，鼻咽癌治療療效明顯提高

近年來，我省由于使用MRI診斷指導(dǎo)鼻咽癌放射治療的射野設(shè)計(jì)，使鼻咽癌放射治療靶區(qū)確定準(zhǔn)確性得以提高，其療效得到了進(jìn)一步改善,并且普遍使用低熔點(diǎn)鉛擋塊、面頸聯(lián)合照射野、等中心照射技術(shù)作為我省鼻咽癌放射治療設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)方法,使鼻咽癌放射治療更具針對(duì)性，同時(shí)大大地減少了正常組織的照射劑量。治療固定裝置的制作，包括真空墊、熱塑成形個(gè)體化網(wǎng)模，不僅可以提高定位精確性，而且盡可能地減少擺位誤差，使我省鼻咽癌放療水平大大提高。福建省腫瘤醫(yī)院放射治療治療中心最新安裝的放療專用的大孔徑、四維CT模擬機(jī)（PHILIPS, Brilliance TM CT Big Bore），它是全省第一臺(tái)具有4D功能的放療專用CT模擬機(jī),其具有85cm的孔徑以及16層/360°的螺旋采集能力，可實(shí)現(xiàn)大體積和薄層的掃描，是當(dāng)今國際倡導(dǎo)的精確治療（精確的腫瘤定位、精確的治療計(jì)劃設(shè)計(jì)和精確的治療技術(shù)執(zhí)行）必備的工具之一。目前國內(nèi)只有少數(shù)單位配備了類似的產(chǎn)品，它對(duì)于我省放射治療學(xué)科繼續(xù)保持高水平和領(lǐng)先地位、促進(jìn)精確放療技術(shù)的發(fā)展有重要意義。同時(shí)還積極開展了鼻咽癌的綜合治療研究，提高了鼻咽癌的療效，使我省鼻咽癌整體治療水平明顯提高。

4.3.2新技術(shù)開發(fā)和科研

以福建省腫瘤醫(yī)院放療科為代表的我省鼻咽癌治療學(xué)科隊(duì)伍,在新技術(shù)應(yīng)用上以近距離放療研究系列居國內(nèi)領(lǐng)先水平，如鼻咽癌咽旁間隙插植技術(shù)為國際首創(chuàng)，獲福建省科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、福建省優(yōu)秀技術(shù)創(chuàng)新成果一等獎(jiǎng)。福建省腫瘤醫(yī)院放療科開展和應(yīng)用IMRT技術(shù)治療鼻咽癌例數(shù)是國內(nèi)最多的單位之一,影像引導(dǎo)的放射治療也是國內(nèi)較早開展的幾家單位之一。由中國鼻咽癌臨床分期委員會(huì)組織的《鼻咽癌2008分期多中心前瞻性臨床研究》,參加單位包括福建省腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院等16個(gè)國內(nèi)省屬放射腫瘤中心，福建省腫瘤醫(yī)院為該研究的負(fù)責(zé)單位。該研究是國內(nèi)外鼻咽癌分期研究的第一個(gè)前瞻性研究。鼻咽癌2008分期的制定和相關(guān)研究，必將帶動(dòng)一批國內(nèi)鼻咽癌分期相關(guān)研究，有利于國內(nèi)鼻咽癌臨床多中心研究的開展，對(duì)合理利用國內(nèi)豐富的鼻咽癌病例資源，促進(jìn)我國鼻咽癌研究水平的提升起著重要的作用。

在放療聯(lián)合靶向治療上也為國內(nèi)領(lǐng)先水平，福建省腫瘤醫(yī)院潘建基教授作為課題負(fù)責(zé)人牽頭組織了一項(xiàng)由國內(nèi)20多家單位參與的《尼妥珠單抗注射液（泰欣生）聯(lián)合放化療治療晚期鼻咽癌的前瞻、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心的III期臨床研究》。潘建基教授為通訊作者、林少俊主任為第一作者的鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療臨床研究的文章《Nasopharyngeal carcinoma treated with ruduced-volume intensity-modulated radiotherapy: report on the 3-year outcome of a prospective series》，在國際腫瘤放射治療專業(yè)權(quán)威雜志International Journal of Radiation Oncology發(fā)表。該雜志是ASTRO的官方雜志，被SCI收錄，在國際放射腫瘤學(xué)界排名第一，2008年影響因子為 4.58。潘建基教授撰寫的《局部晚期鼻咽癌放療聯(lián)合P53基因臨床治療》在國際臨床腫瘤學(xué)的頂級(jí)刊物JCO（Journal of Clinical Oncology）雜志發(fā)表，JCO影響因子高達(dá)15分。

4.3.3教學(xué)培訓(xùn)和交流

福建省腫瘤醫(yī)院放療科為福建省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤放射治療學(xué)分會(huì)、福建省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤放射治療專業(yè)委員會(huì)、鼻咽癌專業(yè)委員會(huì)和福建省放療質(zhì)控中心的掛靠單位。該院放療科和放射生物學(xué)研究室利用專業(yè)人才密集優(yōu)勢(shì)，組成了包括17名正、副主任醫(yī)師的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，相繼開辦福建醫(yī)科大學(xué)的全校性選修課《放射腫瘤學(xué)》課程之后，又承擔(dān)福建中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)（放療方向）的專業(yè)必修課《放射腫瘤學(xué)》的授課任務(wù)。近年來隨著影響日益增大，還接收海南、河北、湖南、湖北等地的進(jìn)修生。目前已可以培養(yǎng)博士研究生、碩士研究生、進(jìn)修生等多層次的放療人才。放射治療沙龍、放射治療質(zhì)控培訓(xùn)班、腫瘤規(guī)范化靶區(qū)培訓(xùn)班和放療專科醫(yī)師培訓(xùn)班已形成特色。對(duì)外交流上和歐美多個(gè)國家相關(guān)單位建立了長(zhǎng)期協(xié)作關(guān)系和人才培養(yǎng)關(guān)系,己交流人員達(dá)10余人次,代培博士1名,聘請(qǐng)全美放療協(xié)會(huì)前主席K.K.ANG為榮譽(yù)教授。

4.3.4學(xué)科地位

由于工作出色和國內(nèi)影響較大，福建省腫瘤醫(yī)院放射治療水平得到同行認(rèn)可，成為中華放射腫瘤學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主委、中華放射腫瘤學(xué)青年專業(yè)委員會(huì)副主委、中華放射腫瘤學(xué)雜志副主編及編委，中華放射腫瘤學(xué)會(huì)鼻咽癌學(xué)組組長(zhǎng)、中國抗癌協(xié)會(huì)鼻咽癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員，泛珠江三角放射治療專業(yè)委員會(huì)副主任委員的所在單位。以上顯示福建省腫瘤醫(yī)院的鼻咽癌診療和研究，達(dá)到了全國領(lǐng)先水平和國際先進(jìn)水平。

5 福建省鼻咽癌放射治療學(xué)科發(fā)展的未來方向

回顧鼻咽癌的診療歷史，鼻咽癌療效的提高一方面得益于影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使鼻咽癌的診斷分期更準(zhǔn)確以及放射治療設(shè)備的更新和放射治療技術(shù)進(jìn)步使鼻咽癌的放射治療更趨合理和準(zhǔn)確。鼻咽癌治療進(jìn)展體現(xiàn)在與手術(shù)、放療、化療、生物治療等各種治療手段的有機(jī)結(jié)合上。為達(dá)到提高局部腫瘤控制率和患者生存率的同時(shí)，降低治療并發(fā)癥的目的，治療發(fā)展的趨勢(shì)是探索多種治療方式的結(jié)合模式。鼻咽癌臨床分期的研究(影像學(xué)分期如結(jié)合CT、MRI、PET)，以及探討影像與分子基因相結(jié)合的鼻咽癌臨床分期研究、放射敏感性研究等，為探索更加有針對(duì)性的個(gè)體化治療策略的制定奠定基礎(chǔ)，這是今后研究的重點(diǎn)之一。

5.1 放射治療新技術(shù)的發(fā)展

5.1.1影像引導(dǎo)的放射治療(Imaging Guided RT, IGRT)

盡管作為一種先進(jìn)的放療方式，適形調(diào)強(qiáng)放療仍然存在著不確定性，包括靶區(qū)的不確定性、照射野的不確定性及擺位誤差等，這直接影響調(diào)強(qiáng)放療照射范圍的大小及正常組織的受量。近年來逐步開展的IGRT能較好地解決這一問題，應(yīng)用具有IGRT功能的新型加速器，安裝有容積CT掃描功能，使獲得的圖像更清淅,它在進(jìn)行位置驗(yàn)證的同時(shí)，還可進(jìn)行劑量分布的計(jì)算和驗(yàn)證。該技術(shù)又稱之為四維放射治療(4DRT),相應(yīng)的CT時(shí)序掃描,稱之為四維CT(4DCT)。此技術(shù)的應(yīng)用研究將有助于推動(dòng)我省鼻咽癌放射治療新技術(shù)的臨床應(yīng)用，可進(jìn)一步提高鼻咽癌患者的療效和生活質(zhì)量。

5.1.2生物適形放射治療（Biologically Conformal RT）

眾所周知，鼻咽癌內(nèi)存在乏氧腫瘤細(xì)胞，乏氧腫瘤細(xì)胞有著獨(dú)特的生物學(xué)行為，它對(duì)射線明顯抗拒，因而腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞存在的比例、嚴(yán)重程度以及放療中的動(dòng)態(tài)變化有待進(jìn)一步研究。尋找和篩選對(duì)放射不敏感的個(gè)體和腫瘤細(xì)胞，采取更有針對(duì)性的治療也是目前研究的熱點(diǎn)和我們的研究重點(diǎn)之一。美國UCSF開始應(yīng)用BTV (biological target volume)的新概念,提出對(duì)腫瘤細(xì)胞亞群要給不同的追加劑量,所以IMRT不但要有物理性的適形放射治療，還要有生物性的適形放射治療。近年來，PET由于能用FDG(fluorodeoxyglucose)作為跟蹤劑，在腫瘤內(nèi)因惡性細(xì)胞的葡萄糖代謝升高，吸收比正常組織高,現(xiàn)在開始研究FDG-PET來定腫瘤的GTV。 PET另一個(gè)的應(yīng)用是發(fā)現(xiàn)乏氧細(xì)胞，與Fmisonidazole (Fmiso)一起使用可以定量檢驗(yàn)頭頸部腫瘤的缺氧情況。在IGRT的物理影像基礎(chǔ)上，加入腫瘤功能影像檢查，可以了解跟蹤腫瘤乏氧細(xì)胞的分布以及隨治療進(jìn)程乏氧細(xì)胞分布變化的情況，使腫瘤生物學(xué)靶區(qū)及其照射劑量隨治療中乏氧區(qū)域的變化而變化，該技術(shù)也稱五維放療技術(shù),這種“生物調(diào)強(qiáng)治療技術(shù)”雖然仍在理論階段，但可能在不久的將來被普遍接受。

5.1.3自適應(yīng)性照射 (Adaptive RT，ART)

ART是指在前若干次治療中每次都行影像學(xué)檢查并驗(yàn)證照野精度，通過放射計(jì)劃系統(tǒng)研究其計(jì)劃靶區(qū)，然后綜合分析這若干次的結(jié)果，確定最終的修正后的計(jì)劃靶區(qū)，又稱為可信任靶區(qū)（Confidence-limited PTV）。ART還有另外一種形式，即通過與治療機(jī)形成反饋回路的運(yùn)動(dòng)探測(cè)器檢測(cè)器官運(yùn)動(dòng)情況，當(dāng)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)超出照射區(qū)域時(shí)，反饋信號(hào)將使照射自動(dòng)停止以進(jìn)行靶區(qū)校正，將保證射野和劑量學(xué)的準(zhǔn)確性。

5.2 化療

自從美國Intergroup Study 0099試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，該研究采用的同期放化療聯(lián)合輔助化療就成為北美地區(qū)Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。雖然目前用于鼻咽癌的化療藥物取得較高的有效率，但遠(yuǎn)期效果仍不理想，而且存在較為嚴(yán)重的副反應(yīng)和順應(yīng)性低的缺點(diǎn)，所以進(jìn)一步尋找高效而低毒的藥物,成為未來鼻咽癌綜合治療發(fā)展方向之一。

5.3 分子靶向及基因治療

近年來研究的熱點(diǎn)主要是分子靶向治療及基因治療。隨著臨床高科技的發(fā)展，基于頭頸部癌細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)研究的深入，鼻咽癌的生物治療將有了很大進(jìn)展，但是，鼻咽癌是地區(qū)性疾病，受到國際社會(huì)的關(guān)注程度有限，因此，需要更多的來自高發(fā)區(qū)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)生物治療對(duì)鼻咽癌的有效性。

5.4 早診早治

鼻咽癌多發(fā)于青壯年，我國南方各省是高發(fā)區(qū)。早期鼻咽癌根治性放療為主的治療可以達(dá)到較高的生存率，因此，早診早治具有重要的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。目前衛(wèi)生部正在開展鼻咽癌普查試點(diǎn)研究，我省也有現(xiàn)場(chǎng)研究。今后應(yīng)加強(qiáng)早期診斷的研究，提高早診率。

5.5 轉(zhuǎn)化性研究

目前腫瘤基礎(chǔ)研究與臨床結(jié)合越來越緊密，基礎(chǔ)研究的成果往往可以較快地應(yīng)用到臨床，從而提高臨床的治療效果。鼻咽癌的治療和診斷方面也不例外，應(yīng)加強(qiáng)鼻咽癌基礎(chǔ)和臨床的協(xié)作，開展轉(zhuǎn)化研究，例如早期診斷指標(biāo)、鼻咽癌放療敏感性預(yù)測(cè)、鼻咽癌分子分型等相關(guān)的基礎(chǔ)研究，以及其成果轉(zhuǎn)化相關(guān)研究。

此外，開展對(duì)放射損傷防治和康復(fù)的研究可以進(jìn)一步提高鼻咽癌患者生存質(zhì)量。

總之，目前我省的鼻咽癌治療在經(jīng)過幾代人的奮斗之后進(jìn)入了國內(nèi)先進(jìn)行列。今后我省應(yīng)充分利用我省鼻咽癌高發(fā)的地域特點(diǎn)，結(jié)合我省鼻咽癌治療學(xué)科水平達(dá)國內(nèi)的領(lǐng)先地位、部分達(dá)到國際先進(jìn)水平的優(yōu)勢(shì)，肩負(fù)起推動(dòng)我省鼻咽癌學(xué)科發(fā)展的重要的排頭兵責(zé)任,發(fā)揚(yáng)“與時(shí)俱進(jìn)、敬業(yè)創(chuàng)新”的精神，開拓進(jìn)取，在新的征途中邁出我們堅(jiān)定的足跡，再創(chuàng)神圣事業(yè)的輝煌!

執(zhí)筆人：潘建基。