羅江賓，王天松，鄧明堯，馮旭霞

（三亞市人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 三亞 572000）

急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成，其病變特征為管腔狹窄不嚴重、斑塊薄纖維帽、血栓豐富[1]。急診PCI在治療急性心肌梗死過程中易導(dǎo)致血栓脫落，形成微循環(huán)障礙，引起“慢血流”或“無復(fù)流”[2-4]。本研究應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高性心梗（STEMI）患者血栓負荷病變，與對照組相比較，評價其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月共連續(xù)納入我院急診經(jīng)皮冠脈介入治療STEMI患者70例。隨機分為血栓導(dǎo)管抽吸（Diver CE導(dǎo)管）＋替羅非班（欣維寧，武漢遠大制藥集團股份有限公司）組(A組)35例，平均（59.7±11.1）歲，男性28例，女性7例；替羅非班組(B組)35例，平均（60.2±15.3）歲，男性占29例，女性6例。

1.2 入選標準 (1)起病12 h以內(nèi)或超過12 h但仍有缺血性胸痛，心電圖ST段呈進行性抬高，冠脈造影證實有急性血管閉塞或次全閉塞；(2)血管直徑≥3.0 mm，病變位于血管近中段，血栓抽吸導(dǎo)管能夠到達罪犯病變；(3)無抗血小板、抗凝治療禁忌證。排除標準：(1)既往有急性心梗史或腦卒中史；(2)嚴重鈣化，血栓抽吸導(dǎo)管不能到達罪犯病變；(3)合并惡性腫瘤或嚴重血液系統(tǒng)疾??；(4)合并嚴重臟器功能衰竭，不能耐受侵入性血運重建治療。本研究方案獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準且符合赫爾辛基宣言精神。

1.3 研究方法 所有患者急診術(shù)前均給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg嚼服，PCI術(shù)前給予肝素5000～10000 IU(100 IU/kg)，手術(shù)時間超過1 h，按每小時追加1000 IU。冠脈造影后，A、B兩組均靜脈推注替羅非班10 μg/kg，繼以0.15 μg/(kg·min)靜脈推泵維持36 h。A組還以0.014#普通軟導(dǎo)絲通過罪犯病變，經(jīng)導(dǎo)絲直接送入Diver CE血栓抽吸導(dǎo)管至血栓部位遠端約2 cm處，導(dǎo)管尾端接20 ml注射器手動持續(xù)負壓抽吸，同時后撤導(dǎo)管，使之通過罪犯病變。根據(jù)造影結(jié)果可反復(fù)多次抽吸，直至血栓影消失或顯著減少，前向血流改善。充分抽吸后，依造影結(jié)果使用球囊預(yù)擴張或直接支架植入，術(shù)后行多體位造影復(fù)查，依據(jù)TIMI血流分級標準記錄梗死血管血流情況，并與術(shù)前造影結(jié)果比較。對照組行標準PCI術(shù)，依造影結(jié)果使用球囊預(yù)擴張或直接支架植入，術(shù)中不使用血栓抽吸導(dǎo)管。兩組患者術(shù)后均口服阿司匹林100 mg/d、波立維75 mg/d，皮下注射低分子肝素7 d。兩組患者根據(jù)病情需要應(yīng)用硝酸酯類、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻斷劑。

1.4 觀察指標 （1）PCI術(shù)前及術(shù)后TIMI血流分級。0級：血管閉塞遠端無前向血流；1級：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級：造影劑可完全充盈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級：造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。（2）術(shù)后MBG(心肌灌注分級)。0級：無心肌顯影及排空；1級：心肌緩慢顯影，排空極慢，直至下次造影(間隔約30 min)仍有心肌造影劑滯留；2級：心肌顯影和排空均緩慢，在排空階段結(jié)束時仍有較強的心肌顯影(在排空階段經(jīng)歷了3個心動周期后仍有強心肌顯影)；3級：心肌顯影和排空均迅速，是正常心肌灌注表現(xiàn)。（3）心電圖ST段變化(sum STR)即選取術(shù)后90 min心電圖分析，以相關(guān)導(dǎo)聯(lián)術(shù)前與術(shù)后ST段抬高總和(ΣST)差值除以術(shù)前ST段抬高總和，sum STR≥30%者為心肌灌注良好，sum STR＜30%者為心肌灌注不良。（4）血漿肌酸磷酸肌酶同工酶（CKMB）峰值及達峰時間。（5）術(shù)后心功能：兩組患者術(shù)后14 d均復(fù)查超聲心動圖，評價左室射血分數(shù)。（6）住院期間主要心血管事件（非致死性心肌梗死、靶器官再次血運重建及死亡）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料結(jié)果表示為百分率，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 A、B兩組各入組35例患者，兩組臨床特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者基本情況[例(%)]

2.2 冠狀動脈造影及超聲心動圖 兩組PCI術(shù)后靶血管造影顯示，A組TIMI 3級血流及MBG 3級比例均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，A組心電圖分析sumSTR≥30%者和左室射血分數(shù)高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組CKMB峰值及達峰時間低于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(±s)

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(±s)

觀察指標A組（n=35）B組（n=35）P值TIMI血流3級[例(%)]心肌MBG 3級[例(%)]sumSTR≥30%[例(%)]CKMB峰值(U/L)CKMB達峰時間(h)左室射血分數(shù)34（97）33（94）33（94）167.2±252.68.11±2.3465.39±6.228（80）25（71）26（74）332.5±218.714.55±4.9745.5±11.3＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率 住院期間，兩組均無非致死性心梗及再次靶病變血運重建，兩組均無死亡病例。

3 討論

對于急性STEMI患者，時間就是心肌，時間就是生命。快速有效地開通梗死相關(guān)血管，盡快恢復(fù)缺血心肌血流灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，保護心功能是治療急性心肌梗死的中心環(huán)節(jié)，直接PCI是目前實施這一治療的最有效方法。但在對血栓負荷較重的冠狀動脈行急診PCI時，常不可避免地會將碎裂的微小血栓及粥樣斑塊沖至血管遠端形成栓塞，導(dǎo)致冠狀動脈血流或組織水平灌注不能恢復(fù)，造成無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象，與心肌充分復(fù)流的患者相比，無復(fù)流患者惡性心律失常、左室功能不全的發(fā)生率和病死率增加5～10倍，嚴重影響AMI患者預(yù)后[5]。研究證實，血小板的激活和聚集及高負荷血栓在無復(fù)流及慢血流的發(fā)生過程中起重要作用[4，6]。替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以抑制血小板聚集的最后共同途徑，能最大程度地抑制血小板聚集，從而抑制遠段血管微血栓的形成，減少遠端栓塞及微循環(huán)障礙。但替羅非班具有明顯的劑量依賴性，急性ST段抬高性心肌梗死患者血栓負荷重，替羅非班局部藥物濃度低，不足以有效發(fā)揮抗血小板作用，不能在短時間內(nèi)迅速減輕血栓負荷[7-8]。Diver CE血栓抽吸導(dǎo)管是近年應(yīng)用廣泛的血栓抽吸裝置，操作簡單，能在較短時間內(nèi)有效抽吸冠脈內(nèi)血栓或碎裂粥樣斑塊，改善前向血流，提高病變處替羅非班血藥濃度，使其更好發(fā)揮在局部的抗血小板作用，減少病變處的血栓負荷[8-10]。本研究中，與對照組相比，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班組TIMI血流明顯改善(P＜0.05)，MBG顯著增加（P＜0.05），提示靜脈注射鹽酸替羅非班聯(lián)合血栓抽吸術(shù)對于減少冠狀動脈內(nèi)血栓負荷具有良好效果。術(shù)后近期超聲心動圖提示，血栓抽吸＋鹽酸替羅非班組在左心室射血分數(shù)上較對照組有顯著增加（P＜0.05），考慮可能因冠脈內(nèi)血栓負荷減輕，球囊擴張次數(shù)減少，微栓子脫落致使慢血流及無復(fù)流的風(fēng)險也隨之降低[11]，從而進一步改善冠狀動脈血流及心肌灌注所致。住院期間，兩組主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示應(yīng)用血栓導(dǎo)管抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性心梗高負荷血栓具有安全可行性。

本研究提示，在STEMI患者介入治療過程中，使用血栓導(dǎo)管抽吸聯(lián)合替羅非班，可有效減少冠脈內(nèi)血栓負荷，改善冠狀動脈TIMI血流及術(shù)后近期心功能，不增加臨床不良事件，具有良好的臨床療效。

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