黎法斌，林 振，蘇偉青，葉維聰，胡榮權(quán)，吳阿蘭

（廉江市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廉江 524400）

高血壓合并糖尿病是中老年人的常見病，對于本類患者，在有效的血糖控制的基礎(chǔ)礎(chǔ)上早期控制血壓能有效地逆轉(zhuǎn)和終止腎功能的進(jìn)一步損害。2009年2月至2011年4月我科應(yīng)用培哚普利和吲達(dá)帕胺治療高血壓合并糖尿病患者取得較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院心內(nèi)科高血壓合并糖尿病性腎病患者90例，所選患者均伴有尿蛋白排泄率20～200μg/min。糖尿病診斷符合中國糖尿病防治指南（2005版）的標(biāo)準(zhǔn)，高血壓的診斷符合2005年我國高血壓防治指南制定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)。排除泌尿系統(tǒng)感染、腎小球腎炎、其他繼發(fā)性高血壓等疾病。所選患者在年齡、病因、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 患者均給予口服降糖藥控制血糖，在上述治療的基礎(chǔ)上給予吲達(dá)帕胺25 mg/d、培哚普利4 mg/d進(jìn)行治療，然后根椐血壓在2～3周漸調(diào)整兩藥的劑量，總療程為12周。治療前后查血、尿常規(guī)、血壓水平及肝腎功能。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后測24 h動態(tài)血壓、尿β微球蛋白(β-MG)、血尿素氮、血肌酐。

2 結(jié)果

2.1 血壓變化 治療12周以后，患者血壓得到較好的控制，平均收縮壓為129.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均舒張壓為80.4 mmHg。血壓較治療前明顯下降(P＜0.05)，見表1。

2.2 腎功能變化 治療12周以后患者平均尿β-MG、24 h尿蛋白水平較治療前明顯下降(P＜0.05)，見表2。

表1 治療前后患者血壓變化水平（±s，mmHg）

表1 治療前后患者血壓變化水平（±s，mmHg）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

時間 例數(shù) 收縮壓 舒張壓治療前治療后9090178.3±10.6129.7±11.0*97.8±7.880.4±5.6*

表2 治療前后患者腎功能指標(biāo)變化情況（±s）

表2 治療前后患者腎功能指標(biāo)變化情況（±s）

注：治療前后比較*P＜0.05。

時間24 h尿蛋白(g)例數(shù)Cr(umol/L)BUN(mmol/L)尿β-MG(mg/L)治療前治療后0.231±0.0670.168±0.034*909096.4±18.989.4±19.65.36±0.865.00±0.870.123±0.0420.093±0.023*

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[1]：高血壓合并糖尿病患者比非糖尿病患者并發(fā)冠心病、腦卒中和腎衰竭等一系列并發(fā)癥具有更高風(fēng)險。對于高血壓合并糖尿病腎病這一類患者在血壓控制和血糖控制方面比單純高血壓患者和單純糖尿病患者有更高的要求。因此，在臨床治療方案的選擇時，必須全面考慮本病的特殊性與復(fù)雜性。在追求全面、平穩(wěn)、長效降壓降糖這一目標(biāo)的同時，還應(yīng)該考慮到這一類患者的腎功能負(fù)荷，藥物治療后藥物代謝和排泄對腎功能的依賴程度?；谶@一考慮，我們在降壓降糖的治療過程中首選雙通道代謝和排泄的藥物，以防止藥物加重對腎功能的損害[2]。

高血壓和糖尿病對腎功能都存在不同程度的損害，在高血壓患者中有相當(dāng)部分同時具有糖尿病，因此當(dāng)患者同時存在這兩種疾病時，對腎功能的損害比單純高血壓和單純糖尿病高。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓狀態(tài)下時，體內(nèi)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)異常激活，在腎素的作用之下大量血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)生成。AngⅡ是一種強(qiáng)血管收縮物質(zhì)，可以引起腎小球壓力的升高，導(dǎo)致腎小球高灌注、高濾過，并誘導(dǎo)腎小球細(xì)胞凋亡、基質(zhì)增生，導(dǎo)致腎小球萎縮、硬化[3]。在糖尿病腎病早期及臨床腎病期，腎小球基底膜增厚和硬化使腎小球?yàn)V過率降低，促使血壓升高，而高血壓加速糖尿病腎病的進(jìn)展，有效降低血壓可減少蛋白尿，延緩及逆轉(zhuǎn)新發(fā)的腎臟損害[4]。

綜合上述分析，在本類患者的控制血壓治療中，我們選取培哚普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合使用，培哚普利為長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，通過抑制周圍和組織的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)減少AngⅡ的產(chǎn)生，減少緩激肽的降解，在降低血壓的同時改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，特別適用于糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者[5]。吲達(dá)帕胺是一種強(qiáng)效長效降壓藥，兼具利尿和鈣拮抗雙重作用，對血管平滑肌有較高的選擇性，使外周血管阻力下降而產(chǎn)生降壓作用。本藥降壓時不影響心排血量，不引起體位性低血壓、面部潮紅和心動過速[6]，長期用藥很少影響腎小球?yàn)V過率或腎血流量，吲達(dá)帕胺經(jīng)腎和胃腸道排泄，具有雙通道代謝的特點(diǎn)，對腎功能起了保護(hù)作用。小劑量降壓藥聯(lián)合使用可減少單一用藥時所引起的不良反應(yīng)。在這次研究中，患者的血壓、血糖均得到較好的控制，尿蛋白較治療前明顯下降。患者電解質(zhì)、尿酸、血脂無明顯變化。在降壓治療中應(yīng)用不同作用機(jī)制的降壓藥起了相互協(xié)同和互補(bǔ)作用，培哚普利的保鉀作用抵消了吲達(dá)帕胺的排鉀作用，保持了血鉀的正常，降低了不良反應(yīng)事件發(fā)生的概率。總之，培哚普利聯(lián)合吲達(dá)帕胺治療高血壓合并糖尿病腎病臨床效果好，值得推廣。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:770-793.

[2]陸鳳翔.內(nèi)科臨床處方手冊[M].2版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007:491-493．

[3]Mattock MB,Morrish NJ,Viberti G,et al.Prospective study of mincroalbu ninuria as predictor of mortalyty in NIDDM[J].Diabetes,1992,41(6):736-741.

[4]Deray G,Baumelou A,bagnis C.Amlodipine and log-term reno-protection inhypertensive patients with renal dysfunction[J].AM J Hypertens,2001,14(5):601-602.

[5]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用的專家共識[J]．中華心血管病雜志,2007,35(2):15．

[6]陳新謙,全有豫.新編藥物學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:287.