邵紅霞，楊達(dá)性，秦廣芳

(南京市棲霞區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210046)

神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活在心力衰竭（CHF）中所發(fā)揮的作用日益受到臨床重視。腦鈉肽（Brain natriuretic peptide）又稱B型尿鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP），是近年來(lái)研究較多的神經(jīng)體液因子，主要在心室容積擴(kuò)大和壓力超負(fù)荷時(shí)分泌產(chǎn)生。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，BNP對(duì)CHF的診斷及預(yù)后評(píng)估都有較大的作用，它的升高提示CHF病情嚴(yán)重導(dǎo)致不良后果[1]。本研究旨在探討CHF患者BNP水平與心功能分級(jí)、心臟超聲指標(biāo)及其預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選擇的病例為我院心內(nèi)科2009年7月至2010年6月確診為CHF的住院患者，共112例，男52例，女60例；平均（73.1±12.4）歲。入院時(shí)患者心功能按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷，心功能Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)45例。病因：冠心病64例，高血壓性心臟病29例，心瓣膜病10例，擴(kuò)張性心肌病9例；合并2型糖尿病28例，合并腦梗死23例。所有病例排除有慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺病、肝硬化、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自身免疫性疾病或腫瘤。另選30例退休人員在我院健康體檢者為對(duì)照組，其中男性16例，女性14例，年齡58～80歲，平均(67.8±10.2)歲，經(jīng)病史、查體及心電圖(ECG)、超聲心動(dòng)圖（UCG）、X線攝片、血生化等相關(guān)檢查排除心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病，無(wú)服用心血管系統(tǒng)藥物史。兩組年齡、性別等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查 患者均常規(guī)行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖檢查；入院后48 h內(nèi)抽取空腹血，測(cè)定血漿BNP水平，檢測(cè)采用干式快速免疫熒光法定量分析。入院后行超聲心動(dòng)圖檢查(儀器為美國(guó)HPsons 5500超聲診斷儀)，分別測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。入選病例治療兩周后復(fù)查，按要求隨訪觀察出院后6個(gè)月內(nèi)不良心臟事件(心力衰竭惡化、心絞痛或心肌梗死)，或因不良心臟事件的再住院率以及死亡率(心力衰竭惡化死亡、猝死)。對(duì)照組：體檢當(dāng)天檢查UCG、BNP，本試驗(yàn)BNP的正常參考值為0～90 pg/ml。

1.2.2 治療 依據(jù)臨床表現(xiàn)、心功能分級(jí)分別選用洋地黃制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑及抗心律失常藥物等，部分患者心功能改善后加用了β受體阻斷劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩因素相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血BNP水平與NYHA心功能以及心臟超聲心動(dòng)圖參數(shù)的結(jié)果見表1。各級(jí)別心功能組BNP水平、LEVDD明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），心衰各組之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。且隨著心衰程度的加重，患者血漿BNP濃度逐漸升高，左室舒張末期內(nèi)徑增大，左室射血分?jǐn)?shù)降低。血BNP水平與左室舒張末期內(nèi)徑呈顯著正相關(guān)（r＝0.712），與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.703）。

表1 不同心功能分級(jí)患者血BNP及心臟超聲參數(shù)的比較(±s)

表1 不同心功能分級(jí)患者血BNP及心臟超聲參數(shù)的比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.01，與心功能Ⅱ級(jí)組比較，*P＜0.01。

組別 例數(shù) 左室射血分?jǐn)?shù)血BNP水平（pg/ml）左室舒張末期內(nèi)徑(mm)60.6±8.356±13.3△43±11.3△*32±12.1△*對(duì)照組心功能Ⅱ級(jí)心功能Ⅲ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)3034334548.6±41.4461.4±311.2△831.3±420.4△*1156±523.6△*45.3±4.451.3±4.4△59.2±6.8△*64.5±11.2△*

住院期間死亡4例（心功能Ⅲ級(jí)組1例，Ⅳ級(jí)組3例），患者臨終前24 h內(nèi)血BNP水平為（2744.4±663.7）pg/ml，較入院時(shí)的（2118.6±446.7）pg/ml顯著升高（P＜0.01）。其余108例患者出院后隨訪6個(gè)月，發(fā)生心臟事件25例，其中死亡3例，22例因心力衰竭惡化再次入院。發(fā)生不良事件者入院時(shí)血BNP濃度為（1279.5±434.7）pg/ml，明顯高于未發(fā)生心臟事件者的（822±478.1）pg/ml（P＜0.01）。

3 討論

BNP的合成受到左室室壁張力和多種神經(jīng)激素作用的調(diào)節(jié)，由冠狀竇以脈沖方式釋放入血，主要在腎臟降解。BNP可以降低交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)血管的松弛，降低血漿腎素和醛固酮的濃度。心功能不全時(shí)，左室舒張末期壓力和容量增高，心室肌細(xì)胞的牽張力增加，刺激BNP的信使核糖核酸（RNA）爆發(fā)式轉(zhuǎn)錄、合成、分泌BNP入血，其釋放量與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷呈正比。因此BNP水平是反映左心功能不全嚴(yán)重程度的敏感和特異的客觀指標(biāo)之一[2]。本研究根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將心功能不全患者分為三組，并用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟左室結(jié)構(gòu)和功能。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同程度的心力衰竭患者血漿BNP濃度均較對(duì)照組增高，且隨著心衰程度的加重，患者血漿BNP水平逐漸升高，左室舒張末期內(nèi)徑增大，左室射血分?jǐn)?shù)降低，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.703，P＜0.001），表明血BNP濃度水平與CHF嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

國(guó)內(nèi)外已有許多研究證實(shí)BNP與CHF的關(guān)系十分密切，對(duì)診斷CHF及其預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值，可比作CHF的“白細(xì)胞計(jì)數(shù)”[3]。Doust等[4]匯總分析了19項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)在不同程度CHF的患者中，BNP濃度每增加100 ng/L，死亡率相對(duì)增加35%。本研究發(fā)現(xiàn)，108例患者出院后隨訪6個(gè)月，發(fā)生心臟事件25例，其中死亡3例；22例因心力衰竭惡化再次入院。發(fā)生不良事件者入院時(shí)血BNP濃度為（1279.5±434.7）pg/ml，明顯高于未發(fā)生心臟事件者的（822±478.1）pg/ml（P＜0.01）。資料說(shuō)明血漿BNP水平增高，可以是心血管疾病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。結(jié)果提示，在治療中觀察血BNP水平的降低幅度，可作為改善患者近期預(yù)后的客觀指標(biāo)。本文病例在住院期間死亡4例（心功能Ⅲ級(jí)組1例，Ⅳ級(jí)組3例），患者臨終前血BNP濃度為（2744.4±663.7）pg/ml，較入院時(shí)的（2118.6±446.7）pg/ml顯著升高（P﹤0.01）。因此，BNP持續(xù)增高的患者可能系高危人群，其預(yù)后往往較差。

目前臨床上對(duì)心功能不全的判斷應(yīng)用最廣的仍然是NYHA心功能分級(jí)法，但這種分級(jí)法無(wú)法進(jìn)行量化。BNP水平能直接反映CHF所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)的嚴(yán)重程度，可用于CHF的診斷、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估，加之床邊檢測(cè)方便，結(jié)果較可靠，適合基層醫(yī)院推廣使用。

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