邱昌建

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 武漢 430060）

高鉀血癥是慢性腎衰透析患者常見的并發(fā)癥之一，臨床致死率較高。其主要原因是攝入過(guò)量高鉀食物而排泄減少，伴有透析不充分所致[1]。一旦發(fā)生危重病合并高鉀血癥常使病情更加危急，甚至合并多器官功能衰竭，危及生命。為探討連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療危重病合并高鉀血癥的方法及效果，為臨床治療提供參考，筆者回顧性分析本院收治入院的110例危重病合并高鉀血癥患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月至2011年4月收治入院的110例危重病合并高鉀血癥患者，其中慢性腎炎42例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病23例，慢性間質(zhì)性腎炎10例，狼瘡性腎炎以及多囊腎5例。隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組55例，其中男30例，女25例，年齡39～72歲，平均（52.8±1.29）歲，行內(nèi)科綜合治療；實(shí)驗(yàn)組55例，其中男28例，女27例，年齡38～75歲，平均（55.9±2.17）歲，在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療。兩組患者在性別、年齡、病程及嚴(yán)重程度等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行內(nèi)科綜合治療：即及時(shí)處理原發(fā)病，如糾酸、使用抗生素等。立即停止使用鉀鹽，對(duì)有心律失常的患者使用10%的葡萄糖酸鈣再加入等量的生理鹽水靜注。實(shí)驗(yàn)組在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療：使用由德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的(F5-F6)聚砜膜透析器，置入雙腔管至股靜脈或頸內(nèi)靜脈作血管通路，碳酸氫鹽透析液含鉀2 mmol/L，透析時(shí)間3～5 h，透析流速500 ml/min，血流量150～200 L/min，透析時(shí)行吸氧，心電圖監(jiān)護(hù)[2]。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)方法 隨訪10～40 d，采用定期檢測(cè)的方法，在一組血透治療有效后比較兩組患者的血鉀下降情況，以血鉀下降至5.5 mmol/L以下的正常值范圍為判斷血透治療有效。同時(shí)對(duì)兩組患者治療后包括血尿素氮(BUN)、肌紅蛋白(Mb)、肌酐(Cr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)在內(nèi)的各項(xiàng)生化指標(biāo)變化進(jìn)行比較分析[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定量資料用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測(cè)試，定性資料用χ2檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P≤0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血鉀濃度變化比較 治療前兩組血鉀濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪期間兩組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的平均血鉀濃度為（4.77±0.83）mmol/L，低于對(duì)照組的（5.86±0.91）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 治療前后兩組患者血鉀濃度變化（±s，mmol/L）

表1 治療前后兩組患者血鉀濃度變化（±s，mmol/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值55557.36±1.087.42±1.12＞0.054.77±0.835.86±0.91＜0.05

2.2 治療前后兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組相比，各項(xiàng)生化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療10 d后兩組相比，實(shí)驗(yàn)組的患者各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 治療前后兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：*治療后組內(nèi)相比，兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；#治療后組間相比，實(shí)驗(yàn)組的患者各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

生化指標(biāo)治療后實(shí)驗(yàn)組治療前 治療后對(duì)照組治療前438±49*#13.5±0.6*#79±12*#101±12*#Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)CRP(mg/L)Mb(mg/L)749±10518.1±0.6171±32131±14229±11*10.2±0.5*29±5*78±11*751±8917.7±0.4169±29134±11

3 討論

3.1 危重病合并高鉀血癥的血液凈化特點(diǎn) 單純應(yīng)用內(nèi)科藥物治療重癥高鉀血癥的療效比較受限，特別是少尿患者，但其可為CRRT治療爭(zhēng)取時(shí)間。呂劍等[4]研究發(fā)現(xiàn)，早期行內(nèi)科綜合治療再結(jié)合CRRT，理論上要優(yōu)于單用CRRT治療。筆者認(rèn)為，CRRT配合使用碳酸氫鹽透析液可迅速糾正酸中毒且不易出現(xiàn)低氧血癥，而10%的葡萄糖酸鈣在一定程度上起到了穩(wěn)定心臟功能的作用[5]，綜合來(lái)說(shuō)CRRT已成為最快、最有效的搶救高鉀血癥方法。隨訪期間兩組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的平均血鉀濃度為（4.77±0.83）mmol/L，低于對(duì)照組的（5.86±0.91）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療的降血鉀效果確實(shí)優(yōu)于單行內(nèi)科綜合治療。值得注意的是，Nemati等[6]研究認(rèn)為臨床上一般對(duì)于伴有心律失常的患者，不用無(wú)鉀透析液，因?yàn)槠溆锌赡軙?huì)導(dǎo)致心律失常的加重，同時(shí)無(wú)鉀透析液還會(huì)影響碳酸氫鹽進(jìn)入血液，降低透析效果。而據(jù)Wang等[7]報(bào)道，因單純超濾丟失水分過(guò)多從而導(dǎo)致血液濃縮，因此在高鉀血癥合并嚴(yán)重水腫和（或）心力衰竭時(shí)，不宜單純超濾治療使血鉀濃度更高，應(yīng)CRRT和超濾同時(shí)進(jìn)行。

3.2 行連續(xù)性血液凈化后各項(xiàng)生化指標(biāo)分 高鉀血癥基本都是（本組研究為100%）由于各種腎性功能障礙或?qū)嵸|(zhì)性病變引起，因此對(duì)腎臟的各項(xiàng)生化代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)CRRT治療效果顯得較為科學(xué)、客觀。治療后兩組相比，實(shí)驗(yàn)組的患者各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此本研究認(rèn)為，在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療后可使血清中各項(xiàng)生化指標(biāo)改善明顯，說(shuō)明CRRT既能保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生，其在機(jī)體恢復(fù)中起著不可替代的作用。筆者就兩項(xiàng)常用的敏感指標(biāo)進(jìn)行探討：（1）Mb的分子量較大，常規(guī)的血液濾過(guò)很難將其清除，但李海燕等[8]認(rèn)為CRRT可以將其有效的清除，使腎衰發(fā)生的概率降低，明顯改善預(yù)后。治療后兩組相比，Mb下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。（2）CRP是為肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，同時(shí)還是體內(nèi)有細(xì)菌感染、急性損傷、炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志之一[9]。本組患者入院時(shí)CRP顯著升高，治療后實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）。而本研究中治療后血中肌酐(Cr)、血尿毒痰(BUN)變化均優(yōu)于對(duì)照組，這與國(guó)外Hovland等[10]研究結(jié)果基本一致。治療后兩組內(nèi)相比，兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，筆者猜測(cè)可能是由于內(nèi)科綜合治療對(duì)于某些慢性腎性疾病或者普遍適應(yīng)的高鉀血癥均有一定的療效。

總之，應(yīng)用連續(xù)性血液凈化早期治療危重病合并高鉀血證患者，可以顯著改善患者治療后的各項(xiàng)生化指標(biāo)，有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間和病死率，較易取得醫(yī)生和患者的認(rèn)可，應(yīng)當(dāng)在臨床中推廣使用。

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