劉麗杭，陳小玲，陽(yáng) 歷

伴隨著人們生活水平的提高、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提升，人們的壽命越來越長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出已經(jīng)成為每個(gè)國(guó)家越來越嚴(yán)重的財(cái)政負(fù)擔(dān);巨大的社會(huì)醫(yī)療保健與健康需求形成了一個(gè)龐大的市場(chǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給及模式面臨極大的挑戰(zhàn)，如何根據(jù)醫(yī)療技術(shù)與費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，大幅度地改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率，成為網(wǎng)絡(luò)和移動(dòng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合的最佳切入點(diǎn)［1］。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)不僅能調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的配置、改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與績(jī)效，還能促進(jìn)居民的健康與衛(wèi)生服務(wù)的均等化，并將給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域帶來巨大的根本性變革，蘊(yùn)藏著極其巨大的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。

1 移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀

移動(dòng)醫(yī)療服務(wù) (m－Health)是基于網(wǎng)絡(luò)和數(shù)字化技術(shù)，以及專用汽車等技術(shù)而有機(jī)地融入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程，并結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度而形成的一種具有現(xiàn)代科技特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式［2］。作為醫(yī)療資源配置的一種補(bǔ)充方式，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)可以根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保健服務(wù)需求的特點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療資源的柔性配置，并逐步發(fā)展成為一種醫(yī)療資源彈性配置的專用技術(shù)與措施。如通過構(gòu)建獨(dú)立的多功能移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，將醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)分為院內(nèi)與院外兩個(gè)部分，車載移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)自然屬于院外，而院內(nèi)移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)則包括醫(yī)師巡診與護(hù)理人員的病床護(hù)理作業(yè)等。

2011年2月，美國(guó)食品藥品管理局(FDA)允許醫(yī)生使用iPad和iPhone查看醫(yī)療圖像，并據(jù)此做出診斷，iPad和iPhone將在電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像 (MRI)以及其他醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上使用。這是FDA首次允許醫(yī)生使用移動(dòng)設(shè)備作為醫(yī)療影像診斷的輔助工具［3］。目前，在移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主要應(yīng)用有:遠(yuǎn)程教育與培訓(xùn)、遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)采集、遠(yuǎn)程監(jiān)控與管理、針對(duì)醫(yī)療技術(shù)人員的協(xié)同診療與護(hù)理、疾病與流行病傳播跟蹤及診斷與治療，以及慢性病與健康管理等支持［4］。

在歐洲，醫(yī)生可以帶著移動(dòng)超聲設(shè)備在醫(yī)院內(nèi)外到處看患者。通過在改裝的卡車上配置許多移動(dòng)醫(yī)療影像設(shè)備，患者到車上就可接受越來越多的醫(yī)療影像診斷服務(wù)。目前，在歐洲，移動(dòng)醫(yī)療影像診斷服務(wù)普及度比較高的國(guó)家是英國(guó)、法國(guó)、意大利、西班牙等。應(yīng)用最多的領(lǐng)域是神經(jīng)科、心血管內(nèi)科和乳癌等疾病，如移動(dòng)乳房X射線檢查、CT、MRI、正電子斷層掃描 (PET)，移動(dòng)PET/CT檢查服務(wù)也正興起［5］。

2003年我國(guó)衛(wèi)生部為中西部貧困縣購(gòu)置1 004臺(tái)農(nóng)村巡回醫(yī)療車 (包括車載醫(yī)療設(shè)備)，2007年又為中西部縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備了巡回醫(yī)療服務(wù)車767部，中西部地區(qū)每個(gè)縣基本上都擁有1部農(nóng)村巡回醫(yī)療車。滿載著醫(yī)療器械和藥品的“巡回醫(yī)療車”就在村衛(wèi)生室門前擺開了架勢(shì)，內(nèi)科、外科、婦科、眼科、B超、心電圖、胸片、生化……將這些原本只能在醫(yī)院才享有的周到診療服務(wù)都送到了農(nóng)民家門口。農(nóng)村巡回醫(yī)療服務(wù)車主要以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，用最便捷、最直接的方式送醫(yī)送藥到農(nóng)村，為農(nóng)民提供便捷、優(yōu)質(zhì)、低價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)［6］。

移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)因其方便、靈活的特點(diǎn)，極大地改善了醫(yī)療服務(wù)的可及性，也改變了過去人們只能前往醫(yī)院“看病”的傳統(tǒng)方式，這不僅可節(jié)省大量用于掛號(hào)、排隊(duì)等候乃至搭乘交通工具前往醫(yī)院的時(shí)間和費(fèi)用，而且還能更高效地引導(dǎo)人們養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，變治病為防病。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式將在未來10年中呈加速發(fā)展的態(tài)勢(shì)。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)已成為衛(wèi)生管理體制創(chuàng)新與衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要因素，也成為政府促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施。

2 移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中的問題與挑戰(zhàn)

瀏陽(yáng)集里衛(wèi)生院在2010年3月購(gòu)置了一臺(tái)可以實(shí)施全科移動(dòng)體檢的“藍(lán)車”，并在“藍(lán)車”項(xiàng)目有關(guān)人員的培訓(xùn)下，從2010年4月15日—11月5日，歷時(shí)近7個(gè)月，對(duì)全市36個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村和社區(qū)65歲以上老年人進(jìn)行了健康體檢，積累了豐富的健康普查經(jīng)驗(yàn)。但是，其基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)與運(yùn)行成本，以及與現(xiàn)有體制及管理模式的轉(zhuǎn)換仍面臨較大的挑戰(zhàn)。

2.1 組織管理與服務(wù)成本 集里衛(wèi)生院除購(gòu)置移動(dòng)體檢車投入46.00萬元外，還投入84.30萬元的配套經(jīng)費(fèi)，其中人力成本36.35萬元，車輛運(yùn)行費(fèi)用15.19萬元，健康體檢材料等支出23.00萬元，其他如食宿、提供早餐 (體檢者)、服裝、宣傳等費(fèi)用為9.76萬元。每完成一位老年人的健康體檢其費(fèi)用約為86.00元 (見表1)，如果不包括購(gòu)買移動(dòng)醫(yī)療車的成本，其人均體檢費(fèi)用約為45.00元 (見表2)。所有這些體檢成本全部由衛(wèi)生院承擔(dān)。

2.2 服務(wù)的界限與整合 集里衛(wèi)生院占地面積16 000平方米，轄5個(gè)社區(qū)、7個(gè)村，有常住人口6萬多，是一所以“專科為特色、以社區(qū)為依托”的綜合性一級(jí)甲等醫(yī)院。轄區(qū)內(nèi)有1個(gè)中心衛(wèi)生院、16個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和7個(gè)村衛(wèi)生室。并接管了柏加和龍伏兩所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。“藍(lán)卡”體檢項(xiàng)目開始后，在市衛(wèi)生局的具體指導(dǎo)下，確定了衛(wèi)生院負(fù)責(zé)并承擔(dān)對(duì)全市36個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中12鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村和社區(qū)65歲以上老年人進(jìn)行健康體檢任務(wù)。輻射距離最遠(yuǎn)達(dá)100公里。在7個(gè)月內(nèi)共體檢20 920人次，老年人體檢率達(dá)81.63%，在按醫(yī)改要求7 000人建檔指標(biāo)中，集里衛(wèi)生院完成了1/3，在全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)中體檢率排前。根據(jù)體檢結(jié)果患者在事后均得到了衛(wèi)生院所安排的相關(guān)治療和手術(shù)，以及后續(xù)醫(yī)療保健服務(wù)，并給予了適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用補(bǔ)貼。今年又增加3個(gè)村，承擔(dān)瀏陽(yáng)免費(fèi)體檢的一半任務(wù)。集里衛(wèi)生院具有了良好的品牌效用與市場(chǎng)拓展空間，也打破了既定的衛(wèi)生資源規(guī)劃格局。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)車作為衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間上下互動(dòng)的載體，所提供的服務(wù)行為由單一機(jī)構(gòu)分散提供轉(zhuǎn)變?yōu)閰^(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)，而移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的前提是不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間能夠快速無縫地進(jìn)行信息共享，這就要求無數(shù)的終端、平臺(tái)、解決方案、操作系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)都必須做到協(xié)調(diào)統(tǒng)一，如何促進(jìn)各地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合作，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置，對(duì)衛(wèi)生行政管理者規(guī)制及協(xié)調(diào)能力提出了考驗(yàn)。

表1 移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的成本分類Table1 Cost categories of M－h(huán)ealth

表2 2010年4—10月集里衛(wèi)生院實(shí)施移動(dòng)健康體檢服務(wù)的情況*Table2 Implementation of mobile physical examinations by Jili healthcare institutionsbetween April and October(2010)

2.3 人員的組合與培訓(xùn) 健康體檢內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、眼科、五官科、口腔科、血糖、心電圖、B超、胸透 (胸片)等。衛(wèi)生院在原健康體檢篩查小組的基礎(chǔ)上組建了一支20人的專業(yè)健康體檢團(tuán)隊(duì)，其中副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、醫(yī)師5名、醫(yī)技人員4名，導(dǎo)診、綜合服務(wù)人員6名，司機(jī)2名，體檢隊(duì)伍配置統(tǒng)一服裝，并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。下鄉(xiāng)前，體檢隊(duì)伍進(jìn)行兩次模擬體檢。為滿足體檢項(xiàng)目需要，還配置了體質(zhì)量測(cè)量?jī)x、裂隙燈、血壓測(cè)量?jī)x、帳篷、桌子、宣傳牌等體檢設(shè)施，因此，每個(gè)人都身兼數(shù)職。每天6∶00出發(fā)，日行千里，最遠(yuǎn)地點(diǎn)需2 h抵達(dá)。時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月。在20人的工作團(tuán)隊(duì)里，7人基本固定 (主要是全科護(hù)士)，高年資醫(yī)師輪流從各科室抽調(diào)，歸屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理。這是為完成某一項(xiàng)特殊任務(wù)而組織起來的包括行政管理、專業(yè)技術(shù)人員、工作人員等的工作團(tuán)隊(duì)，對(duì)于一個(gè)較為固定且存續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員的合作與沖突解決、小組領(lǐng)導(dǎo)人的選定、成員與歸屬部門的關(guān)系協(xié)調(diào)、專業(yè)隊(duì)伍輪換的頻率 (內(nèi)蒙地區(qū)每次隊(duì)伍都不同)、專業(yè)隊(duì)伍的培訓(xùn)與績(jī)效等問題，需要管理者從科學(xué)化、規(guī)范化、制度化角度考量。

2.4 技術(shù)的局限與改良 盡管移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)前景廣闊，但目前技術(shù)的改進(jìn)與需求的滿足，以及與現(xiàn)有管理方式的轉(zhuǎn)換仍須較大的投資。雖然加密技術(shù)和其他安全措施的改進(jìn)、認(rèn)真監(jiān)控、嚴(yán)格培訓(xùn)和考慮周全的政策都將有助于保護(hù)隱私，但人們對(duì)隱私權(quán)和信息安全的擔(dān)心依然存在;相互操作性則是推進(jìn)移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的另一個(gè)障礙，當(dāng)前對(duì)于服務(wù)終端、平臺(tái)、操作系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)一些設(shè)計(jì)還存在一定的局限性［7］。同時(shí)，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)車屬于多功能、多品種的專用車型，不同客戶、不同地域、不同作業(yè)內(nèi)容有不同的需要，不能以傳統(tǒng)客車的設(shè)計(jì)模式去設(shè)計(jì)醫(yī)療體檢車。精心設(shè)計(jì)、合理布局體現(xiàn)出相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)功能與特色是今后移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的方向。

3 對(duì)策

未來5～6年我國(guó)醫(yī)療體檢專用車的發(fā)展將真正駛?cè)搿翱燔嚨馈保苿?dòng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展需要相應(yīng)的制度規(guī)范與法律保障。

3.1 合理規(guī)劃 移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)與健康體檢車是建立城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下互動(dòng)機(jī)制的載體，能夠促進(jìn)“強(qiáng)基層，建機(jī)制，?；尽毙l(wèi)生改革目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)，目前急需解決的問題是需要制定與出臺(tái)相關(guān)的政策與法規(guī)，鼓勵(lì)和規(guī)范這一新型服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展。一是合理規(guī)劃與布局，明確機(jī)構(gòu)間資源共享，避免重復(fù)建設(shè)、重復(fù)服務(wù)。根據(jù)集里衛(wèi)生院成本資料測(cè)算，平均每5萬人口配備一輛移動(dòng)車;在交通不便地區(qū)，可適當(dāng)增加車輛。二是移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)將建立的健康檔案及時(shí)無償?shù)剞D(zhuǎn)給居民所轄衛(wèi)生院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息資源的共享。三是有序動(dòng)員當(dāng)?shù)卮寮按迕裎瘑T會(huì)等基層組織提供服務(wù)臨時(shí)用房、發(fā)通知、宣傳等輔助工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，提高工作效率。通過政府對(duì)移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范，發(fā)揮移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的可及性及提高質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)，并作為一種杠桿調(diào)節(jié)，在競(jìng)爭(zhēng)與規(guī)范服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，最終使居民獲得較大的利益。

3.2 團(tuán)隊(duì)管理 管理者必須為完成這一特殊的任務(wù)設(shè)計(jì)、培訓(xùn)與創(chuàng)新這種團(tuán)隊(duì)的工作。(1)在組織內(nèi)重新設(shè)計(jì)或調(diào)整某些部門或單位的架構(gòu)或功能，以形成一個(gè)固定與流動(dòng)相結(jié)合的工作群，使其與原來各部門的工作獲得緊密協(xié)調(diào)與合作，打破以往各科室各部門的門戶之見或本位主義。 (2)明確此工作小組的特殊目的，給出問題解決完成的時(shí)間表與小組的權(quán)力界限，以便在所期望的時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)。同時(shí)避免不適當(dāng)?shù)那謾?quán)行為發(fā)生，造成組織成員間不必要的沖突。(3)明確工作職責(zé)、開展上崗培訓(xùn)以及有關(guān)團(tuán)隊(duì)工作的專門培訓(xùn)也非常有效［8］。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)不僅需要具備專業(yè)技能與知識(shí)的醫(yī)師和護(hù)士，還包括事務(wù)員及行政管理者。來自不同工作性質(zhì)及工作部門，性格的差異、工作能力及態(tài)度，都需要通過培訓(xùn)與互動(dòng)溝通以提高協(xié)調(diào)性及工作效率。此外，小組的領(lǐng)導(dǎo)人如何選定也是工作小組獲得績(jī)效的關(guān)鍵。確定移動(dòng)醫(yī)療工作相關(guān)專業(yè)負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。但總負(fù)責(zé)需要選拔協(xié)調(diào)能力組織能力較強(qiáng)的人來?yè)?dān)當(dāng)。

3.3 市場(chǎng)運(yùn)作 通過市場(chǎng)資源的整合，在減少浪費(fèi)的同時(shí)也能夠降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作成本。目前，移動(dòng)醫(yī)療影像車都是以O(shè)EM(Original Equipment Manufacturer，貼牌生產(chǎn)或原始設(shè)備制造商)方式，由采購(gòu)方提供設(shè)備和技術(shù)，由制造方提供人力和場(chǎng)地，采購(gòu)方負(fù)責(zé)銷售的形式來購(gòu)買設(shè)備，供應(yīng)商包括GE、飛利浦和西門子等公司。這些廠家還特別為移動(dòng)醫(yī)療影像車服務(wù)供應(yīng)商設(shè)計(jì)了適應(yīng)用于車內(nèi)環(huán)境的設(shè)備，醫(yī)院則按需要租用，如1周/月，或者 2 d/周等［5］。如 Alliance Medical作為一家主要的移動(dòng)醫(yī)療影像服務(wù)供應(yīng)商，已經(jīng)建立了7家移動(dòng)醫(yī)療影像服務(wù)公司。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系 (National Health Service，NHS) 就與Alliance Medical簽訂了5年的合同，這一合同與交易方式(外包服務(wù)模式)也進(jìn)一步推動(dòng)了移動(dòng)醫(yī)療影像診斷服務(wù)的發(fā)展。隨著移動(dòng)醫(yī)療影像服務(wù)需求的增加，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)所面臨的挑戰(zhàn)是如何擴(kuò)大移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)與范圍，以及改善對(duì)患者服務(wù)的質(zhì)量，由專業(yè)人士投資或承包下來專為醫(yī)院服務(wù)，而且可以根據(jù)不同醫(yī)院的需求，在醫(yī)院之間穿梭，提供所需的醫(yī)療影像診斷服務(wù)。這也意味著準(zhǔn)確的調(diào)度和時(shí)間管理已成為移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展的關(guān)鍵性因素［4］。

3.4 技術(shù)創(chuàng)新 移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)是個(gè)性化較強(qiáng)的專業(yè)領(lǐng)域，不同醫(yī)院、不同單位對(duì)其布置和功能的需求各不相同。為了能滿足其不同層次需求，采用模塊標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，不僅能夠降低設(shè)計(jì)和生產(chǎn)成本，縮短其開發(fā)、生產(chǎn)周期，而且有利于逐步提高制造水平。這就對(duì)移動(dòng)醫(yī)療車設(shè)計(jì)人員提出了更高要求，不僅要有客車結(jié)構(gòu)方面的基本知識(shí)，還需要有醫(yī)療行業(yè)的一些相關(guān)知識(shí)。設(shè)計(jì)人員與用戶需要多方合作，在方案設(shè)計(jì)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與專業(yè)生產(chǎn)組織溝通好車內(nèi)的具體空間、尺寸等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，理清設(shè)計(jì)目標(biāo);設(shè)計(jì)人員的觀念要不斷轉(zhuǎn)變，不斷研發(fā)出具有人性化、多功能、實(shí)用性強(qiáng)的產(chǎn)品，并不斷增加其高新技術(shù)含量，才能有效地促進(jìn)移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

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6 發(fā)改委.進(jìn)一步加大社會(huì)事業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的力度——2005年社會(huì)事業(yè)國(guó)債項(xiàng)目建設(shè)回顧［EB/OL］.http://www.ndrc.gov.cn/gzdt/t20051227_54648.htm.

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