李惠霞，巫云輝，麥艷冰，李艷霞，李 月，詹曉萍

兒童衛(wèi)生保健是人類的基礎(chǔ)性工作，0～3歲是嬰幼兒體格發(fā)育、智力開發(fā)及性格形成的關(guān)鍵時刻，并且這種早期發(fā)展影響可持續(xù)終生［1］。0～36個月兒童健康管理是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一，亦是社區(qū)健康服務(wù)工作的重要組成部分。我街道作為衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)試點(diǎn)驗證現(xiàn)場之一，于2006年6月開始按照“社區(qū)0～36個月兒童健康管理規(guī)范”實(shí)施社區(qū)0～36個月兒童健康管理，本研究對“社區(qū)0～36個月兒童健康管理”適宜技術(shù)在我街道的應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 公明街道基本情況 光明新區(qū)公明街道位于深圳市西北部，總面積103.2平方公里，下轄19個居委會，總?cè)丝诮?0萬人，其中戶籍人口20 958人，暫住及流動人口近78萬人。有社區(qū)健康服務(wù)中心23家，醫(yī)療服務(wù)站3家，23家社區(qū)健康服務(wù)中心均開展了兒童保健、預(yù)防接種工作。

1.2 管理對象 公明街道轄區(qū)所有0～36個月兒童，從出生到滿36個月實(shí)行全程的健康管理。

1.3 操作方法

1.3.1 采用《社區(qū)0～36個月兒童健康管理規(guī)范》［2］。管理流程、隨訪流程、管理程序與內(nèi)容、管理技術(shù)、健康檔案格式全部按照《社區(qū)0～36個月兒童健康管理規(guī)范》中的要求實(shí)施。

1.3.2 組建社區(qū)兒童健康管理團(tuán)隊。各社康中心均配備專職或兼職的兒童健康管理人員，可由社康中心的全科醫(yī)生、婦幼醫(yī)生或高年資有兒科護(hù)理經(jīng)驗的護(hù)理人員擔(dān)任，以兒童健康管理人員為核心組建社區(qū)兒童健康管理團(tuán)隊，團(tuán)隊成員有全科醫(yī)生 (兒科醫(yī)生)、產(chǎn)后訪視人員、計免護(hù)士等3～4人。

1.3.3 統(tǒng)一培訓(xùn)、規(guī)范管理。對各社康中心新上崗的兒童健康管理人員都要進(jìn)行“社區(qū)0～36個月兒童健康管理規(guī)范”理論培訓(xùn)和在公明社康中心實(shí)踐基地實(shí)習(xí)1周后才上崗，每年舉辦“社區(qū)0～36個月兒童健康管理規(guī)范”全員培訓(xùn)兩次，強(qiáng)化全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士的兒童健康管理理念，提高管理技能。

1.3.4 社區(qū)兒童健康管理與計劃免疫工作捆綁操作實(shí)施。相對于社區(qū)兒童健康管理工作，計劃免疫工作開展得比較早，家長認(rèn)識比較充分，所以把兒童體檢日也設(shè)在接種日，家長帶兒童到社康中心進(jìn)行免疫接種時，社康中心的兒童健康管理人員給予健康教育，為每個來接種的兒童建立健康檔案，在每一次接種前均進(jìn)行兒童體檢。兒童到達(dá)社康中心時先到計免登記處刷卡、開具計劃免疫、兒童體檢處方，家長繳費(fèi)后到兒保室進(jìn)行健康體檢、評估與指導(dǎo)，體檢評估完成后根據(jù)兒保醫(yī)生的意見進(jìn)行免疫接種，對有異常的兒童進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

1.3.5 通暢兒童保健雙向轉(zhuǎn)診渠道，兒童健康管理無縫鏈接。深圳市醫(yī)院分娩的新生兒通過醫(yī)院的婦保科把兒童的出生信息在下轉(zhuǎn)產(chǎn)婦同時通過網(wǎng)絡(luò)下轉(zhuǎn)至各個社康中心，社康中心的婦幼人員進(jìn)行產(chǎn)后訪視時就建立兒童健康管理檔案進(jìn)入健康管理程序;非深圳市分娩的兒童到社康中心預(yù)防接種時建立健康檔案進(jìn)入健康管理程序;社康中心在兒童健康管理中發(fā)現(xiàn)異常兒童、高危兒童則上轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院或婦幼保健院進(jìn)行進(jìn)一步的評估處理，然后再轉(zhuǎn)至社康中心進(jìn)行隨訪、體檢。

1.3.6 使用自編的《社區(qū)兒童健康管理手冊》提高家長參與兒童健康管理的依從性。剛開始實(shí)施0～36個月兒童健康管理時感覺開展比較困難，家長不太認(rèn)同，通過調(diào)查了解后，公明社康管理中心根據(jù)《社區(qū)0～36個月兒童健康管理規(guī)范》內(nèi)容的要求，按照其中的流程編印了《社區(qū)兒童健康管理手冊》，該手冊中有人生的第一次檔案記錄 (出生記錄)到6歲的每一次健康檢查記錄，有家長比較感興趣的育兒護(hù)理指導(dǎo)及早教內(nèi)容，告知家長兒童的每個階段的發(fā)育特點(diǎn)、養(yǎng)育要點(diǎn)。體檢后發(fā)放《社區(qū)兒童健康管理手冊》和進(jìn)行一對一的健康指導(dǎo)，家長更有興趣參與健康管理工作。

1.3.7 利用信息平臺及時通知管理的兒童體檢或高危兒隨訪。社康中心的計劃免疫系統(tǒng)可以設(shè)置和打印預(yù)防接種預(yù)約時間，根據(jù)0～36個月兒童健康管理的要求和時間間隔，把兒童體檢預(yù)約時間同時設(shè)置在預(yù)防接種預(yù)約時間表，將預(yù)防接種預(yù)約時間表打印交給家長，并通過計劃免疫系統(tǒng)的短信定期群發(fā)給家長。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)兒童保健覆蓋率、系統(tǒng)管理率明顯提高 通過開展社區(qū)0～36個月兒童健康管理工作后，2006、2007、2008、2009年社區(qū)兒童健康管理人數(shù)大幅增長，特別是暫住和流動的兒童也逐漸納入系統(tǒng)管理，兒童健康管理的覆蓋率和系統(tǒng)管理率都有比較明顯的增長。具體見表1。

2.2 社區(qū)兒童健康管理工作促進(jìn)了社康中心業(yè)務(wù)發(fā)展 試點(diǎn)工作后，預(yù)防接種量和全科門診量明顯增長 (見表2)，可能通過兒童健康管理工作，社區(qū)居民會更加了解和認(rèn)可社康中心的工作，預(yù)防接種和兒童體檢工作已經(jīng)形成了互相促進(jìn)的良性循環(huán)，兒保工作開展得比較好的社康中心，兒科門診量也比較大，很多家長在兒童生病時首先會咨詢社康中心的兒保醫(yī)生。

表1 2004—2009年社區(qū)0～36個月兒童健康管理情況Table1 The condition of health management of 0～36 months children in community in 2004—2009

表2 2004—2009年社區(qū)預(yù)防接種人次與全科診療工作量Table2 The workload of vaccination and general practice in community in 2004—2009

2.3 帶來兩個轉(zhuǎn)變 首先是社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的思想觀念轉(zhuǎn)變，試點(diǎn)以前很多社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為社康的工作就是診療工作，社康中心也相當(dāng)于門診部，重臨床輕保健;試點(diǎn)后，醫(yī)務(wù)人員的保健意識、全科理念逐步強(qiáng)化，從不愿意從事兒童保健工作到喜歡兒童保健工作。其次是兒童家長觀念的轉(zhuǎn)變，試點(diǎn)以前很多家長認(rèn)為兒童保健只是打預(yù)防針，不用健康體檢和保健指導(dǎo);試點(diǎn)后家長的保健意識不斷提高，開始時是醫(yī)務(wù)人員極力勸說家長做兒童體檢，現(xiàn)在是很多家長主動要求兒童體檢。

2.4 社區(qū)兒童健康管理適宜技術(shù)的開展極大豐富了社區(qū)居民的育兒護(hù)理知識 在每次的兒童體檢后，兒保醫(yī)生都會對每個兒童做出健康評估，告知家長目前兒童的生長發(fā)育情況，再發(fā)放健康教育處方和進(jìn)行一對一的健康指導(dǎo)，主要指導(dǎo)內(nèi)容有營養(yǎng)喂養(yǎng)指導(dǎo)、日常護(hù)理指導(dǎo)和如何進(jìn)行早教和親子活動促進(jìn)兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，并把有關(guān)內(nèi)容印在《社區(qū)兒童健康管理手冊》內(nèi)，家長回家后可以詳細(xì)閱讀。 《社區(qū)兒童健康管理手冊》既是一本健康檢查記錄本，更是一本內(nèi)容豐富的健康教育小冊子。試點(diǎn)工作前、在健康管理過程中、滿36個月結(jié)案時我們對兒童家長進(jìn)行“知信行”問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)通過健康管理后兒童家長的兒童保健知識的知曉程度明顯提高。

2.5 擴(kuò)大了社康中心在居民中的影響，改善了醫(yī)患關(guān)系 這幾年隨著這個試點(diǎn)項目的開展，各中心業(yè)務(wù)量得到了較好的提升，社區(qū)居民對社康中心的滿意度也不斷提高，這幾年除了接到“要排隊、等候時間長”這些投訴外，基本沒有社康中心有關(guān)兒保的投訴，兒保人員在多次的健康體檢、指導(dǎo)過程中已經(jīng)和家長建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

2.6 促進(jìn)了社區(qū)基本公共衛(wèi)生的均等化 項目開展以前，社區(qū)的流動兒童基本沒有接受到兒童保健服務(wù)，家長也不知道要做兒童保健;試點(diǎn)工作后，通過大力的宣傳與推廣及社康中心的低廉保健服務(wù)，現(xiàn)在兒童保健已基本做到社區(qū)全人口覆蓋，在社康中心開展0～36個月兒童健康管理較好地實(shí)現(xiàn)了社區(qū)健康服務(wù)的可及性、方便性、公平性。

3 討論

3.1 通過本研究結(jié)果表明，我街道應(yīng)用0～36個月兒童健康管理適宜技術(shù)后，兒童保健工作有了質(zhì)的飛躍，兒童保健工作已經(jīng)成為居民認(rèn)可的社康中心的品牌服務(wù)之一。在應(yīng)用過程中我們也不斷的探索、總結(jié)經(jīng)驗、改善流程，并有所創(chuàng)新，編印了《社區(qū)兒童健康管理手冊》，通過該手冊的使用，提高了家長自我管理的能動性，促進(jìn)了0～36個月兒童健康管理項目的進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

3.2 社區(qū)0～36個月兒童健康管理適宜技術(shù)在我街道社康中心應(yīng)用良好，得到逐步的推廣，產(chǎn)生較好的社會效益，但有關(guān)此項目的長遠(yuǎn)效果，比如兒童生長發(fā)育指標(biāo)、患病率等整體的健康狀況和水平有待于進(jìn)一步深入的研究。

3.3 存在的問題 (1)社區(qū)0～36個月兒童健康管理覆蓋面較廣，但服務(wù)的深度不夠，社康中心能提供的項目也不夠豐富，不能滿足某些兒童家長的高端需求，比如智力測試、早教、親子活動。(2)社區(qū)健康服務(wù)中心的兒童健康管理人員質(zhì)量參差不齊，臨聘人員較多，流動性大，兒保人員緊缺，個別人員積極性不夠，人才的問題已經(jīng)成為社康中心業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸。(3)社區(qū)健康服務(wù)中心的環(huán)境不夠優(yōu)美，設(shè)備陳舊;社康中心的業(yè)務(wù)用房緊張，兒保室的設(shè)置不夠溫馨，兒保工作設(shè)備不夠完善。(4)信息化管理技術(shù)不夠成熟:目前社康中心存在多套信息系統(tǒng)，而且互相之間不兼容、不共享，系統(tǒng)電腦配備不夠、網(wǎng)速慢、信息系統(tǒng)繁雜等影響工作情緒，降低了工作效率。

3.4 建議與愿景 (1)建議將社區(qū)0～36個月兒童健康管理的兒童體檢項目納入醫(yī)保:目前國家的醫(yī)療保障不斷完善，但兒童方面還局限于住院醫(yī)療和大病門診醫(yī)保，如果把兒童體檢納入醫(yī)保報銷范圍或者是免費(fèi)兒童體檢國家補(bǔ)助，則0～36個月兒童健康管理的覆蓋面將更大，更多的流動兒童能夠接受兒童保健服務(wù)，兒童的患病率將會降低，兒童健康水平將會更高。(2)應(yīng)從國家層面、政府層面來進(jìn)一步推動社區(qū)兒童健康管理工作:兒童是國家的未來，有些歐美國家已經(jīng)把兒童問題當(dāng)作國家安全問題，0～36個月是兒童成長的關(guān)鍵時期，需要政府各界人士更多的關(guān)愛和支持，應(yīng)大力宣傳0～36個月兒童健康管理，包括兒童的營養(yǎng)與喂養(yǎng)問題。(3)加大對社區(qū)健康服務(wù)的投入，改善社康中心的環(huán)境與條件，包括擴(kuò)大業(yè)務(wù)用房、添加設(shè)備。(4)增加人才的投入:人才問題是社康中心發(fā)展的最大問題，社康中心人員素質(zhì)普遍偏低，只有提高待遇，大力引進(jìn)培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才，才能保障社區(qū)兒童健康管理事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。(5)開發(fā)完善的信息系統(tǒng)，最好有兒童健康管理信息卡，此卡可以和計劃免疫的金卡合二為一，兒童一出生時即由醫(yī)院發(fā)放此卡，出生時的信息由接生單位填寫錄入，出院時交給兒童家長并告知要到社康中心進(jìn)行兒童保健;此信息卡能夠在各個兒童保健單位使用，做到信息的互聯(lián)與共享。(6)社區(qū)健康服務(wù)中心應(yīng)不斷提高兒童健康管理水平，開展比如智力評估、撫觸游泳、康復(fù)、親子、早教的拓展項目，以滿足家長不同層次的需求。

1 戴耀華，關(guān)宏巖.兒童早期綜合發(fā)展［J］.中國兒童保健雜志，2005，13(4):327.

2 陳博文，滕紅紅.社區(qū)0～36個月兒童健康管理 (試用)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008.