Colette Browning，Shane Thomas，楊 輝，Anna Chapman，Sean Cowlishaw，李志新，張拓紅

1 背景

大多數(shù)糖尿病患者同時(shí)患有其他慢性病。這些共病(Comorbidity)中，有些與糖尿病有直接關(guān)聯(lián)，如心臟病、腦卒中、視網(wǎng)膜病變、腎病、糖尿病足等;有些則與糖尿病沒有直接的關(guān)系，如憂郁癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、骨關(guān)節(jié)病、肺部疾患、腫瘤等［1］。

在一般人群中，2.9%的人同時(shí)患糖尿病和心血管疾病(CVD)。澳大利亞的研究證據(jù)表明，糖尿病與心血管病呈現(xiàn)明顯的相關(guān)，且在老年人群中更為明顯。65 ～74 歲人群中，有10.2%的人同時(shí)患糖尿病和心血管?。?］。

糖尿病的共病現(xiàn)象可以歸結(jié)為兩個(gè)可能的原因，其一是共病之間直接的或非直接的因果關(guān)系;其二是疾病之間共享行為危險(xiǎn)因素［2-3］。以糖尿病與高血壓病的共病現(xiàn)象為例，目前的科學(xué)研究并不能明確兩者之間是否存在因果關(guān)系，但可以肯定的是兩者共享生理、病理和行為危險(xiǎn)因素。

各研究結(jié)果普遍贊同的是:共病之間所共享的危險(xiǎn)因素，增加了各疾病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，并增加了患者的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用［4-6］，這不僅僅歸結(jié)于共病的復(fù)雜性問題，還與共病之間交互影響以及高并發(fā)癥有直接關(guān)系［7-8］。

共病所共享的危險(xiǎn)因素中，有些是能夠通過干預(yù)得以削弱的(可控危險(xiǎn)因素，modifiable risk factors)，如超重、肥胖、不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和熱量攝入、對葡萄糖缺乏耐受、缺乏身體鍛煉、吸煙、飲酒等［9-10］;有些則不能改變(不可控危險(xiǎn)因素，non-modifiable risk factors)，如生物遺傳因素、年齡、性別、出生體質(zhì)量、家族病史、種族因素等［11］。在可控危險(xiǎn)因素中，有些因素改變起來很困難;有些則相對容易，或者具有較高的成本效益。大量研究證據(jù)表明，針對共病所共享的行為生活方式因素的干預(yù)，特別是健康飲食和身體鍛煉，可以有效地改善患者的健康情況［12］。

快樂生活俱樂部是社區(qū)慢性病管理的創(chuàng)新模式。該項(xiàng)目的參與者是2 型糖尿病患者，經(jīng)過培訓(xùn)的健康教練采用動(dòng)機(jī)談話等心理學(xué)技術(shù)，幫助患者改變行為，更好地管理慢性?。?3-14］。本文通過快樂生活俱樂部TM試點(diǎn)的數(shù)據(jù)分析，探討2 型糖尿病的共病及其對社區(qū)干預(yù)計(jì)劃和實(shí)施的意義。

2 方法

2.1 研究場所和參加者 快樂生活俱樂部TM在方莊的試點(diǎn)開始于2009 年，作為社區(qū)慢性病管理的創(chuàng)新項(xiàng)目，得到了豐臺(tái)區(qū)和北京市政府的支持。澳大利亞Monash 大學(xué)和中國北京大學(xué)的學(xué)者提供學(xué)術(shù)支持。

研究對象為55 歲及以上的2 型糖尿病患者。從社區(qū)健康檔案中檢索出符合條件的居民，并通過“致患者的信”等方式招募參加者。將參加試點(diǎn)的100 名患者隨機(jī)分成動(dòng)機(jī)談話組(干預(yù)組)和對照組。

2.2 動(dòng)機(jī)談話 動(dòng)機(jī)談話(MI)是一種指導(dǎo)性的、以客戶為中心的心理咨詢方式，通過幫助客戶暴露和化解內(nèi)心矛盾，來激發(fā)行為改變［15］。關(guān)于動(dòng)機(jī)談話在慢性病管理中的作用，請參見本項(xiàng)目系列報(bào)告之三［16］。

10 名方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站的社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士，接受動(dòng)機(jī)談話和基本心理學(xué)技術(shù)的培訓(xùn)，承擔(dān)健康教練工作。培訓(xùn)包括文獻(xiàn)自學(xué)、面授輔導(dǎo)、小組討論、同伴支持。項(xiàng)目進(jìn)行期間，對健康教練進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。

2.3 患者的共病調(diào)查 在基線、第6 個(gè)月和第12 個(gè)月的問卷監(jiān)測時(shí)，通過下列問題調(diào)查患者的軀體共病:“您是否有下列這些醫(yī)生診斷的慢性病，有多少年了”。(1)心血管疾病(如心臟病、中風(fēng)、高血壓病或血壓高); (2)關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、其他骨和關(guān)節(jié)病;(3)慢性肺病;(4)腫瘤;(5)憂郁癥或其他心理疾病;(6)長期存在的損傷;(7)其他慢性病。

在問卷調(diào)查中，采用凱斯勒心理憂郁篩查量表，篩查患者最近4 周內(nèi)的各種心理健康狀況［17-18］。

在問卷監(jiān)測和心理憂郁篩查的同時(shí)，對參加者進(jìn)行身體測量和血液檢查。其中身體測量包括對參加者收縮壓和舒張壓的監(jiān)測。

2.4 數(shù)據(jù)收集 問卷調(diào)查和身體測量在基線(2009 年7 月)以及干預(yù)開始后6 個(gè)月(2010 年2 月)和12 個(gè)月(2010 年8月)進(jìn)行。所有參加者(干預(yù)組和對照組)均參加調(diào)查。問卷內(nèi)容在20 min 內(nèi)完成，體檢在20 min 內(nèi)完成。當(dāng)參加者對問卷提問的理解有困難時(shí)，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的研究人員給予文字或閱讀上的幫助。所有完成的問卷均返回給研究者［13］。

2.5 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，本文主要對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，并采用單因素重復(fù)測量方差分析(干預(yù)和對照分組作為觀察對象間因素)對觀察點(diǎn)間和兩組之間的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 例干預(yù)組患者和2 例對照組患者在干預(yù)第6 個(gè)月時(shí)因住所變更退出本研究，另有1 例對照組患者在干預(yù)第12 個(gè)月時(shí)以同樣原因退出研究。因此上述5 例患者的數(shù)據(jù)在分析時(shí)按缺失處理。

3 結(jié)果

本項(xiàng)目基線調(diào)查結(jié)果表明，77%的參加者(醫(yī)生明確診斷為2 型糖尿病的患者)同時(shí)患有心血管疾病，37%的參加者同時(shí)患有關(guān)節(jié)炎和其他骨關(guān)節(jié)疾病。心理憂郁量表篩查結(jié)果表明，32%的參加者的心理憂郁量表評分大于22 (可能存在高度和嚴(yán)重憂郁)，6%的參加者的心理憂郁量表評分大于30(可能存在嚴(yán)重憂郁，需要心理健康服務(wù)干預(yù))。因此，糖尿病患者的共病現(xiàn)象比較突出，無論是軀體和心理健康狀態(tài)，都表現(xiàn)為多病共存的狀態(tài)，尤以心血管疾病最為突出。而且，骨關(guān)節(jié)病也是糖尿病患者改善軀體活動(dòng)的障礙，心理憂郁對患者改變行為動(dòng)機(jī)也存在負(fù)面影響。具體見表1。

參與者中的共病組合的復(fù)雜程度有所不同。38%的參加者只有心血管疾病一種共病，17%的參加者同時(shí)有心血管病和骨關(guān)節(jié)病兩種共病，8%的參加者只有骨關(guān)節(jié)病一種共病，只有2%的糖尿病患者同時(shí)具有心血管病、骨關(guān)節(jié)病、嚴(yán)重心理憂郁情況等三種共病。具體見表2。

表1 糖尿病患者的共病，快樂生活俱樂部試點(diǎn)，北京方莊Table 1 Comorbidities of diabetic patients，the Happy Life ClubTM pilot，F(xiàn)angzhuang Beijing

表2 糖尿病患者的共病組合情況，快樂生活俱樂部試點(diǎn)，北京方莊Table 2 Combination of comorbidities among diabetic patients，the Happy Life ClubTM pilot，F(xiàn)angzhuang Beijing

在參與者中，存在一種慢性共病的情況最多，占參加者的48%;存在兩種共病的情況次之，占參加者的31%。同時(shí)存在三種或四種共病的參加者比例分別為7%和3%。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的共病數(shù)量與患者年齡相關(guān)(相關(guān)系數(shù)=0.254，P=0.006)，與患者性別和分組沒有關(guān)系(相關(guān)系數(shù)分別為-0.015、 -0.077，P 值分別為0.441 和0.230)。

在干預(yù)組和對照組之間比較，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的收縮壓呈下降趨勢，而對照組的收縮壓沒有變化趨勢。兩組的舒張壓均沒有明顯變化。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(單因素重復(fù)測量方差分析，干預(yù)和對照分組作為觀察對象間因素)，干預(yù)組收縮壓在干預(yù)前后的變化差異無顯著性(F=2.822，P ＞0.05)。

4 討論

相對于高血壓共病研究而言，國內(nèi)對糖尿病患者的共病研究尚很缺乏。不過從高血壓的共病研究中可以間接地得知相關(guān)信息。2008 年的一項(xiàng)研究表明，39.2%前來門診的高血壓患者同時(shí)患有糖尿?。?9］。

無論是與糖尿病相關(guān)或無關(guān)的共病，都明顯地增加了患者的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用次數(shù)和費(fèi)用［1］。因此，針對糖尿病及其共病的社區(qū)綜合管理，特別是針對共享行為因素的干預(yù)，能有效地滿足這種復(fù)雜病情的治療和管理需要，并降低慢性病管理的費(fèi)用。

針對糖尿病和心血管病的共享行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)，包括促使患者改善飲食、增加身體鍛煉、減輕體質(zhì)量。這三項(xiàng)干預(yù)主要是改善患者的新陳代謝癥狀，從而延緩心血管病和糖尿病的進(jìn)程［10］。

在設(shè)計(jì)和實(shí)施行為改變策略的時(shí)候，應(yīng)該關(guān)注到患者其他的共病(如骨關(guān)節(jié)病)可能妨礙患者的行為改變(如身體鍛煉)?；颊叩男睦斫】禒顟B(tài)(如憂郁、焦慮)也會(huì)影響患者采取新的健康行為。因此建議健康教練在干預(yù)過程中，關(guān)注糖尿病患者因關(guān)節(jié)疼痛給身體鍛煉帶來的軀體障礙，啟發(fā)患者尋找適合自己疼痛管理的鍛煉方式。動(dòng)機(jī)談話的精神、原則和技術(shù)［16］將有助于改善患者的心理健康狀況。

關(guān)于本試點(diǎn)的局限性:由于健康教練知道參加者是否屬于干預(yù)組或?qū)φ战M，因此患者的問卷監(jiān)測和血壓測量可能存在偏倚性，試點(diǎn)的結(jié)果還不能給出動(dòng)機(jī)談話對患者血壓影響的真實(shí)效果。另外，本試點(diǎn)樣本量偏小，觀察時(shí)間不足以估計(jì)干預(yù)的長期效果。建議在今后的隨機(jī)對照研究中在相互獨(dú)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別設(shè)立干預(yù)和對照，觀察足夠的樣本量，并延長觀察期間。

5 結(jié)論

心血管疾病是2 型糖尿病患者最普遍存在的共病，其次為骨關(guān)節(jié)病和心理健康問題。心血管病與糖尿病之間存在共同的行為危險(xiǎn)因素。對合理膳食和身體鍛煉的行為干預(yù)，將有利于對慢性共病的綜合管理，提高社區(qū)慢性病管理的效率。

志謝:衷心感謝方莊街道辦事處、豐臺(tái)區(qū)政府、北京市政府對本項(xiàng)目的大力支持。感謝北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的學(xué)生為本項(xiàng)目的調(diào)查監(jiān)測提供的技術(shù)幫助。特別致謝方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的劉曉暉、劉景峰、李智莉、趙新穎、彭偉、李燕明、王俊星、張春艷、何偉明、王惠娟，感謝他們在提供健康教練服務(wù)過程中付出的辛苦努力。

1 Jeroen N Struijs，Caroline A Baan，F(xiàn)rancois G Schellevis，et al. Comorbidity in patients with diabetes mellitus:impact on medical health care utilization ［J］. BMC Health Services Research，2006，6:84.

2 AIHW. Comorbidity of cardiovascular disease，diabetes and chronic kidney disease in Australia 2007 ［M］. Cited Austrlian Institute of Health and Welfare AIHW.

3 Van den Akker M，Bunntinx F，Roos S. Problems in determining occurrence rates of multimorbidity ［J］. Journal of Clinical Epidemiology，2001，54:675 -679.

4 Simpson SH，Corabian P，Jacobs P. The cost of major comorbidity in people with diabetes mellitus ［J］. Canadian Medical Association Journal，2003，168 (13):1661 -1667.

5 Struijs JN，Baan CA，Schellevis FG. Comorbidity in patients with diabetes mellitus:impact on medical health care utilization ［J］. BMC Health Services Research，2006，6:84.

6 Walker A. Multiple chronic conditions:patient characteristics and impacts on quality of life and health expenditure，in Health Services and Policy Research Conference ［Z］. Canberra:2005.

7 Gijsen R，Hoeymans N，Schellevis FG. Cause and consequences of comorbidity:A review ［J］. Journal of Clinical Epidemiology，2001，54(2001):661 -674.

8 Kemp TM，Barr ELM，Zimmet PZ. Glucose，lipid，and blood pressure control in Australian adults with Type 2 diabetes ［J］. Diabetes Care，2005，28 (6):1490 -1492.

9 AIHW. Chronic diseases and associated risk factors in Australia ［Z］.2006.

10 Word Heart Federation. Diabetes ［EB/OL］.2011. http://www.world-heart-federation. org/fileadmin/user_ upload/documents/Fact_ sheets/2011/Diabetes%20and%20cardiovascular%20disease. pdf.

11 AIHW. Diabetes:Australian Facts ［Z］. 2002.

12 Starfield B，Lemke KW，Bernbardt T. Comorbidity:implications for the importance of primary care in 'case' management ［J］. Annals of Family Medicine，2003，11 (1):8 -14.

13 Colette Browning，Shane Thomas，楊輝，等. 社區(qū)慢性病管理新模式的基本原理和設(shè)計(jì)——快樂生活俱樂部項(xiàng)目成果報(bào)告 (一)［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14 (1):1 -5.

14 Colette Browning，Shane Thomas，楊輝，等. 探索以病人為中心的慢性病管理模式——快樂生活俱樂部項(xiàng)目報(bào)告(四) ［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14 (4):1049 -1054.

15 Rollnick SR，Miller WR. What is motivational itnerviewing?［J］. Behavioural and cognititive Psychotherapy，1995，23:325 -334.

16 Colette Browning，Shane Thomas，楊輝，等. 通過動(dòng)機(jī)談話促進(jìn)2型糖尿病患者的行為改變——快樂生活俱樂部項(xiàng)目報(bào)告 (三)［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14 (3):697 -703.

17 RC Kessler，G Anderws，LJ Colpe，et al. Short screening scales to monitor population prevalences and trends in non-specic psychological distress ［J］. Psychological Medicine，2002，32:959 -976.

18 Australian Bureau of Statistics. Information paper:use of the Kessler psychological distress scale in ABS health surveys，Australia 2001［EB/OL］ . http://www. abs. gov. au/ausstats/abs @ . nsf/mf/4817.0.55.001#3. %20Scoring%20the%20K10.

19 吳兆蘇. 中國高血壓和糖尿病的流行現(xiàn)狀［J］. 中華高血壓雜志，2008，16 (Suppl):9 -10.