季 旭，黃曉光，吳月華，崔曉寧，李正斌

從2010年1月開始，某市8個主城區(qū)中A區(qū)、B區(qū)和C區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構開始實施國家基本藥物制度，包括全部配備和使用基本藥物、實行零差率銷售、落實財政補償機制等。在基本藥物制度實施近一年后，試點地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的經濟運行及補償機制發(fā)生了哪些變化，過去“以藥補醫(yī)”的模式是否轉變［1－2］，“零差率銷售”實行后如何保證社區(qū)衛(wèi)生服務的順利開展和可持續(xù)發(fā)展，目前對這些方面的報道和實證性研究較少。本研究對基本藥物制度實施后某市試點三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構經濟運行的變化及存在的主要問題進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以某市基本藥物制度三試點區(qū)的41家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構為研究對象，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心18家，包括A區(qū)6家，B區(qū)7家，C區(qū)5家;社區(qū)衛(wèi)生服務站23家，包括A區(qū)5家，B區(qū)9家，C區(qū)9家。研究對象基本覆蓋了該市三試點區(qū)所有政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)。

1.2 研究方法 采用整群抽樣的方法，抽取某市基本藥物制度試點的A、B和C三區(qū)的41家城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構，收集2009年與2010年同期1—10月兩個時間段的各項財務數(shù)據，并進行對比分析。研究內容主要包括:基本藥物制度實施前后，即2009年與2010年同期1—10月，兩個時間段三試點區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收入結構、支出結構、收支結余、門急診服務及平均門診費用情況等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EXCEL、SAS 9.3軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 政府財政補助情況 基本藥物制度實施后，三區(qū)的政府財政補助從3 431.4萬元增至4 473.5萬元，增長率為30.4%(見表1)。2010年的政府補助中:社區(qū)公共衛(wèi)生服務經費為1 935.5萬元，增長率為60.5%;藥品零差率補助經費為784.7萬元，增長率為72.3%，對基本藥物零差率的補助增加較顯著。各個區(qū)的財政補助收入中，C區(qū)增加58.8%，B區(qū)增加17.3%，A區(qū)增加16.4%，三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政補助總收入占總收入的比例由14.2%上升至17.7% (見表1)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構收入情況 2010年1—10月與2009同期相比: (1)某市試點三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的總收入由24 117.1萬元增至25 325.2萬元，增長5.0%，其中A區(qū)增加5.2%，C區(qū)增加12.4%，而B區(qū)下降2.6%。(2)三區(qū)業(yè)務總收入增加0.8%。(3)業(yè)務收入中，三區(qū)醫(yī)療總收入減少9.2%。三區(qū)醫(yī)療總收入占總收入的比例由30.30%降至26.20%。(4)業(yè)務收入中，藥品總收入由12 999.7萬元增至13 860.8萬元，增長6.6%。三區(qū)藥品總收入占總收入的比例由53.9%增至54.7%。具體見表1。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構支出情況 2010年1—10月與2009年同期相比，三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構總支出增長率為14.4%?？傊С鲋?財政專項支出降低40.7%;業(yè)務總支出增長16.4%;醫(yī)療總支出、藥品總支出的增長率分別為13.1%、18.5%。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務機構收支結余情況 與基本藥物制度實施前相比，2010年三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的總收支結余虧損1 577萬元。各個區(qū)的總收支結余都減少，其中B區(qū)和C區(qū)分別虧損1 564.5萬元和200.3萬元。

總結余中，各個區(qū)的業(yè)務結余赤字都增加。業(yè)務結余中:(1)醫(yī)療總結余虧損從4 117萬元增加至6 293.5萬元，各區(qū)的醫(yī)療結余虧損也都有所增加。(2)藥品總結余從1 941萬元下降至753.9萬元。其中，B區(qū)藥品收支出現(xiàn)61.7萬元的虧損;A區(qū)仍有227.4萬元的藥品結余，但藥品結余率從16.3%降至4.9%;而C區(qū)藥品結余從537.6萬元增加至588.2萬元。具體見表2。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診服務及平均門診費用情況2010年與2009年1—10月同期比較，三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門急診服務量下降8.7%;平均門診費用從94.5元增至106.37元，增長12.5%?；舅幬镏贫葘嵤┣芭c實施后門急診服務量和平均門診費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (采用非參數(shù)檢驗，P值分別為0.25、0.25，見表3)。

表1 2009、2010年1—10月某市基本藥物制度試點三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收入結構分析Table1 Income structure of the community health service institutions of three pilot districts of the national essential medicine system in a certain municipality from January to October in both 2009 and 2010

表2 2009、2010年1—10月某市基本藥物制度試點三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構收支結余情況［萬元 (%)］Table2 Balance structure of the community health service institutions of three pilot districts of the national essential medicine system in a certain municipality from January to October in both 2009 and 2010

表3 2009、2010年1—10月某市基本藥物制度試點三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診服務量及平均門診費用比較Table3 Comparison of the amount of outpatient and the average outpatient fee of the community health service institutions of three pilot districts of the national essential medicine system in a certain municipality from January to October in 2009 and 2010

3 討論

1977年WHO提出了“基本藥物”的概念，至2009年WHO已頒布了16版基本藥物目錄。從20世紀70年代開始，很多發(fā)展中國家都加入了國家基本藥物行動計劃［3－4］。我國建立國家基本藥物制度是新醫(yī)改實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、減輕群眾基本用藥負擔、改革“以藥補醫(yī)”的補償機制、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務回歸公益性的重要措施。基本藥物制度不是一個孤立的制度，在本質上屬于公共衛(wèi)生服務領域的改革，其體系建立離不開基層衛(wèi)生機構的建設，并依賴于經濟補償機制和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的完善［5－7］。

3.1 基本藥物制度實施和政府補償?shù)姆治?本調查結果顯示，在實施國家基本藥物制度后，某市試點區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的總收支結余出現(xiàn)赤字，虧損達1 577萬元。其主要原因可能是:由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的補償機制不健全，取消15%的藥品加成后，雖然政府財政補償力度明顯加大，但補償仍不充分、不能對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療虧損給予足額補償。同時，門急診服務量的下降使得醫(yī)療收入減少。這兩方面共同導致了社區(qū)衛(wèi)生服務機構收不抵支，虧損運營。有學者也認為，實行藥品的零差率政策，基層醫(yī)療機構的收入缺口如何彌補，這是基層政府必須考慮而又需要解決的迫切問題［8－11］。

3.2 基本藥物零差率銷售和社區(qū)衛(wèi)生機構補償機制的分析推行基本藥物零差率銷售后，藥品使用量較前一年同期增加，藥品總結余明顯減少，但個別區(qū)藥品結余反而增加;藥品收入在總收入中仍占較高比例，“以藥補醫(yī)”問題仍未得到根本性解決。其主要原因可能是:(1)我國基層醫(yī)療機構的技術水平及技術服務收費低，“以藥補醫(yī)”是醫(yī)療服務中長期存在的問題，其轉換與改革不可能一蹴而就。(2)從總體來看，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品結余已明顯減少。從每個試點區(qū)來看，由于受到當?shù)卣呓洕纫蛩赜绊懀煌瑓^(qū)實施的情況存在差異:實行零差率銷售后，A區(qū)仍有227.4萬元的藥品結余，這可能與過渡期藥品差率有關;而C區(qū)的藥品結余反而增加，這可能與統(tǒng)一采購、藥房托管有關。(3)同時，目前政府是按藥品銷售量直接對社區(qū)衛(wèi)生服務機構給予補償，但這種補償方式容易刺激醫(yī)生多開藥，難以從根本上切斷利益驅動，這可能也是導致藥品使用量增加的原因。

3.3 基本藥物制度實施和社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的分析 本調查結果還顯示，樣本機構的門急診人次出現(xiàn)了不同程度的下降，平均診療人次費用上升。其主要原因可能是:(1)基本藥物目錄中藥品品種、品規(guī)與過去患者用藥和醫(yī)生處方的習慣不一致，且患者用藥和醫(yī)生處方習慣在短期內無法糾正。(2)基本藥物目錄與醫(yī)?；舅幬锬夸浬形磳崿F(xiàn)有效銜接，患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)不能買到過去的常用藥，特別是治療高血壓、糖尿病等慢性病的藥物。有研究對某省醫(yī)改試點地區(qū)藥品零差率銷售情況調查的結果也顯示存在著部分目錄藥品不齊的問題［12］。(3)由于配套措施和政府補償不到位，社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員的工資福利待遇得不到保障，導致社區(qū)衛(wèi)生服務效率、積極性低。 (4)基本藥物制度實施時間不長，宣傳不到位，知曉度不夠，因此效果尚不明顯。這四方面共同導致了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的患者流向二三級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務不能完全滿足基本醫(yī)療的需求。同時，江蘇省基本藥物招標環(huán)節(jié)是以質量、價格和療效為依據，不僅僅考慮最低價格，因而部分基本藥物定價相對較高，這可能也是導致平均門診費用有所上升的原因。

4 政策建議

4.1 加大政府財政投入 社區(qū)衛(wèi)生服務是政府實行一定福利的社會公益性服務，存在很大的外部性，因而不能也不應該完全依靠業(yè)務收入來維持經濟運行，同時新藥物政策的推行對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運營和發(fā)展產生了較大的沖擊，因而只有發(fā)揮政府的主導作用，加大政府的財政投入，完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構的經濟補償機制，才能扭轉社區(qū)衛(wèi)生服務的政策性虧損，逐步轉換“以藥補醫(yī)”的模式，保證“零差率銷售”后社區(qū)衛(wèi)生服務機構的可持續(xù)發(fā)展，提高推行基本藥物制度的積極性。加大財政投入包括兩方面，一方面要調整、執(zhí)行和落實現(xiàn)有的政府補助政策，另一方面還要隨著公共財政實力的不斷增強而加大投入，其增加幅度不應低于財政支出的增長幅度。

4.2 完善經濟補償機制，加強收支兩條線管理 在基本藥物制度實施初期，采取的是按藥品銷售量補償?shù)哪Ｊ?，但這種補償模式可能是不合理的。建議采用按基本服務包補償?shù)姆绞?，即根據每個社區(qū)衛(wèi)生服務機構的具體情況設定一個基本服務包，科學確定其必須完成的服務內容以及每個單項的價值，并結合服務量測算出該項服務應得的補償。并建議加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收支兩條線管理，實現(xiàn)收支分離、醫(yī)藥分開，淡化經濟利益驅動。同時還應建立以工作效率、服務質量、群眾滿意度等為主要考核內容的基本藥物制度配套績效考核體系。

4.3 合理調整基本藥物目錄，加強基本藥物制度的宣傳教育 建議在《標準治療指南》指導下調整基本藥物目錄，圍繞重點疾病、常見病和多發(fā)病，優(yōu)化基本藥物的品種類別和結構比例，以適應社區(qū)居民和醫(yī)生的用藥習慣，滿足患者就醫(yī)需求，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務的數(shù)量。同時，建議減少基本藥物目錄的藥品種類與區(qū)、市兩級基本醫(yī)保藥品種類的差異，使基本藥物制度與基本醫(yī)療保險有效銜接。

另外，建議加強對社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理和醫(yī)務人員的宣傳教育，規(guī)范社區(qū)醫(yī)生的診療行為。并加強對社區(qū)居民的宣傳教育，提高對基本藥物的認知度，從而提高患者的依從性。

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