王 輝，季和平，孫 濱

建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，而我國目前的雙向轉(zhuǎn)診尚處于嘗試和探索階段，尚未建立完善的體制和機制，為進(jìn)一步尋找雙向轉(zhuǎn)診中存在的問題和困難，本研究從居民的角度探討雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀，旨在為政策制定和管理決策提供更加科學(xué)、全面的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月—2010年6月隨機選取北京市某社區(qū)年齡≥18歲的居民2 183名為研究對象，其中男1 161名 (53.18%)，女1 022名 (46.82%);年齡 (55.6±15.8)歲。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與二、三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診情況》問卷進(jìn)行調(diào)查，由經(jīng)過培訓(xùn)的、具有臨床和流行病學(xué)工作經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員實施調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙份錄入數(shù)據(jù)并糾錯，使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，率間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民患病就診選擇 居民患病后有1 159例 (53.09%)會優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，993例 (45.49%)優(yōu)先選擇二、三級醫(yī)院就診，31例 (1.42%)優(yōu)先選擇民營醫(yī)療機構(gòu)、單位門診部等機構(gòu)就診。

2.2 患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)向二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診情況

2.2.1 上轉(zhuǎn)原因 優(yōu)先選擇社區(qū)就診的居民中，有154例(13.29%)患者曾被社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)院，上轉(zhuǎn)率為13.29%?；颊哂捎谏鐓^(qū)醫(yī)生水平有限不能確診、不能手術(shù)與治療，社區(qū)設(shè)備條件有限無法診斷和治療及患者主動要求轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=10.99，P＜0.05，見表1)。

表1 154例患者轉(zhuǎn)診的原因Table1 Reasons for up－referrals of 154 patients

2.2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)方式 患者從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)向二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診時，由醫(yī)生口頭建議后，患者自行到上級醫(yī)院就診的有112例 (占72.73%);由醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，通過相應(yīng)流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診的有42例 (占27.27%)。

2.2.3 上轉(zhuǎn)二、三級醫(yī)院患者的轉(zhuǎn)回情況 從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)院的154例患者中，在二、三級醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后，有87例 (56.49%)由醫(yī)院醫(yī)生口頭建議患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)繼續(xù)治療;有8例 (5.20%)是持轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的;有59例 (38.31%)沒有醫(yī)生建議患者自行轉(zhuǎn)回社區(qū)。

2.3 居民就診二、三級醫(yī)院后由其向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診情況

2.3.1 下轉(zhuǎn)原因 2 183名居民中有95例 (4.35%)患者曾由二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，轉(zhuǎn)診原因:由于病情處于康復(fù)期或恢復(fù)期而轉(zhuǎn)回45例 (47.37%)，由于診斷明確、治療方案完善的常見病而轉(zhuǎn)回37例 (38.95%)，由于經(jīng)濟原因無力承擔(dān)上級醫(yī)院的治療費用而轉(zhuǎn)回9例 (9.47%)，其他原因轉(zhuǎn)回4例 (4.21%)。

2.3.2 下轉(zhuǎn)方式 95例患者從二、三級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診時，由醫(yī)生口頭建議后，患者自行到社區(qū)就診的79例 (83.16%);未到社區(qū)就診的16例 (16.84%);由醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，通過相應(yīng)流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診的0例。

2.4 居民對雙向轉(zhuǎn)診的看法

2.4.1 居民對雙向轉(zhuǎn)診的態(tài)度 疾病處于穩(wěn)定期或康復(fù)期時，有1 792名 (82.09%)居民表示愿意下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療或慢病管理，有260名 (11.91%)居民表示不愿意下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，有131名 (6.0%)居民持無所謂的態(tài)度。

2.4.2 居民愿意下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的原因 1 792名居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)與設(shè)備可以承擔(dān)、離家近、服務(wù)態(tài)度好、環(huán)境較好、價格便宜，表示愿意下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率見表2。

2.4.3 居民不愿意下轉(zhuǎn)的原因 260名居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能報銷、設(shè)備條件差、技術(shù)水平低、就醫(yī)環(huán)境差、價格沒有明顯優(yōu)勢及其他原因，表示不愿意下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=502.77，P＜0.01，見表3)。

表2 1792名居民愿意下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的原因Table2 Reasons for the preference to community health service institutions of 1 792 residents

表3 260名居民不愿意下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的原因Table3 Reasons for the reluctance of 260 patients to be referred back to community health service institutions

2.4.4 居民期待的轉(zhuǎn)診方式 1 434名居民期待自由轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診率為65.69%;456名期待定醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診率為20.89%;98名期待定科室轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診率為4.49%;94名期待定專家轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診率為4.31%。

3 討論

隨著政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視程度不斷增加，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的水平不斷提高，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可程度也大幅提升，目前社區(qū)首診制［1］尚未全面推行，已有53.09%的居民愿意優(yōu)先選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診。

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)情況

3.1.1 本研究結(jié)果顯示，患者主動要求轉(zhuǎn)診率為18.18%，主要是由于部分報銷類型中，要求社區(qū)首診，患者即使不想到社區(qū)就診，受到報銷政策的限制也要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來轉(zhuǎn)診，也就出現(xiàn)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不就診，只開轉(zhuǎn)診單的情況。

3.1.2 由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)的患者中，由于社區(qū)醫(yī)生的水平有限導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)診率為48.05%，居民對衛(wèi)生服務(wù)需求增長迅速，努力提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平是當(dāng)務(wù)之急［2］。

3.1.3 居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診時，需要轉(zhuǎn)診的患者中有72.73%是通過醫(yī)生的口頭建議轉(zhuǎn)診的，有27.27%的患者持單并通過相應(yīng)的流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診。分析原因主要有:(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一般只與1家二、三級醫(yī)院簽訂對口支援協(xié)議，雙方存在雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，但與其他二、三級醫(yī)院沒有雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，更無轉(zhuǎn)診流程。(2)當(dāng)需要轉(zhuǎn)診時，患者選擇上級醫(yī)院多考慮對其的信任程度、交通是否便利、排隊等候時間長短等因素，故常猶豫不決，即使社區(qū)醫(yī)生按流程開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診流失量較大。

3.1.4 在社區(qū)轉(zhuǎn)診患者中，有56.49%的患者病情穩(wěn)定后由醫(yī)院醫(yī)生口頭建議患者回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)繼續(xù)治療，有38.31%的患者表示醫(yī)院醫(yī)生沒有建議其回社區(qū)就診。由此可見，社區(qū)醫(yī)生將患者按流程轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，該院醫(yī)生也沒有按流程將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，使轉(zhuǎn)診流程中斷，患者失訪，給社區(qū)醫(yī)生為居民提供連續(xù)性服務(wù)造成一定困難。

3.2 二、三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)情況 在患者診斷、治療方案明確或處于康復(fù)期和恢復(fù)期時，二、三級醫(yī)院的醫(yī)生有時會建議患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，但全部為口頭建議。分析原因是:二、三級醫(yī)院的醫(yī)生對患者居住地的醫(yī)療資源了解較少，對未經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者很難定點下轉(zhuǎn)。

3.3 居民對雙向轉(zhuǎn)診的看法

3.3.1 有82.09%的社區(qū)居民愿意在疾病的穩(wěn)定期或康復(fù)期回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，原因依次為:技術(shù)與設(shè)備可以承擔(dān)、離家近、服務(wù)態(tài)度好、環(huán)境較好和價格便宜，這說明居民的需求與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能定位、服務(wù)內(nèi)容是完全吻合的，也充分說明了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)可。

3.3.2 有11.91%的居民不愿意在疾病的穩(wěn)定期或康復(fù)期下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，不愿意轉(zhuǎn)診率最高 (62.31%)的是費用不能報銷。社區(qū)能開展的診療項目均為常規(guī)診療項目，基本都能報銷，不能報銷的主要集中在藥品，一些治療慢性病、常見病的藥品是“限二級的”，即:二級以上醫(yī)院可以使用，患者拿二、三級醫(yī)院的治療方案回到社區(qū)時，卻不能報銷，這是制約患者到社區(qū)就醫(yī)中的瓶頸問題［3］。

3.3.3 雖然各二、三級醫(yī)院中的綜合醫(yī)院多，但各個醫(yī)院的專業(yè)特長不同，患者因所患疾病不同，會選擇不同特長的醫(yī)院。另外，各二、三級醫(yī)院分科越來越細(xì)，患者很難識別自己的疾病需要到哪科就診，甚至有時專業(yè)人員也很難準(zhǔn)確指出患者應(yīng)該到哪科就診。目前活躍在各大醫(yī)院一線的專家雖然在本領(lǐng)域知名度高，但對跨領(lǐng)域的醫(yī)生并不了解，因此多數(shù)居民不愿選擇定醫(yī)院、定科室、定專家式的轉(zhuǎn)診，居民更期待自由式轉(zhuǎn)診。在引導(dǎo)患者有序就醫(yī)中，隨著患者就醫(yī)需求的多樣化，“一對一”的雙向轉(zhuǎn)診，即:1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對應(yīng)1個二、三級醫(yī)院，很難滿足居民的需求，更需要“多對多”的轉(zhuǎn)診，即:任何社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都能夠向任何二、三級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，一張轉(zhuǎn)診單到哪都承認(rèn)，甚至建立一個網(wǎng)絡(luò)平臺，所有社區(qū)和醫(yī)院都能夠通過平臺將患者轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入，并有相應(yīng)政策和由專業(yè)的部門負(fù)責(zé)，讓患者感到轉(zhuǎn)診單“有用”，通過轉(zhuǎn)診的確比自己去二、三級醫(yī)院掛號更方便，雙向轉(zhuǎn)診才能夠真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

1 梁娟芳，劉越澤.病人對雙向轉(zhuǎn)診的治療率及意愿的分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(4):293－295.

2 陳昌貴，余愉，孫國明，等.社區(qū)居民對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式需求的調(diào)查分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30(4):415－417.

3 李躍平，吳涵梅.醫(yī)療保障制度的建立與完善對雙向轉(zhuǎn)診制度實施的影響研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):367－369.