陳賽斐 浙江省天臺(tái)縣婦幼保健所婦產(chǎn)科 天臺(tái)317200

功能失調(diào)性子宮出血（簡稱功血），多見于青春期和更年期，慣稱青春期功血和更年期功血。我科應(yīng)用達(dá)英－35聯(lián)合中藥治療更年期功血患者30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月—2010年1月我院診斷更年期功血患者60例，年齡42～52歲，平均（48.1±2.5）歲；病程 2～4 個(gè)月；血紅蛋白＞50g/L。隨機(jī)分為達(dá)英－35+中藥組和達(dá)英－35組，各30例，兩組患者年齡、病程、血紅蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

組 別 n/例 平均年齡/歲 平均病程/月 平均血紅蛋白/g/L達(dá)英35+中藥組 30 47.9±3.5 2.1±0.6 72.5±3.2達(dá)英 35 組 30 47.1±4.1 2.3±0.5 71.7±4.6

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)不規(guī)則，表現(xiàn)為周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，甚至大出血，后經(jīng)量逐漸減少而停止；②入組前3個(gè)月內(nèi)行診刮術(shù)，病理回報(bào)示增生期子宮內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜呈單純性增生過長，無分泌期改變；③入組前陰道彩超示無生殖器官器質(zhì)性病變；④宮頸TCT呈良性反應(yīng)性改變；④入組前連續(xù)3個(gè)月無服用性激素史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知或懷疑妊娠；②已知或懷疑患有乳腺癌；③已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤；④6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。虎輫?yán)重肝腎功能障礙；⑥系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑦與孕激素相關(guān)的腦膜瘤；⑧酗酒、吸煙史；④高血壓、糖尿病、冠心病者。

2 治療方法

治療原則：止血、調(diào)整周期。達(dá)英－35組給予達(dá)英－35，1次1片，8h1次，血止后漸減量，每3天減1/3量，維持量為1天1片，至血止后21天停藥。一般停藥后3～5天月經(jīng)來潮，于月經(jīng)第5天再次口服達(dá)英－35，1次1片，連服21天為1個(gè)周期，治療3個(gè)月為1個(gè)療程。達(dá)英－35+中藥組：在達(dá)英－35治療（用量、用法同前）的基礎(chǔ)上，辨證施治：大出血時(shí)，以滋陰止血為急務(wù)，以左歸飲加減：熟地黃30g，山藥20g，山茱萸10g，枸杞、茯苓各12g，續(xù)斷15g，制首烏、黨參各30g，白術(shù)、棕櫚炭各15g，炙甘草10g，桑寄生30g，赤石脂20g。偏腎陽虛者，選右歸飲加減；血塊多者加益母草、三七等活血止血；血色鮮紅者加旱蓮草、茜草等涼血止血；血色淡紅者加黃芪、祁艾補(bǔ)氣止血；血量多者用金櫻子、五倍子收斂止血，并高麗參燉服。若陰道出血已緩，仍有漏下現(xiàn)象者，選方以滋陰固氣為主。出血已止，后期以調(diào)整月經(jīng)周期，防止復(fù)發(fā)，順利度過更年期。

在治療期間觀察出血、月經(jīng)周期控制情況及不良反應(yīng)。積極糾正貧血，及時(shí)對癥處理，隨訪6個(gè)月，不用其它止血藥物。觀察兩組患者的胃腸道癥狀、乳房脹痛、頭痛等情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)功血療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。痊愈：控制出血后，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期的經(jīng)期、月經(jīng)量均正常，自覺癥狀消失，血紅蛋白100g/L以上，恢復(fù)正常排卵，或更年期婦女血止絕經(jīng)者。顯效：控制出血后，月經(jīng)周期、經(jīng)期、月經(jīng)量基本正常，但經(jīng)期仍較長（7～10天），自覺癥狀基本消失，血紅蛋白100g/L以上。有效：月經(jīng)周期、經(jīng)期、部分自覺癥狀得到明顯改善，月經(jīng)量減少，血紅蛋白＞80g/L。無效：以上各項(xiàng)指標(biāo)均無改善者。

3.2 兩組治療有效時(shí)間比較 達(dá)英－35+中藥組控制出血時(shí)間（第一次用藥至陰道流血量明顯減少的時(shí)間）與出血完全停止時(shí)間（指第一次用藥至陰道流血完全停止時(shí)間）較達(dá)英35組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組陰道出血時(shí)間比較（±s）h

表2 兩組陰道出血時(shí)間比較（±s）h

注：與達(dá)英－35 組比較，△P＜0.05

組 別 n/例數(shù) 控制出血時(shí)間 出血完全停止時(shí)間達(dá)英35+中藥組 30 11.35±10.21△ 25.32±12.69△達(dá)英 35組 30 20.34±11.65 33.21±11.45

3.3 兩組臨床療效比較 達(dá)英－35+中藥組總有效率 96.7%，明顯高于達(dá)英－35組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組療效比較 例

3.4 不良反應(yīng) 治療過程中，達(dá)英－35+中藥組出現(xiàn)胃腸道不適3例，后經(jīng)過中藥調(diào)理，癥狀消除。達(dá)英－35組出現(xiàn)乳房脹痛3例，頭痛1例，胃腸道不適3例，無退出病例。達(dá)英－35+中藥組的不良反應(yīng)率10%，明顯低于達(dá)英－35組的 23.3%（P＜0.05）。

4 討論

圍絕經(jīng)期功血可以引起患者嚴(yán)重貧血、繼發(fā)感染、精神負(fù)擔(dān)加重甚至需切除子宮[3]。目前治療方法分為內(nèi)分泌治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療包括刮宮和子宮切除術(shù)。刮宮是臨床上經(jīng)常采取的止血措施，但徐苓[4]認(rèn)為在無器質(zhì)性疾病的證據(jù)的情況下，不宜首選刮宮止血，先用內(nèi)分泌藥物止血，正確的內(nèi)分泌藥物方法不能完全止血時(shí)再考慮診斷性刮宮。內(nèi)分泌治療，主要是補(bǔ)充孕激素。孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后發(fā)生撤退性出血，如同一次排卵月經(jīng)。當(dāng)陳舊的內(nèi)膜脫落完全，新的內(nèi)膜覆蓋了創(chuàng)面，出血便會(huì)停止，故一般不用雌激素內(nèi)膜生長法。達(dá)英－35為口服避孕藥（每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg）。其中的醋酸環(huán)丙孕酮是一種高效孕激素，能起到良好的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化作用，既止血又能保護(hù)子宮內(nèi)膜。

更年期功血屬中醫(yī)“崩漏”范疇。《景岳全書·婦人規(guī)》說“婦人于四旬外經(jīng)期將斷之年，……當(dāng)此之際，最易防察”，此期最值得注意的是崩漏，張景岳謂此時(shí)“漸見阻隔經(jīng)期不至者，若氣血和平，素?zé)o他疾，此固漸止而然，無足慮也。若素多憂郁不調(diào)之患，而見此過期阻隔，便有崩決之兆”?！陡登嘀髋啤分姓f血崩為“婦人有一時(shí)血崩，兩目黑暗，昏暈在地，不省人事，人莫不謂火勝動(dòng)血也，然此火非實(shí)火，乃虛火耳。世人一見血崩，往往用止?jié)?，雖亦能取效于一時(shí)，但不用補(bǔ)陰之藥，則虛火易于沖擊，恐隨止隨發(fā)，以致經(jīng)年累月不能痊愈者有之。是止崩之藥，不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”。更年期功血以腎陰不足為主，陰不維陽則陽亢，陰陽失去平衡。由于陰損及陽，或體虛，久病而導(dǎo)致腎陽虛，腎火不足以溫煦脾陽，而導(dǎo)致脾不通血，形成崩漏的另一病機(jī)。腎陰虛、脾氣虛是病之本，血熱、血瘀為誘發(fā)因素。

筆者學(xué)習(xí)姚真敏教授的臨證經(jīng)驗(yàn)[5]，在治療更年期功血上，選方用藥以左歸飲加減為主。全方共奏補(bǔ)氣攝血和滋腎止血之功，使用于出血較多的階段。出血停止后，建立月經(jīng)周期，或者促進(jìn)月經(jīng)逐漸稀發(fā)，順利絕經(jīng)，治療原則為補(bǔ)腎為主，兼理氣血，使腎氣沖盛，血?dú)夂驼{(diào)，充任得固。通過中藥辨證施治，聯(lián)合達(dá)英－35治療更年期功血，收效快，且不良反應(yīng)少。

［1］豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：12－16.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：236.

［3］劉冬娥.女性圍絕經(jīng)期的生理和病理變化［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（8）：473－474.

［4］徐苓.功能失調(diào)性子宮出血的治療［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2005，19（5）：15.

［5］周岳君，姚真敏.姚真敏臨證辨證特色初探［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2002，2（11）：1519－1520.