王升儒 仉建國 李書綱 翁習生

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730)

半椎體畸形作為形成障礙型的一種，為先天性脊柱側(cè)凸常見的病因。最早的半椎體切除通過分期或者一期前后路術(shù)式來完成[1-10]。隨著椎弓根螺釘技術(shù)的興起，后路一期半椎體切除術(shù)以矯形效果好、創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥少的優(yōu)點逐漸取代前后路術(shù)式成為半椎體所致先天性脊柱側(cè)凸的主要術(shù)式。本文對后路一期半椎體切除椎弓根螺釘內(nèi)固定治療先天性脊柱側(cè)凸的療效以及并發(fā)癥進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2002年7月至2006年10月共有56例半椎體所致先天性脊柱側(cè)凸患者于我院接受后路一期半椎體切除椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，所有手術(shù)均由通信作者完成。其中女32例，男24例，年齡平均9.9歲(1.5～17歲);隨訪24～58個月，平均32.9個月。其中有2例患者術(shù)前存在雙下肢不全癱以及膀胱功能障礙。半椎體所處位置分別為:胸椎15個 (T1-T9)，胸腰段34個 (T10-L2)，腰椎9個 (L3-L4)，腰骶段1個 (L5-S1)。49例為單個半椎體所致畸形;7例在存在一個完全分節(jié)的半椎體同時存在一個不完全分節(jié)的半椎體;11例患者半椎體對側(cè)存在分節(jié)不良或者并肋畸形。

1.2 術(shù)前準備

所有患者術(shù)前均行站立位全脊柱X線以及全脊柱CT平掃+三維重建以明確畸形解剖情況，行神經(jīng)系統(tǒng)MRI檢查以明確是否存在髓內(nèi)病變，肺功能檢查以及超聲心動圖評價患者心肺功能。

1.3 手術(shù)技術(shù)

患者俯臥于手術(shù)床上。常規(guī)消毒鋪巾后骨膜下剝離半椎體上下需要融合的節(jié)段，注意保持融合節(jié)段兩端棘上韌帶以及關(guān)節(jié)囊的完整性。以20號注射器針頭 (銳端剪斷)置于半椎體以及上下各一節(jié)段椎弓根內(nèi)，正位X線透視以準確定位。后按術(shù)前計劃于半椎體上下融合節(jié)段內(nèi)置入椎弓根螺釘;切除半椎體后方結(jié)構(gòu)，棘突及椎板、關(guān)節(jié)突及橫突;若半椎體位于胸段，還需切斷與半椎體相連的肋骨頭以及近段肋骨，注意避免損傷壁層胸膜，肋骨斷端以骨蠟封閉;操作過程如遇硬膜外靜脈出血可以用雙極電凝止血。仔細分離并以棉片保護脊髓以及半椎體上下之神經(jīng)根，用骨刀沿椎弓根上下緣由外向內(nèi)切除一側(cè)椎體，保持前縱韌帶完整，后切除相鄰椎間盤，要注意椎間盤組織必須清除完整，暴露均勻滲血的骨性終板。遺留于硬膜前方的薄層骨皮質(zhì)可在直視下用打器向前推或切除。之后將凸側(cè)之椎弓根螺釘與預彎的鈦棒相連并交替施以加壓、撐開;以獲得脊柱的最終矯形。注意加壓過程中需反復探查截骨節(jié)段是否存在脊髓受壓情況。所切除半椎體較大或者伴有明顯的后凸畸形，自棒的外側(cè)以椎體切除所獲骨充填鈦網(wǎng)置入，然后行加壓以固定鈦籠并矯正后凸畸形;若半椎體較小并無明顯后凸，可應用可吸收骨替代材料 (NovoBone)植骨，注意加壓完成后須探查以確認截骨間隙植骨充分，閉合完全。融合節(jié)段后方椎板及小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)，應用咬除的自體骨行Moe氏植骨。術(shù)中應用控制性降壓以減少出血。

1.4 術(shù)后處理

患者術(shù)后留置傷口引流管，根據(jù)引流量于術(shù)后72h內(nèi)拔除，拔除引流管后即扶患者坐起以及下地鍛煉，站立狀態(tài)下量制保護性支具。術(shù)后1周左右出院。嬰幼兒以及不能配合治療者建議24h佩戴支具3個月，之后改為下地佩戴支具3個月。其他患兒下地時佩戴支具3個月即可。術(shù)后3、6、12個月定期隨訪。之后每6個月隨訪1次。

1.5 研究方法

所有患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時均攝站立位全脊柱正側(cè)位X線片，對冠狀面和矢狀面Cobb角、軀干偏移進行測量分析。其中冠狀面以及矢狀面節(jié)段性Cobb角均測定半椎體上下各一椎體之間的的角度;軀干偏移為脊柱正位X線C7椎體中心鉛垂線至S1中心的距離。同時復習病歷，統(tǒng)計手術(shù)時間、出血量以及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

56例患者，手術(shù)時間120～365 min，平均210 min;術(shù)中出血量150～2100 ml，平均812 ml;固定節(jié)段2～11個椎體，平均5個。冠狀面節(jié)段性側(cè)凸Cobb角術(shù)前平均42.4°，術(shù)后11.5°，末次隨訪14.1°，矯形率為 72.9%。12例患者存在平均35.3°的代償側(cè)凸畸形，術(shù)后改善至19.7°，末次隨訪19.0°;節(jié)段性后凸Cobb角術(shù)前平均42.0°，術(shù)后12.6°，末次隨訪14.5°，矯形率為70.0%;軀干偏移術(shù)前平均16.2 mm，術(shù)后14.8 mm，末次隨訪8.0 mm。值得指出的是單節(jié)段固定的冠狀面的節(jié)段性側(cè)凸以及矢狀面節(jié)段性后凸的矯形率分別為86.6%和84.7%(表1、表2)。術(shù)前存在神經(jīng)癥狀的兩例患者術(shù)后癥狀均獲得完全緩解。

并發(fā)癥:在本組病例中，共有6例患者(10.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥。1例 (1.8%)側(cè)后凸患者出現(xiàn)傷口延遲愈合，經(jīng)清創(chuàng)以及規(guī)律換藥，術(shù)后3周愈合。2例 (3.6%)患者術(shù)后出現(xiàn)凸側(cè)椎弓根骨折、螺釘切割，均行手術(shù)翻修并上下各延長一個節(jié)段。2例 (3.6%)患者出現(xiàn)斷棒，此2例患者均采用的直徑4.5 mm的細棒;其中1例術(shù)后6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，斷棒無明顯移位，目前繼續(xù)進行隨訪;另一例術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)，斷棒已經(jīng)移位，畸形復發(fā)，行手術(shù)翻修，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成，仔細修整截骨面至均勻滲血之骨面，同時前柱采用自體骨填塞的鈦籠進行支持重建，術(shù)后以及末次矯形效果良好。1例胸腰段側(cè)凸畸形患者隨訪36個月時出現(xiàn)近端交界性后凸，行手術(shù)翻修延長融合至胸段。值得注意的是，盡管在術(shù)中我們均應用自體骨以及植骨材料在截骨間隙進行植骨，在隨訪過程中我們發(fā)現(xiàn)有5例患者X線側(cè)位截骨間隙成“透亮帶”，但是無矯形丟失以及內(nèi)固定失敗跡象，我們將繼續(xù)密切隨訪。無神經(jīng)系統(tǒng)以其他并發(fā)癥發(fā)生。

表1 冠狀面矯形

表2 矢狀面矯形

圖1 患者，女，13歲。T11完全分節(jié)半椎體所致脊柱側(cè)后凸畸形，術(shù)前存在雙下肢不全癱以及膀胱功能障礙，手術(shù)前脊髓造影提示脊髓明顯受壓。行后路半椎體切除術(shù)后1個月脊髓造影提示脊髓減壓徹底，雙下肢不全癱以及膀胱功能障礙癥狀消失

3 討論

先天性脊柱側(cè)凸是否需要治療主要取決于畸形的嚴重程度以及發(fā)展趨勢。半椎體尤其完全分節(jié)、非嵌合的半椎體擁有正常的生長潛力，如不進行臨床干預，隨著患者生長發(fā)育往往導致嚴重的畸形，而且會出現(xiàn)繼發(fā)畸形，融合節(jié)段以及手術(shù)難度明顯增加;故而早期的外科干預是必要的。在過去的幾十年中，多種技術(shù)被用來治療半椎體所致先天性脊柱側(cè)凸，主要有前后路凸側(cè)骨骺阻滯、凸側(cè)骨骺阻滯加凹側(cè)皮下?lián)伍_、“蛋殼”技術(shù)、分期或者一期前后路半椎體切除術(shù)及后路一期半椎體切除術(shù)。前后路凸側(cè)骨骺阻滯在部分病例中可阻止或減緩側(cè)凸的進展，但并無矯形效果，且外固定時間較長。凸側(cè)骨骺阻滯加凹側(cè)皮下?lián)伍_盡管有一定的矯形效果，但需多次手術(shù)，治療過程長，患者精神和經(jīng)濟負擔重。半椎體切除可以從根本上去除病因，如早期進行，在矯正原發(fā)畸形的同時可以避免繼發(fā)畸形的出現(xiàn)。目前常用的半椎體切除術(shù)式主要有分期或者一期前后路半椎體切除術(shù)以及后路一期半椎體切除術(shù)。

文獻報道前后路半椎體切除的畸形矯正率為35.2%～71.1%[1-10]。最常見的并發(fā)癥為一過性的下肢肌力減退，發(fā)生率為9.1% ～ 20.5%[6，8]。Holte[6]等報道在其39例患者中有7例出現(xiàn)一過性的下肢肌力下降，有1例出現(xiàn)永久的神經(jīng)根損傷;此外，King[7]以及 Lazar[8]分別報道了1 例術(shù)后下肢肌力一過性下降的并發(fā)癥。因前后路術(shù)式需要兩切口，而前路切口與周圍胸腔、腹腔等重要器官關(guān)系密切，其切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高。Bollini[2]報道了在其研究的34例患者中有3例發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥;1例發(fā)生氣胸，1例胸腔積液需要胸腔閉式引流，1例腹部切口疝。

2001年Shono[11]等報道了12例接受后路一期半椎體切除術(shù)的回顧性研究，矯形率為63.3%7年，Nakamura[12]報道了5例患者接受后路手術(shù)的患者，其中3例為胸腰段半椎體，其矯形率為55.1%，2例腰骶段半椎體患者的矯形率只有31.4%，他們認為后路一期半椎體切除術(shù)更加適用于胸腰段的半椎體畸形。Ruf以及Harms等提出對半椎體所致先天性脊柱側(cè)凸行早期手術(shù)干預7年他們報道對28例平均3歲4個月 (1～6歲)的患兒行后路一期半椎體切除術(shù)，其中15例(53.6%)患者行單節(jié)段融合，原發(fā)畸形的矯形率為72.0%，頭側(cè)以及尾側(cè)代償彎的自發(fā)校正率分別為78.0%以及65.0%，節(jié)段性后凸的矯形率為63.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%(共8例，其中傷口感染1例，椎弓根螺釘斷裂2例，內(nèi)固定物松動3例，新發(fā)畸形 2例;均行二次手術(shù)治療)[13]7年他再次報道對41例平均3歲5個月 (15個月～6歲11個月)患兒行后路一期半椎體切除術(shù)，平均融合1.5個節(jié)段，其中23例 (56.1%)患者行單節(jié)段融合;他將該組病例根據(jù)有無對側(cè)分節(jié)不良分為兩組。無分節(jié)不良組原發(fā)畸形矯正率為80.6%，頭側(cè)以及尾側(cè)的自行矯正率分別為80%和76.5%，節(jié)段性后凸從22度改善至8度;伴發(fā)對側(cè)分節(jié)不良組原發(fā)畸形矯正率為66.7%，頭側(cè)以及尾側(cè)的自行矯正率分別為59.3%和58.8%，節(jié)段性后凸從24°改善至9°，并發(fā)癥發(fā)生率為19.5%(共8例，其中內(nèi)固定松動3例，椎弓根螺釘斷裂3例，新發(fā)畸形2例，均行手術(shù)翻修)[14]。Hedequist[15]于2004年報道一組病例，對10例8歲以下的患兒采用后路一期半椎體切除，椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎板鉤加強，他們的矯形率達到80%，有1例患者出現(xiàn)一過性的下肢肌力下降，無內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。在本組56例患者中，側(cè)凸以及后凸的矯正率分別為72.9和70.0%，值得指出的是，單節(jié)段固定組側(cè)凸以及后凸的矯正率分別為86.6%和84.7%，提示我們只要早期進行干預，可以在減少融合節(jié)段的同時提高矯形率。

圖2 患兒，3歲。手術(shù)前X線提示T10與T11之間完全分節(jié)的半椎體 (圖A、B)，行后路半椎體切除單節(jié)段固定術(shù)融合術(shù)，手術(shù)后X線發(fā)現(xiàn)凸側(cè)椎弓根螺釘切割 (圖C、D);遂行翻修手術(shù)上下各延長1個節(jié)段 (圖E、F)。手術(shù)后4年隨訪提示矯形維持良好 (圖G、H)

從文獻報道以及我們的研究可以看出，后路一期半椎體切除可以獲得比前后路術(shù)式更好的矯形。由于只需要一個切口，減少的對患者手術(shù)耐受力的要求，避免了前路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展，后路一期半椎體切除術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)的半椎體切除術(shù)式。

圖3 患兒，女，35個月大。術(shù)前X線L2完全分節(jié)半椎體所致畸形 (圖A，B)，行后路半椎體切除單節(jié)段矯形內(nèi)固定術(shù) (圖C，D)。手術(shù)后3年X線側(cè)位提示半椎體切除間隙呈“透亮帶”，無矯形丟失以及內(nèi)固定失敗跡象 (圖E，G)

在本組病例中共有6例 (10.7%)發(fā)生并發(fā)癥，其中內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥有4例。通過對文獻的綜述我們也可以看出，后路一期半椎體切除術(shù)最常見的并發(fā)癥為內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，尤其是凸側(cè)椎弓根骨折、螺釘切割最為常見。在本組病例中，2例椎弓根螺釘切割均發(fā)生在較小的患兒，均行半椎體切除單節(jié)段固定融合術(shù)。提示我們處理手術(shù)技巧以及內(nèi)固定選擇的影響外，小兒椎弓根發(fā)育欠佳、骨質(zhì)軟為主要原因。我們的經(jīng)驗是手術(shù)前一定要行椎弓根CT平掃以了解患兒的椎弓根發(fā)育情況，以指導手術(shù)方案以及內(nèi)固定物的選擇。在切除半椎體時，需要完整切除兩端的軟骨終板，對側(cè)間盤盡量切除干凈，以減少在加壓過程中螺釘所受的應力。對于半椎體較大以及后凸明顯者，應該使用鈦籠進行前方重建以提供加壓的支點，使得加壓完成后局部穩(wěn)定性良好。對于胸段的半椎體，一定要切除半椎體所連接的肋骨小頭，以盡量減少在加壓過程中胸廓的抵抗力，減少凸側(cè)螺釘所受的應力。需要特別指出的是，對于年齡較小行單節(jié)段融合者，如果術(shù)中出現(xiàn)螺釘切割，不要首選延長融合節(jié)段，可以試行在盡量去除增加螺釘應力的因素后，應用椎板鉤以及橫突鉤。此外，本組還有2例患兒術(shù)后出現(xiàn)斷棒，均采用的是直徑4.5 mm的細棒，這使得我們思考應用細棒是否能夠維持半椎體切除術(shù)后即刻的穩(wěn)定性，但因為對于年齡很小的患兒來講，內(nèi)固定物過大會導致皮膚張力過高，增加傷口感染的風險，我們的對策是對于應用細棒的患兒，手術(shù)后應該嚴格佩戴支具以增強穩(wěn)定性。

在本組病例隨訪過程中，我們還發(fā)現(xiàn)有5例患者在X線側(cè)位上成“透亮帶”，但是沒有內(nèi)固定失敗以及畸形復發(fā)、進展的跡象。我們考慮可能為半椎體兩端軟骨終板沒有完全清理干凈或者手術(shù)后出現(xiàn)對植骨的吸收所致。因為手術(shù)中我們同時進行的確切的后外側(cè)植骨，故而不會出現(xiàn)畸形的復發(fā)以及進展。我們將繼續(xù)觀察，必要時應用CT掃描來確定截骨間隙的情況。

4 結(jié)論

后路一期半椎體切除椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可以獲得滿意的矯形以及脊髓的360°減壓，手術(shù)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風險小。該術(shù)式可以應用于年齡很小的嬰幼兒，在畸形較輕的時候即去除病因，在矯正原發(fā)畸形的同時可以避免繼發(fā)畸形的出現(xiàn)，這樣就避免的長節(jié)段的融合，保留了更多的活動節(jié)段。但是椎弓根切割等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥是該技術(shù)最大的挑戰(zhàn)，需要引起充分的注意。半椎體切除間隙的“透亮帶”現(xiàn)象需要進一步的觀察，必要時采用CT掃描以明確。

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