江 毅，唐 亮，李 桂，羅樹(shù)寧，熊甲賽，陳樟麗

（廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院海月社康中心，廣東深圳 518067）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）聚集了一組最危險(xiǎn)的心臟病危險(xiǎn)因子：糖尿病（DM）和糖尿病前期、腹型肥胖、高血脂和高血壓。目前，越來(lái)越多的專家認(rèn)為，面對(duì)代謝綜合征這一主要由不良生活方式引起的慢性疾病，早期預(yù)防較高科技醫(yī)療手段更為有效。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，對(duì)代謝綜合征患者進(jìn)行指導(dǎo)和不良行為干預(yù)，配合藥物治療，使代謝綜合征得到有效控制，提高患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年10月對(duì)蛇口某社區(qū)的居民進(jìn)行入戶調(diào)查，按照2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CDS標(biāo)準(zhǔn)）[1]共篩查出代謝綜合征患者78例，其中，男42例，女36例；平均年齡39～67歲。納入對(duì)象還要求意識(shí)清楚、思維正常、能進(jìn)行語(yǔ)言溝通、有一定的學(xué)習(xí)能力、具有小學(xué)以上文化程度，可獨(dú)立行走、自行復(fù)診、生活能自理并排除繼發(fā)性高血壓、心功能Ⅱ級(jí)以上、糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)血管病變、肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 調(diào)查方法

對(duì)納入管理的代謝綜合征患者講明參加此項(xiàng)目的意義，達(dá)成管理協(xié)議。然后進(jìn)行第一次問(wèn)卷調(diào)查，全面進(jìn)行體格檢查（包括身高、血壓、體重、血糖、血脂）。填寫管理表，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)管理活動(dòng)；填寫隨訪表，隨訪代謝綜合征患者1次/月，調(diào)查結(jié)束時(shí)間為2009年3月，隨訪紀(jì)錄要求及時(shí)、正確、詳細(xì)填寫，對(duì)沒(méi)有及時(shí)復(fù)診的患者要進(jìn)行電話督促。干預(yù)結(jié)束后對(duì)納入管理的患者再進(jìn)行一次全面體格檢查。

每個(gè)隨訪小組成員由1名社區(qū)醫(yī)生、1名護(hù)士、1名健康教育人員組成，每月隨訪患者1次，并為患者檢查各項(xiàng)指標(biāo)（血糖、體重、血壓），同時(shí)用自制調(diào)查表收集患者情況，包括：①對(duì)代謝綜合征相關(guān)知識(shí)和實(shí)際操作進(jìn)行測(cè)試和評(píng)分，不合格為＜60分，合格為60～79分，優(yōu)秀為≥80分。②飲食情況，考慮難于具體計(jì)量，采用模擬法，分為：較素（魚(yú)、肉、蛋、動(dòng)物脂肪吃得較少）；均衡（動(dòng)、植物食物搭配較均衡）；較葷（大魚(yú)大肉，飲食無(wú)節(jié)制）。③運(yùn)動(dòng)情況，同樣考慮運(yùn)動(dòng)量計(jì)算難于量化，也采用模擬法，分為：無(wú)運(yùn)動(dòng)（無(wú)體力勞動(dòng)，又無(wú)體育活動(dòng)者）；少運(yùn)動(dòng)（無(wú)體力勞動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間每天<1 h者）；經(jīng)常運(yùn)動(dòng)（從事體力勞動(dòng)或每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間達(dá)1 h以上者）。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 制作、印刷代謝綜合征保健知識(shí)和代謝綜合征防治知識(shí)宣傳資料，介紹代謝綜合征患者的病因、危險(xiǎn)因素、癥狀、預(yù)防、綜合治療的方法，如科學(xué)的飲食、參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等。

1.3.2 邀請(qǐng)本區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科專家每2個(gè)月開(kāi)展一次代謝綜合征知識(shí)講座，闡述代謝綜合征的危害、預(yù)防代謝綜合征發(fā)生的重要意義、代謝綜合征干預(yù)的重要性，回答干預(yù)對(duì)象提出的問(wèn)題。

1.3.3 給予個(gè)體化的飲食指導(dǎo)：糖調(diào)節(jié)受損與糖尿病患者的飲食干預(yù)是控制飲食，改善飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)行低熱量、高纖維、低飽和脂肪酸飲食，限制脂肪占總熱量的20%以下；超重和肥胖患者的飲食指導(dǎo)主要是采用多種飲食方法減輕體重，即低脂、高多糖、高纖維，低血糖生成指數(shù)飲食；高血壓患者的飲食干預(yù)為減重、減少鈉鹽攝入、限制飲酒、增加體力活動(dòng)等。同時(shí)要避免狼吞虎咽式進(jìn)食，每日三餐，定時(shí)定量，早飯要吃，晚餐避免過(guò)飽，晚餐不要超過(guò)總食量的30%，早餐至少達(dá)到35%。

1.3.4 給予個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：堅(jiān)持每天完成30 min的中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（根據(jù)性別、年齡、體型、體力、生活習(xí)慣、勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)愛(ài)好等制訂相應(yīng)的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)。該運(yùn)動(dòng)應(yīng)因人因時(shí)而異，個(gè)別對(duì)待，既要有相對(duì)穩(wěn)定性，又要適應(yīng)變化而有靈活性）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者對(duì)代謝綜合征相關(guān)知識(shí)的知曉情況比較

患者干預(yù)后較干預(yù)前對(duì)疾病知曉程度有明顯改變，考查評(píng)分不合格比例下降，合格和優(yōu)秀比例增加。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉情況比較[n(%)]Tab.1 Comparison of awareness of metabolic syndrome knowledge before and after intervention[n(%)]

2.2 干預(yù)前后不良行為的改變情況

2.2.1 干預(yù)前后飲食情況：患者干預(yù)前后飲食情況有所改變，飲食均衡比例增加，不均衡飲食比例下降。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后飲食情況比較[n(%)]Tab.2 Comparison of diet before and after intervention[n(%)]

2.2.2 干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)情況：患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)情況有所改變，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人數(shù)比例增加，而無(wú)運(yùn)動(dòng)和少運(yùn)動(dòng)比例均減少。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)情況比較[n(%)]Tab.3 Comparison of exercise before and after intervention[n(%)]

2.2.3 干預(yù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較：患者干預(yù)后TG、TC、FPG、2 h FPG、BMI、收縮壓較干預(yù)前明顯減低，HDL在干預(yù)后顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

代謝綜合征是指一系列與胰島素抵抗有關(guān)的代謝紊亂綜合征，包括高胰島素血癥、高血壓、糖耐量減低、2型糖尿病、異常脂蛋白血癥、中心性肥胖、微量白蛋白尿、高尿酸血癥、纖維蛋白原和纖溶酶原活化物抑制因子增多、膽石癥和脂肪肝等[2]。上述多種代謝紊亂可同時(shí)或先后出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上。大量研究表明，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)不合理（脂肪攝入過(guò)多、纖維素?cái)z入過(guò)少）、活動(dòng)少都能降低胰島素敏感性，增加代謝綜合征的發(fā)生。不良生活方式與糖尿病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，單一藥物治療不能完全控制代謝綜合征，對(duì)代謝綜合征的治療應(yīng)該是多角度的，藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理和教育的綜合治療方法已成為當(dāng)前治療的重要發(fā)展趨勢(shì)，社區(qū)的干預(yù)項(xiàng)目也是圍繞這幾點(diǎn)進(jìn)行的[3]。

表4 干預(yù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of various indexes before and after intervention(±s)

表4 干預(yù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of various indexes before and after intervention(±s)

與干預(yù)前比較，*P＜0.05Compared with before intervention,*P＜0.05

指標(biāo) 干預(yù)前 干預(yù)后TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）FPG（mmol/L）2 h FPG（mmol/L）BMI（kg/m2）收縮壓（mm Hg）2.67±0.38 5.63±1.24 1.32±0.43 7.62±3.21 11.37±3.32 26.47±2.56 142.4±17.9 1.54±0.71*5.09±1.01*1.47±0.48*6.14±2.89*9.59±2.84*23.78±1.96*128.7±14.3*

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療體制改革的重要目標(biāo)就是積極整合醫(yī)療資源，大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)，作為一種慢性疾病，代謝綜合征的社區(qū)干預(yù)越發(fā)為廣大醫(yī)務(wù)工作者所重視，而早有研究表明社區(qū)干預(yù)的效果顯著[4]，本課題研究社區(qū)的個(gè)體化干預(yù)，更加強(qiáng)調(diào)了患者的個(gè)體特異性，根據(jù)患者的文化水平、職業(yè)、年齡、經(jīng)濟(jì)收入、生活習(xí)慣等具體情況提出相應(yīng)的治療建議，使得干預(yù)措施更有針對(duì)性，效果更明顯；同時(shí)社區(qū)個(gè)體化干預(yù)通過(guò)問(wèn)卷和訪談，充分調(diào)動(dòng)個(gè)體的主觀能動(dòng)性，提高患者的自我保健意識(shí)；并且在治療過(guò)程中，干預(yù)策略可以根據(jù)患者本月的調(diào)查結(jié)果重新制訂，使其更具有靈活性；在每月的隨訪中，還可以起到一定的監(jiān)督和鼓勵(lì)作用，使患者保持健康心態(tài)堅(jiān)持治療。

此次干預(yù)結(jié)果表明，社區(qū)個(gè)體化干預(yù)后，代謝綜合征患者的認(rèn)知、飲食、運(yùn)動(dòng)情況得到了改善，生活更加健康，血糖、血壓、血脂、體重各項(xiàng)指標(biāo)的控制收到了較好的效果。從對(duì)社區(qū)內(nèi)糖尿病患者為期半年的系統(tǒng)管理和實(shí)施的社區(qū)個(gè)體化干預(yù)的效果來(lái)看，社區(qū)系統(tǒng)管理能摸清和掌握代謝綜合征的患病情況；社區(qū)個(gè)體化干預(yù)能夠幫助患者做到預(yù)防代謝綜合征，提高居民的生活質(zhì)量，以上管理方法和實(shí)施過(guò)程是切實(shí)可行和行之有效的。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).關(guān)于代謝綜合征的建議[J].中華糖尿病雜志,2004,12(3):156-161.

[2]梁琳瑯.代謝綜合征的診斷[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,28(11):910-911.

[3]阮麗,曾耀星.代謝綜合征的新進(jìn)展與綜合防治[J].中國(guó)健康教育,2008,24(5):403.

[4]周書(shū)明,尹秋生,曹少軍.老年人代謝綜合征患病率及綜合干預(yù)后的變化[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(3):392-393.

[5]Windler E,Zyriax BC.Lifestyle changes for prevention of coronary heart disease[J].Herz,2001,26(8):513-522.

[6]陸敏敏,馮正儀,朱莉珍,等.代謝綜合征患者的社區(qū)飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2004,7(12):1844-1846.