林 敏，楊 明，張 敏，龍建竹，王鈞慷，任 敏，張 敏(小)，陳 平，陳 樹

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年內分泌科，四川成都610072;2.遵義醫(yī)學院，貴州遵義563003)

臨床上對糖尿病(DM)患者的診斷往往采用口服75克葡萄糖試驗，同時也進行胰島素釋放功能試驗評價胰島β細胞功能。試驗結果往往看到不少DM患者出現(xiàn)胰島素釋放高峰向后延遲的改變。為了探討DM患者胰島素釋放試驗結果中胰島素釋放峰值后移的發(fā)生原因、臨床意義以及是否可以作為T2DM診斷的依據(jù)之一，我們對近年來在四川省人民醫(yī)院診斷的DM患者進行了相關研究和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象來自于四川省人民醫(yī)院2010～2011年內分泌DM科門診及住院患者，均為新出現(xiàn)DM癥狀或健康體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖增高者，均未接受過胰島素或口服降糖藥物治療，符合下列條件：①口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)符合1999年WHO DM診斷標準;②非妊娠狀態(tài);③除外繼發(fā)性DM及1型DM患者。診斷T2DM患者共899例(T2DM)，男460例，女439例;年齡(48.24±13.25)歲;有家族史 189例;高血壓 230例;體重指數(shù)(BMI)(25.81 ±3.2)kg/m2。

1.2 方法 初診時測身高、體重，計算BMI，全部觀察對象均在空腹8～10小時后行胰島素釋放試驗。血糖檢測采用葡萄糖氧化酶法、胰島素檢測采用化學發(fā)光法，儀器均為美國雅培公司生產。

1.3 觀察指標 按HOMA模型計算胰島素抵抗指數(shù)(IR)、胰島素分泌指數(shù)(IS)及糖負荷早期胰島素分泌反應。HOMA－IR =(空腹血清胰島素 ×FPG)/22.5。HOMA-IS=20×空腹血清胰島素/(空腹血糖－3.5)。以上2個指標均呈非正態(tài)分布，取其自然對數(shù)計算。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入使用Epidata 3.02，處理和統(tǒng)計分析使用SPSS 13.0軟件包，包括計算均數(shù)、頻數(shù)、t檢驗(計量資料，以均數(shù)±標準差表示)、χ2檢驗(計數(shù)資料)、Logistic回歸分析等。顯著性水準采用P ＜0.05、P ＜0.01。

2 結果

2.1 血糖、胰島素水平及胰島素釋放峰值后移情況空腹血糖(8.1±1.4)mmol/L;空腹血清胰島素(1.91±0.48)u/L;HOMA-IR 2.46±1.12;HOMA-IS 200.5±68.2;827例有胰島素釋放峰值后移。

2.2 胰島素釋放峰值后移危險因素的Logistic回歸分析 非條件Logistic回歸分析表1中所有變量，用向后法逐步篩選變量，與胰島素釋放峰值后移相關的因素有6個(表1)，回歸模型似然比檢驗χ2=71.349(P＜0.001)，其中胰島素抵抗對胰島素釋放峰值后移危險最大，OR值為2.446，說明有胰島素抵抗的DM患者胰島素釋放峰值后移的危險為無胰島素抵抗的2.446倍，腹型肥胖的DM患者胰島素釋放峰值后移的危險為無腹型肥胖的2.117倍，年齡、HBP、BMI、WHR、HOMA-IS 進入該模型，說明有上述增高的DM患者胰島素釋放峰后移分別是沒有上述增高者的 1.58、1.835、1.262、2.117 和 1.127倍。性別、家族史未進入該模型。

表1 胰島素釋放峰值后移的單因素非條件Logistic回歸分析結果

3 討論

DM是一種由多種病因引起，以高血糖為其共同特征的常見的內分泌疾病，是因為胰島素絕對或相對不足或靶細胞對胰島素敏感性降低引起以糖代謝紊亂為主，繼發(fā)脂肪、水、電解質代謝障礙。目前DM分為：①1型DM：β細胞受損導致，常引起胰島素絕對缺乏;②T2DM：胰島素抵抗情況下胰島素分泌功能進行性受損所致;③其他原因導致的DM，如β細胞功能遺傳缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病以及藥物或化學物質誘發(fā) DM;④妊娠DM：妊娠過程中診斷的DM。T2DM(占90%)多在成年起病，大多肥胖，血漿胰島素水平正常或偏高，起病之初往往由于其胰島素受體不敏感β細胞代償性分泌較多的胰島素[1]。本研究非嚴格DM流行病學調查，所選對象非隨機抽樣，只能反應DM患病人群基本情況;所選樣本量仍然顯得不夠，T2DM中的患者年齡與高血壓的患病率呈正相關;研究顯示T2DM男性患病人數(shù)大于女性，與DM在性別上的分布是一致的，與國外相關研究相符[2]。T2DM在胰島素抵抗同時胰島β細胞會代償分泌，當失代償出現(xiàn)后可以看到血糖調節(jié)受損，需要的病理改變時間平均為10年，而相對增高的血糖對大血管的損傷是持續(xù)存在的，導致血管順應性降低，血壓增高。T2DM患者的平均體重指數(shù)是增高的，T2DM初期以胰島素抵抗為主，而胰島素抵抗是肥胖的危險因素，這與T2DM的發(fā)病機制是一致的。

本研究中T2DM組的胰島素抵抗指數(shù)明顯增高，伴有胰島素分泌指數(shù)增大，這與T2DM的發(fā)病機制是一致的，T2DM早期因為胰島素抵抗存在胰島β細胞代償分泌胰島素。非條件Logistic回歸分析顯示：對胰島素釋放峰值后移的危險因素強弱依次為：胰島素抵抗指數(shù)、腰臀比、高血壓、年齡、體重指數(shù)、胰島素分泌指數(shù)。這與國內外學者相關研究相符[4]。

而T2DM患者β細胞功能的衰退和胰島素抵抗始終伴隨存在。對于T2DM患者，胰島β細胞胰島素分泌水平和對負荷的反應能力的衰退是T2DM糖代謝紊亂的主要原因[5]。胰島素β細胞分泌功能缺陷具體特點為胰島素快速分泌相消失、第2分泌相延遲和胰島素分泌的脈沖現(xiàn)象減弱。靜脈葡萄糖耐量試驗(FIVGTT)時，胰島素分泌的第一時相降低或缺失，為T2DM所特有的葡萄糖刺激的胰島素分泌缺陷，長期慢性的高血糖又加重胰島素分泌缺陷[6]。因而了解DM病程進展過程中β細胞功能的變化特點，對指導臨床醫(yī)生治療和防治DM慢性并發(fā)癥有非常重要的意義。T2DM患者空腹及餐后血中胰島素濃度可有多種表現(xiàn)形式和特點[7]。王毓貴對328例T2DM患者胰島素釋放做了分型，認為盡管T2DM患者空腹胰島素值表現(xiàn)多樣，但胰島素釋放試驗高峰延遲占絕對多數(shù)，表明其診斷價值較大[8]。本研究納入899例患者進行OGTT和胰島素釋放試驗，結果發(fā)現(xiàn)92%的T2DM患者的胰島素釋放曲線高峰值后移。胰島素釋放曲線高峰值后移是T2DM胰島素抵抗對胰島β細胞分泌功能損傷的特點之一。在臨床上早期T2DM出現(xiàn)次餐前低血糖與該病理改變有關。因此，胰島素釋放曲線高峰后移可作為初診DM患者是否屬于T2DM鑒別診斷的依據(jù)之一。

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