廖宇舲，李銀先

(1.四川省鹽亭縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川鹽亭621600;2.四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院急診科，四川綿陽(yáng)621000)

重型顱腦外傷患者病情重，進(jìn)展快，治療過(guò)程中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，死亡率高達(dá)30% ～50%[1]。為了提高重型顱腦外傷患者的存活率和搶救成功率和降低致殘率，臨床工作者一直在努力地探索著。本文對(duì)鹽亭縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦外傷患者預(yù)后影響因素進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2007年6月至2010年8月入住鹽亭縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科符合重型顱腦外傷患者診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)V泛顱骨骨折、腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫;②深昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷;③有明顯的陽(yáng)性體征;④體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變[2]。

1.2 研究方法 采用前瞻性隊(duì)列研究方法，共設(shè)定與死亡可能相關(guān)的15個(gè)調(diào)查因素，包括年齡、性別、GCS評(píng)分、血糖、出血量、中線(xiàn)移位、腦內(nèi)血腫、腦干損傷、手術(shù)、氣管切開(kāi)、醫(yī)院肺部感染、機(jī)械通氣≥24小時(shí)、改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS評(píng)分)、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)[1]、基礎(chǔ)疾病，并制成調(diào)查表。于24小時(shí)內(nèi)將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者資料全部收集完，填入表格，備用。部分查了一次以上的單項(xiàng)資料，取最危險(xiǎn)的一次數(shù)據(jù)，以傷后3月為觀察終點(diǎn)。結(jié)果由資料收集者獨(dú)立追蹤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件包，依據(jù)調(diào)查表數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)30個(gè)單因素變量逐一進(jìn)行分析，然后將P＜0.05的單因素進(jìn)行非條件Logistic回歸，按后退法推算出回歸方程。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者共66例，男43例，女23例。其中存活組34例，平均(46.2±20.01)歲;死亡組32例，平均(51.39±16.15)歲。病死率為48.48%。

2.2 單因素分析 對(duì)每一單因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，篩選出GCS評(píng)分、腦干損傷、手術(shù)、氣管切開(kāi)、醫(yī)院肺部感染、機(jī)械通氣、MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分等8個(gè)有統(tǒng)計(jì)意義的變量(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析 將8個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入非條件Ligistic多元回歸模型，以死亡與否為應(yīng)變量，8個(gè)單因素為自變量，用后退法進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出腦干損傷、氣管切開(kāi)及APACHEⅡ評(píng)分三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。Logistic回歸模型為L(zhǎng)ogit(y)=－0.0339+0.4283，腦干損傷 +0.2016，氣管切開(kāi)+0.5055。

表1 單因素分析結(jié)果 (n)

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

重型顱腦外傷患者病情復(fù)雜，變化快，各個(gè)器官功能的改變又相互影響，且極易產(chǎn)生并發(fā)癥，死亡率高達(dá)30% ～50%[1]。因此如何提高其救治成功率一直是臨床工作者的努力所在。我們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)腦干損傷、氣管切開(kāi)、APACHEⅡ評(píng)分是影響重型顱腦外傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

3.1 腦干損傷 當(dāng)頭部受傷時(shí)，暴力可導(dǎo)致腦干撞擊天幕游離緣，引起腦干挫傷、牽拉、扭轉(zhuǎn)致其損傷;加速或減速性損傷導(dǎo)致的剪切力可引起包括腦干在內(nèi)的彌漫性軸索損傷;顱底骨折或外來(lái)異物也可導(dǎo)致腦干損傷;頸椎過(guò)伸或過(guò)屈可導(dǎo)致下腦干或上頸髓的部分或完全撕裂傷。由于腦干內(nèi)有生命中樞，因此腦干受傷時(shí)，很容易導(dǎo)致呼吸不穩(wěn)定;如果患者同時(shí)伴有肺部并發(fā)癥，使氧交換發(fā)生障礙，加重腦水腫，以及顱內(nèi)壓升高，更加重呼吸功能的紊亂，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，使病死率增高。所以腦干損傷病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。

3.2 氣管切開(kāi) 重型顱顱腦外傷患者常因呼吸道梗阻、呼吸困難而實(shí)施氣管切開(kāi)。氣道的開(kāi)放常使患者因誤吸胃內(nèi)容物，以及患者吞咽、咳嗽反射消失而造成肺部感染，肺實(shí)質(zhì)發(fā)生淤血、水腫，氧交換障礙;大劑量激素的使用，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能發(fā)生障礙;腦干損傷呼吸中樞功能不全，氣道內(nèi)分泌物也不能及時(shí)清除而堆積于肺部;醫(yī)護(hù)人員的操作等，這些因素都很容易造成醫(yī)源性肺部感染，進(jìn)而加重病情，造成不良預(yù)后[3]。

3.3 APACHEⅡ評(píng)分 在顱腦外傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)工具中，目前公認(rèn)GCS效力最高。但在本研究中，它還不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，APACHEⅡ評(píng)分卻是獨(dú)立因素。APACHEⅡ評(píng)分應(yīng)用于臨床有已有較長(zhǎng)時(shí)間，由于其科學(xué)、客觀和可信，目前APACHEⅡ在評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后中發(fā)揮著重要作用，尤其適用于危重病患者預(yù)后評(píng)估和預(yù)測(cè)。現(xiàn)有研究表明，APACHEⅡ分值與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，疾病越嚴(yán)重，APACHEⅡ評(píng)分分值越高，患者存活概率越小[4]。而國(guó)內(nèi)學(xué)者將其應(yīng)用于顱腦外傷患者的預(yù)后預(yù)測(cè)，效果也很肯定。因?yàn)镚CS評(píng)分僅反映了神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度，而生理學(xué)評(píng)分可以反映全身各系統(tǒng)的反應(yīng)，慢性健康狀況評(píng)分可以反映患者的健康狀況，年齡評(píng)分包含了年齡因素對(duì)疾病的影響，所以APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)正好反映出重型顱腦外傷患者神經(jīng)系統(tǒng)病損的嚴(yán)重程度和性質(zhì)、全身各系統(tǒng)的反應(yīng)、患者的健康狀況這三個(gè)方面，所以預(yù)測(cè)效力高[5]。但國(guó)內(nèi)目前對(duì)于 APACHE II評(píng)分判斷死亡的界值尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道的界值為12～30分[4]。界值差異大，可能與重癥患者病情復(fù)雜、變化迅速有關(guān)，也與觀察者的觀察時(shí)間密切相關(guān)，另外還和APACHEⅡ評(píng)分時(shí)所采集各項(xiàng)指標(biāo)的最佳時(shí)機(jī)不好掌握，存在觀察偏倚等因素有關(guān)。

我們的研究結(jié)果與其他學(xué)者的研究結(jié)果不盡一致[6]，除了研究者本身因素外，研究的樣本量較小，重型顱腦外傷患者病情的復(fù)雜性、不可預(yù)測(cè)性也可能有影響，所以在這方面還需要進(jìn)一步研究和探索，對(duì)現(xiàn)有的研究結(jié)果進(jìn)行完善、補(bǔ)充或論證。

[1]李銀先，湯道雄，馬國(guó)中，等.MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分在腦外傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的對(duì)比研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2009，30(8):1261-1263.

[2]譚翱.重型顱腦損傷治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(3):77-78.

[3]林小聰，詹永忠，謝楊.重型顱腦外傷患者肺部醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素和監(jiān)測(cè)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(7):756-758.

[4]謝暉，陳律，徐明，等.APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31(3):307-309.

[5]譚泳梅，陳升愷，王麗華.73例急重癥腦疾病患者APACHEⅡ評(píng)分的應(yīng)用及分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(7):886-887.

[6]鄧?yán)冢X(qián)鎖開(kāi).腦外傷患者預(yù)后相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2010，21(3):134-136.