閆學(xué)民 王海燕 王春梅 喬軍霞 高燁 尹瑞華 王秀蓮

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病。全國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者450萬(wàn),每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病[1],結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重。為了有效控制結(jié)核病的流行,國(guó)家制定了《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001年至2010年)》,實(shí)施免費(fèi)短程化療(DOTS)策略。本研究對(duì)包頭市2005—2009年登記在冊(cè)的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者化療效果作多因素分析,探討影響患者轉(zhuǎn)歸的主要因素。

材料與方法

一、患者來源

收集2005年1月至2009年12月包頭市疾病預(yù)防控制中心登記的痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者1993例,年齡14～89歲,平均年齡(47.96±18.15)歲。其中男性1326例,占66.5%,平均年齡(48.44±17.82)歲;女性667例,占 33.5%,平均年齡(47.02±18.77)歲。

二、病例發(fā)現(xiàn)方式

低熱、咳嗽、咯痰3周以上或伴有咯血、胸痛等肺結(jié)核癥狀,X線胸片顯示有結(jié)核病灶,做3次痰涂片檢查(即時(shí)痰、夜痰、晨痰),其中有1次痰涂片陽(yáng)性即為入選患者(痰檢由專門經(jīng)過項(xiàng)目培訓(xùn)的專業(yè)人員負(fù)責(zé));或由綜合性醫(yī)院向疾病預(yù)防控制中心轉(zhuǎn)診的痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。

三、治療情況

患者均進(jìn)行直接面視下的短程化療(directly observed treatment short-course,DOTS)[2]?；煼桨福?1)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核采用2HRZS(E)/4HR、2HREZ/4H3R3、2H3R3Z3S3/4H3R3 或 4H3R3Z3E3/4H3R3方案(H異煙肼;R利福平;Z吡嗪酰胺;S鏈霉素;E乙胺丁醇)。若治療2個(gè)月末患者痰菌仍為陽(yáng)性,則延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期,同時(shí)繼續(xù)期縮短1個(gè)月。治療3、5、6個(gè)月末查痰,若 5、6月末痰檢陰轉(zhuǎn),則為治愈。(2)復(fù)治采用 2H3R3Z3E3/6H3R3E3、3H3R3Z3E3/6H3R3E3。若治療2個(gè)月末痰菌仍為陽(yáng)性,則延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期,全療程為8～9個(gè)月。(3)上述化療方案中,0～14歲兒童不用乙胺丁醇。療效考核以痰涂片檢查抗酸桿菌是否陽(yáng)性為判定治愈及復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。治愈的所有患者均停服抗結(jié)核藥物,囑每6個(gè)月復(fù)查1次。

四、化療督導(dǎo)管理

按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2008年)實(shí)施工作指南》的要求,對(duì)所有初、復(fù)治涂陽(yáng)患者采取統(tǒng)一化療方案,由區(qū)結(jié)防科醫(yī)生落實(shí)全程化療,由鄰近鄉(xiāng)村醫(yī)療點(diǎn)采用全程督導(dǎo)。

五、分析方法

據(jù)研究資料有性別、年齡、職業(yè)、戶籍(外地與本地)、就診方式、有無(wú)空洞、粟粒型肺結(jié)核、診斷分型、重癥肺結(jié)核、治療分類、治療方案、管理方式、轉(zhuǎn)歸13個(gè)變量。所有變量盡量采用計(jì)量資料,每項(xiàng)指標(biāo)有明確定義,便于進(jìn)行客觀登記,減少偏倚。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用非條件 logistic回歸法進(jìn)行單因素和多因素逐步回歸分析,用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度。對(duì)13個(gè)變量進(jìn)行賦值,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有關(guān)指標(biāo)賦值見表1。

表1 影響涂陽(yáng)肺結(jié)核化療效果有關(guān)因素賦值方式

結(jié) 果

一、一般情況

1993例涂陽(yáng)結(jié)核病患者,年齡范圍14～89歲,平均年齡(47.96±18.15)歲。男性 1326例(占66.5%),女性667例(占 33.5%)。浸潤(rùn)性1981例(占99.4%),粟粒型12例(占0.6%),肺部出現(xiàn)空洞213例(占10.7%)。其中重癥患者225例(占11.3%)。初治1894例(占95.0%),復(fù)治99例(占5.0%)。在化療過程中采取全程督導(dǎo)管理方式1964例(占98.5%),強(qiáng)化期督導(dǎo)29例(占1.5%)。治療2個(gè)月末痰菌陽(yáng)性121例,陽(yáng)性率6.1%,3個(gè)月末痰菌陽(yáng)性21例,陽(yáng)性率0.1%。痊愈患者1831例,治愈率91.9%,其他(包括丟失、外遷、結(jié)核與非結(jié)核死亡)共162例(占8.1%)。

二、單因素logistic回歸分析

據(jù)賦值方式,13個(gè)變量因素采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素 logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、戶籍、治療分組、管理方式對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核化療效果有影響(P＜0.05)(表2)。

表2 影響涂陽(yáng)肺結(jié)核化療效果單因素非條件logistic回歸分析

表3 影響涂陽(yáng)肺結(jié)核化療效果多因素非條件logistic回歸分析

三、多因素逐步回歸分析

采用多因素非條件逐步 logistic回歸模型擬和,考察變量與肺結(jié)核的關(guān)聯(lián)情況,見表3。結(jié)果顯示年齡、職業(yè)、戶籍、管理方式、治療方案、粟粒型肺結(jié)核有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

為了有效控制結(jié)核病的流行,國(guó)家制定了《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001年至2010年)》,啟動(dòng)了中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目,實(shí)施免費(fèi)短程化療(DOTS)策略。目前有很多相關(guān)因素直接影響涂陽(yáng)肺結(jié)核化療效果。通過對(duì)13個(gè)研究變量進(jìn)行分析：在單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)的變量為年齡、戶籍、治療分組、管理方式。而進(jìn)行多因素分析剔除了各變量之間交互作用的混雜因素后,結(jié)果顯示年齡、職業(yè)、戶籍、管理方式、治療方案、粟粒型肺結(jié)核為影響涂陽(yáng)肺結(jié)核化療效果的危險(xiǎn)與保護(hù)性因素,其OR值分別為 0.989、2.250、0.276、0.010 、0.332、10.719。

年齡范圍在14～89歲,平均年齡(47.96±18.15)歲(OR值0.989),而且隨著年齡的增長(zhǎng),其患病的危險(xiǎn)性及治療的困難會(huì)增加1倍。曾有報(bào)道41～60歲是結(jié)核病的影響因素[3]與本研究結(jié)果相符。原因可能為：(1)中年人社會(huì)負(fù)擔(dān)最重,家庭、工作壓力大易影響生理、心理健康。(2)下崗、經(jīng)濟(jì)收入下降等對(duì)該年齡段人群造成極大的影響。(3)抵抗力下降,心理狀態(tài)不穩(wěn)定。

職業(yè)中民工為影響化療轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素(OR值2.250),與生活、工作環(huán)境差、過度勞累、機(jī)體防御功能減弱有關(guān)。經(jīng)報(bào)道外出打工人員診斷延誤率高、轉(zhuǎn)診到位率低,規(guī)則服藥率僅為69.1%[4],從而影響治療效果;他們不但是特殊的弱勢(shì)人群,而且還是結(jié)核病等傳染病的傳播人群[5]。因此,監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度、改善其生活及工作環(huán)境,以便有效控制結(jié)核病疫情。

粟粒型肺結(jié)核(OR值0.332)屬于重癥肺結(jié)核,結(jié)核菌繁殖旺盛,對(duì)肺組織損壞大、病灶吸收慢,藥物到達(dá)病灶濃度不均,致化療效果不佳[6],故明顯影響涂陽(yáng)肺結(jié)核的化療效果。

治療方案2HRZE/4HR進(jìn)入最終模型,OR值10.719(P＜0.05),為保護(hù)性因素,說明此方案可明顯提高肺結(jié)核化療效果,應(yīng)該在以后的化療中得以肯定與提倡。戶籍為本地的人群與全程督導(dǎo)管理方式OR值分別為0.276、0.010(P值均＜0.05)為保護(hù)性因素。全程督導(dǎo)是患者每天到醫(yī)療點(diǎn)服藥,漏服者由防治醫(yī)生通知或送藥到家補(bǔ)服;距治療點(diǎn)較遠(yuǎn)或路途不便的患者則由家庭督導(dǎo)員協(xié)助督促患者及時(shí)服藥,故加強(qiáng)了治療效果。國(guó)內(nèi)外大量的研究證實(shí)DOTS可提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率,并可減少耐藥性的發(fā)生[7]。在本研究中,結(jié)核病患者采取以全程督導(dǎo)(98.5%)為主要的管理模式,采用6～9個(gè)月短程化療,治療2、3個(gè)月末患者痰菌陽(yáng)性率明顯降低(分別為6.1%、0.1%),且完成療程后治愈率為91.9%,說明DOTS治療管理模式有效。

通過對(duì)影響包頭市涂陽(yáng)肺結(jié)核患者化療效果的13個(gè)易變因素進(jìn)行單因素與多因素非條件logistic回歸分析,顯示年齡、職業(yè)、戶籍、管理方式、治療方案、粟粒型結(jié)核為影響涂陽(yáng)肺結(jié)核化療效果的影響因素,其中年齡、職業(yè)、粟粒型肺結(jié)核為危險(xiǎn)因素,本地戶籍、管理方式、治療方案為保護(hù)性因素。提示我在督導(dǎo)治療過程中對(duì)中老年男性、民工、患粟粒型肺結(jié)核的患者要高度重視,積極采取全程督導(dǎo)系統(tǒng)管理模式、高效的化療方案,提高治愈率,減少?gòu)?fù)發(fā),以促進(jìn)包頭市結(jié)核病的防治工作。對(duì)于其他影響因素也不能忽視。

[1] 馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006,593-594.

[2] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009：1-2.

[3] 韓暉,徐海濤,張金榮,等.武漢市涂陽(yáng)肺結(jié)核病人的危險(xiǎn)因素分析.疾病控制雜志,2006,10,(4)：348-350.

[4] 黃起烈,陳偉,張興樹.深圳市外來人口肺結(jié)核病防治效果及影響因素研究.中國(guó)防癆雜志,2001,23(6)：360-363.

[5] 王國(guó)杰,Adrian Sleigh,Sukhan J Ackson,等.外出打工者肺結(jié)核病危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)公共衛(wèi)生,2006,22(2)：211-212.

[6] 溫文沛,劉國(guó)棟,王為勇,等.非耐藥肺結(jié)核規(guī)則化療下痰菌難陰轉(zhuǎn)的多因素分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(6)：917.

[7] 趙福郡,高鐵杰.北京市昌平區(qū)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核病人短程化療的近、遠(yuǎn)期效果.中國(guó)防癆雜志,2005,27(3)：171-173.