張貽瑞 白麗瓊 龔德華 彭國慶 徐博 唐益 譚振 張傳芳

我國結核病疫情仍然十分嚴重,近年來在我國傳染病疫情管理信息系統(tǒng)中,肺結核發(fā)病和死亡數(shù)始終位居甲乙類傳染病之首。80%的肺結核患者居住在農村地區(qū),78%的患者平均家庭收入低于當?shù)氐钠骄絒1]。自2006年以來,雖然我國許多地區(qū)的新農合已將結核病納入慢性病門診報銷范圍,但是由于付費制度上的缺陷,對減輕患者醫(yī)療費用負擔、促進貧困農村患者獲得及時規(guī)范的抗結核病治療的效果還不明顯。為探討排除經濟因素后,結核病患者醫(yī)療服務可及性及結核病控制效果,并驗證按病例付費方式取代患者報銷制的可行性,在世界衛(wèi)生組織(WHO)的資助下,以及在中國疾病預防控制中心結核病控制中心和上海社會科學院的技術指導下,肺結核門診治療按病例付費試點研究在湖南省岳陽三市縣(臨湘市、汨羅市和華容縣)實施,現(xiàn)就本研究實施前后1年患者發(fā)現(xiàn)與治療結果報告如下。

資料來源與方法

一、資料來源

資料來源于自行設計并收集的月報表、結核病管理信息系統(tǒng)和湖南統(tǒng)計信息網(wǎng)。

二、方法

(一)研究樣本

本研究以活動肺結核患者中斷治療率計算樣本含量,2008年活動性患者中斷治療率(P1)為10%(來源于結核病管理信息系統(tǒng)),預計干預后下降至(P2)5%(預計數(shù)據(jù)),則所需樣本為 N=(p1-p2)2,N為一個組的樣本大小,Zα為α水平相應的標準正態(tài)差,Zβ為β水平相應的標準正態(tài)差,=(p1+p2)/2,P2為試點縣干預措施實施后活動性患者中斷治療率,取雙側檢驗水準α=0.05,檢驗功效β=0.2,得 N=534例,考慮到樣本人群觀察期間的死亡、遷出和失訪,將樣本量增加20%,即試點縣和對照縣各需觀察活動性肺結核患者641例。

(二)研究現(xiàn)場

入選條件：

1.根據(jù)研究樣本計算,試點縣和對照縣為能滿足年度活動性肺結核患者登記數(shù)達641例的縣區(qū);

2.開展結核病控制工作有一定基礎;

3.經濟水平在全國處于中等偏下;

4.農業(yè)人口比例≥70%;

5.結核病疫情在全國處于中上水平;

6.新型農村合作醫(yī)療(新農合)覆蓋率≥90%,并已將肺結核門診治療納入報銷范圍;

7.當?shù)匦l(wèi)生局、疾控中心和新農合辦愿意開展試點工作。

根據(jù)上述入選條件,臨湘市、汨羅市和華容縣被定為研究現(xiàn)場,其中臨湘市、汨羅市為肺結核門診輔助診療按病例付費干預縣,人口數(shù)分別為66.0萬和50.2萬,華容縣為對照縣,人口數(shù)為72.9萬(人口數(shù)來源于湖南統(tǒng)計信息網(wǎng)統(tǒng)計公報,2008年末人口數(shù))。

(三)研究方法

1.試點縣：(1)按《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》及湖南省年度工作計劃開展結核病控制工作;(2)當?shù)丶膊☆A防控制中心免費為登記的活動性肺結核患者提供500元/例(初治患者)或600元/例(復治患者)的輔助診治(輔助診治包括護肝藥、肝功能檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、不良反應的治療等;初治和復治的主要區(qū)別是療程,初治規(guī)范治療一般為6個月,復治為8個月);(3)新農合基金辦按300元/例預付給縣疾控中心登記患者輔助診療費用;(4)WHO 按200元/例(初治患者)或300元/例(復治患者)預付給縣疾控中心患者輔助診療費用,對個別因經濟困難未參合的患者,WHO按500元/例撥付。

2.對照縣：按《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》及湖南省年度工作計劃開展結核病控制工作。

(四)相關定義

就診延遲,也叫患者延遲,指患者首次出現(xiàn)臨床癥狀至首次到醫(yī)療單位就診的時間間隔[2]。本調查將就診延遲超過3周者定為就診延誤或患者延誤[3]。

(五)統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及統(tǒng)計描述,檢驗水準α=0.05。

結 果

一、初診患者

(一)初診患者就診率

研究期間,試點縣汩羅市和臨湘市初診就診率分別為332.0/10萬、491.2/10萬,對照縣(華容縣)為359.0/10萬,三縣市初診就診率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=211.261,P＜0.001),汩羅市與對照縣比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.253,P＜0.01),臨湘市與對照縣比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=127.685,P＜0.001);汩羅市初診就診率較去年同期增長58.2%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=182.852,P＜0.001),臨湘市初診就診率較去年同期增長20.6%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=39.921,P＜0.001),對照縣下降 6.6%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.269,P＜0.05)(表1)。

(二)初診患者來源

與試點前1年相比,研究期間試點縣汩羅市和臨湘市因癥就診和因癥推薦初診患者人數(shù)之和較去年同期分別增長 116.0%[(650+1102)-(738+73)] /(738+73)和26.8%[(1153+631)-(1354+53)] /(1354+53),研究期對照縣因癥就診和因癥推薦初診患者人數(shù)之和為1726例(1551+175),較去年同期下降16.9%[(1551+175)-(2013+64)] /(2013+64);汨羅市因癥就診和因癥推薦初診患者人數(shù)之和占所有初診患者的 79.3%,臨湘市為71.2%;對照縣為65.7%(表2)。

表1 三縣市初診就診率比較

表2 三縣市疾控中心研究期登記的初診患者來源情況并與去年同期比較

二、患者發(fā)現(xiàn)

與試點前1年相比,汩羅市和臨湘市登記活動性肺結核患者分別增長14.9%和30.3%,對照縣為548例,下降12.0%。登記的涂陽患者分別增長22.4%和3.2%,對照縣為310例,下降9.4%(表3)。

三、就診延誤

(一)就診延遲

汩羅市和臨湘市就診延遲中位數(shù)分別17.5 d(0～215 d)和15d(0～370 d),較去年同期分別下降37.5%和28.6%,對照縣為 21 d(0～343 d),下降12.5%,與去年同期比較差異均有統(tǒng)計學意義(表 4)。

(二)就診延誤率

研究期間,汩羅市和臨湘市就診延誤率分別為40.2%和41.8%,與試點前 1年相比分別下降29.7%[(40.2-57.2)/57.2)] 和15.4%[(41.8-49.4)/49.4)] ,對照縣為 48.9%,下降 18.5%[(48.9-60.0)/60.0)] ,就診延誤率差異均有統(tǒng)計學意義。研究期間三縣市就診延誤率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.197,P＜0.05),汩羅市與對照縣比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.881,P＜0.01),臨湘市與對照縣比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.443,P＜0.05)(表5)。

四、患者治療轉歸

研究期間試點縣汩羅市和臨湘市登記的活動性肺結核患者丟失率分別為0.2%(1/478)和0(0/533),對照縣丟失率為1.8%(10/548),三縣市差異有統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率法,P＜0.001),汩羅市與對照縣比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.283,P ＜0.05),OR=0.113,95%CI：0.014～0.884,臨湘市與對照縣比較差異有統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率法,P＜0.01),OR=1.019,95%CI：1.007～1.030(因臨湘市丟失例數(shù)的理論頻數(shù)T＜5,不滿足四格表卡方檢驗應用條件,故用Fisher確切概率法)。

汩羅市和臨湘市登記的新涂陽肺結核患者治愈率分別為92.9%、95.0%,對照縣為 90.4%,三縣市差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.025,P＞0.05)(表6)。

表3 三縣市疾控中心試點研究期登記的活動性和涂陽肺結核患者數(shù)與去年同期比較

表4 不同地區(qū)研究期間就診延遲(中位數(shù))與去年同期比較

表5 不同地區(qū)研究期間就診延誤率與去年同期比較

表6 試點研究時期三縣市登記新涂陽患者治療隊列分析(例)

討 論

發(fā)現(xiàn)和治愈肺結核患者是當前控制結核病疫情的最有效措施[4],而且這兩項指標也綜合反映了結核病控制工作的水平,本研究通過試點縣在試點前后1年的比較和試點縣與對照縣同期的比較,較科學地評價了試點研究對患者發(fā)現(xiàn)和治療方面的影響。

一、試點的實施提高了初診就診率、縮短了就診路徑

試點縣初診就診率較去年同期明顯上升,因癥就診和因癥推薦的患者數(shù)之和較去年同期明顯增加,對照縣較去年同期均有所下降,可見試點的實施對提高初診患者就診率有明顯的促進作用?；颊邅碓吹淖兓?縮短了患者就診路徑,減少了患者確診前醫(yī)療費用的支出。初診患者情況的變化原因可能主要有二：一是試點項目縣開展了除發(fā)放宣傳單以外的電視宣傳(電視專題片和電視飛幕廣告),增加了群眾結核病相關知識知曉率,促進了初診就診率的提高;二是項目對村醫(yī)的培訓和激勵機制,大大提高了村醫(yī)推薦初診患者的比例。

二、試點的實施增加了患者發(fā)現(xiàn)

試點縣活動性肺結核患者發(fā)現(xiàn)數(shù)量和涂陽肺結核患者發(fā)現(xiàn)數(shù)量較去年同期明顯增加,對照縣較去年同期均明顯下降,可見試點的實施增加了肺結核患者發(fā)現(xiàn),其原因：(1)試點縣關于試點研究的廣泛宣傳,增加了患者初診就診率,從而增加了患者發(fā)現(xiàn)機會;(2)試點縣對村醫(yī)的培訓和激勵機制促進了患者及早就診,促進了患者發(fā)現(xiàn);(3)新農合實施肺結核門診輔助診治病例付費,試點縣患者在當?shù)丶部刂行闹委煂崿F(xiàn)了“0”付費,大大促進了貧困患者的醫(yī)療服務可及性。

三、試點的實施降低了就診延誤率

就診延遲和就診延誤率較去年同期下降明顯,但試點縣下降幅度遠高于對照縣(除就診延誤率臨湘市下降幅度低于華容縣外),故試點項目的實施縮短了患者就診延遲時間,促進了患者及時就醫(yī),降低了患者就診延誤率,促進了患者早期診斷和早期治療,也減少了肺結核病的傳播。

四、試點的實施有利于患者規(guī)范治療管理

研究期試點縣新涂陽患者的治愈率與對照縣比較無明顯差別,但活動性肺結核患者的丟失率1.8%(10/548)試點縣與對照縣比較偏低,說明試點研究的實施有利于患者規(guī)范治療管理。

總之,實施肺結核門診治療按病例付費提高了患者的發(fā)現(xiàn)水平,減少了患者丟失,對患者的規(guī)范治療具有促進作用;該試點的實施也提升了衛(wèi)生系統(tǒng)在人民群眾的形象,更為重要的是提供了新農合對門診肺結核患者補償?shù)男赂顿M模式,為今后開展結核病控制及新農合按病種付費模式在全省及全國推廣提供了有益的經驗。

志謝 在本試點研究過程中,得到了世界衛(wèi)生組織、中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心和上海社會科學院、岳陽市疾病預防控制中心、汩羅市疾病預防控制中心、臨湘市疾病預防控制中心和華容縣疾病預防控制中心大力幫助和協(xié)作。

[1] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志,2002,24(2)：65-71.

[2] 白麗瓊,肖水源.湖南省農村傳染性肺結核患者發(fā)現(xiàn)延誤的影響因素研究.中華結核和呼吸雜志,2004,27(9)：617-620.

[3] 任愛蓉,陳果英,徐靜.Ⅲ型肺結核病人就診時間分析.湖北預防醫(yī)學雜志,2004,15(3)：48-50.

[4] 衛(wèi)生部疾病預防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2009：20.