陳化專

（山東省菏澤市傳染病醫(yī)院，山東 菏澤 274029）

近年來，近年來結(jié)核病發(fā)病率近年來有逐漸回升的趨勢，我國面臨同樣嚴(yán)峻的狀況。結(jié)核菌抗藥菌株的增加可能是其原因之一[1]。對于抗結(jié)核藥物敏感的大多數(shù)患者均可臨床治愈，耐藥性肺結(jié)核患者約有40%，在10年后可能發(fā)生病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)[2]。外科手術(shù)治療作為耐藥結(jié)核患者的一項(xiàng)重要的治療措施表現(xiàn)出越來越顯著的療效。我們回顧了從2007年1月到2010年10月菏澤市傳染病醫(yī)院收治的103例耐藥肺結(jié)核手術(shù)患者經(jīng)驗(yàn)療效，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取菏澤市傳染病醫(yī)院自2007年1月至2010年10月間收治的103例耐性肺結(jié)核手術(shù)患者。其中男性64例，女39例，年齡18～67歲，平均年齡42.39歲。病變位于左胸者55例，右胸者48例，二者均有病變者33例；所有患者中慢性纖維空洞型肺結(jié)核43例；合并支氣管擴(kuò)張者32例，霉菌感染19例，慢性結(jié)核性膿胸者18例，支氣管胸膜瘺9例?；颊邚陌l(fā)病到實(shí)施手術(shù)的時間為1.3～31.4年，平均7.9年，39例患者在發(fā)病10個月已對INH、SM、RFP、EB、PZA產(chǎn)生耐藥。

1.2 耐藥情況

所有患者術(shù)前均反復(fù)長期化療，有半年以上的排菌時間。103例患者均使用用美國Becton Dickinson 公司生產(chǎn)的BAC960快速培養(yǎng)儀行術(shù)前痰液結(jié)核菌耐藥性檢查（H，S，R，E），結(jié)果顯示，全耐4種藥者28例（28%），耐3種藥者34例（34%），2種藥耐藥者16例（16%），同時耐（H，R） 者13例。100例中耐INH者85例（85%），耐SM者76例（76%），耐RFP者91例（91%），耐EB者52例（52%）。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

①檢查心電圖和肺功能，了解患者可承受手術(shù)方式。②常規(guī)檢查正側(cè)位胸片和胸部CT，充分了解病變的范圍、性質(zhì)及周圍組織累及情況，并排除其他余活動性結(jié)核病灶[3]。③必要時行纖維支氣管鏡檢查，以排除肺切除近端支氣管內(nèi)膜結(jié)核。④術(shù)前常規(guī)應(yīng)給予3個月規(guī)律有效的強(qiáng)化化療。⑤術(shù)前行1、2 周超聲霧化吸入，有利于病灶內(nèi)容物排出。⑥改善一般狀況，糾正營養(yǎng)不良，積極治療合并癥。

1.4 手術(shù)方式

所有患者中，全肺切除25例，其中左全肺切除19例，右全肺6例。肺葉切除79例，其中左上肺切除28例，左下肺切除12例；右上肺切除23例，右下肺切除4例，右上中肺切除11例。行肺段切除術(shù)者5例。避免開胸的患者行胸廓成型術(shù)，本研究中胸廓成型術(shù)4例。另外，11 例行胸膜全肺切除術(shù)，1例行左肺上葉空洞切開，縫縮加胸改術(shù)。13例經(jīng)二次手術(shù)者治愈。

1.5 術(shù)后化療

103例患者術(shù)后均繼續(xù)給予3種以上常規(guī)有效抗結(jié)核藥，并給予氟喹諾酮類聯(lián)合規(guī)律化療6～12個月。

2 結(jié) 果

103例患者中92例術(shù)前痰菌陽性，83例術(shù)后痰菌陰性，陰轉(zhuǎn)率90.21%，其中全肺切除的陰轉(zhuǎn)率為96%。30例咯血患者者術(shù)后均停止咯血。術(shù)后10例患者發(fā)生并發(fā)癥，3例發(fā)生肺葉結(jié)核播散，2例出現(xiàn)術(shù)后早期胸腔內(nèi)活動性出血，3例出現(xiàn)術(shù)后支氣管殘端瘺，胸腔內(nèi)殘腔感染1例。并發(fā)癥的發(fā)生率為8.74%，1例患者術(shù)后死亡，死于心臟停搏，病死率0.97%。103例患者中96例得到定期隨訪，隨訪1年以上，隨訪率93.20%。每月復(fù)查1次痰菌培養(yǎng)及X線胸片，隨訪期間5例患者持續(xù)排菌 （4.85%），均為微量排菌，其他患者均治愈，臨床治愈率91.26%。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。見表1。

表1 耐藥肺結(jié)核患者術(shù)后情況（N，%）

3 討 論

在20 世紀(jì)60年代以前，由于缺乏有效的抗結(jié)核藥，結(jié)核病治療的重要手段是外科手術(shù)[4]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有效化療藥物逐漸取代外科治療。近年來，結(jié)核菌的耐藥性增加，結(jié)核病在世界范圍內(nèi)逐漸增多，藥物治療效果欠佳，手術(shù)治療再次發(fā)揮其關(guān)鍵作用[5]。多耐藥性肺結(jié)核的外科手術(shù)治療絕對指征包括空洞性肺結(jié)核長期排菌、支氣管胸膜瘺、支氣管擴(kuò)張并發(fā)咯血、毀損肺等[6]。手術(shù)切除肺部的結(jié)核病灶，提高多耐藥性肺結(jié)核患者的治愈率和轉(zhuǎn)陰率一個重要的手段[7]。目前手術(shù)時間的確定還為達(dá)成一致行，有研究顯示抗結(jié)核治療＜2個月，耐藥發(fā)生率為7 %；2～14個月，耐藥發(fā)生率為19 %，＞14個月耐藥發(fā)生率為39 %[8]。因此，盡早手術(shù)對于肺結(jié)核患者的耐藥性產(chǎn)生有一定效果。我們應(yīng)該根據(jù)患者身體的一半狀況和肺功能選擇合適的手術(shù)方式。具統(tǒng)計(jì)全肺切除術(shù)的療效最佳，我們的也研究發(fā)現(xiàn)25例全肺切除術(shù)術(shù)后痰菌的陰轉(zhuǎn)率為96%，高于行其他術(shù)士的患者。分析其原因可能是切除了活動病灶及隱藏性結(jié)核菌病灶組織，清除比較徹底。本研究中4例患者，因術(shù)前一般情況較差，難以承受肺葉切除術(shù)，而行改良胸廓成型術(shù)，術(shù)后3例癥狀好轉(zhuǎn)。Goble等研究建議術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療18～24個月。我們主張術(shù)后化療時間的長短應(yīng)根據(jù)術(shù)后余肺病灶的情況，痰菌排放的情況，切除標(biāo)本組織病理學(xué)檢查的情況來確定。術(shù)后隨訪和監(jiān)督對于患者預(yù)后也非常重要，本研究103例患者，96例得到定期隨訪，隨訪率達(dá)93.2%。研究顯示，術(shù)后不堅(jiān)持經(jīng)規(guī)律的化療會增加手術(shù)的并發(fā)癥。喹諾酮類藥物具有較好的抗菌作用，耐藥的結(jié)核菌術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用有明顯療效。本研究103例患者術(shù)后均繼續(xù)給予3種以上常規(guī)有效抗結(jié)核藥，并給予氟喹諾酮類聯(lián)合規(guī)律化療6～12個月，效果顯著，隨訪期間為發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。本研究結(jié)果表明，外科手術(shù)治療是耐藥性肺結(jié)核一項(xiàng)重要措施，治愈率91.26%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.74%，病死率0.97%，對于耐藥性肺結(jié)核的系統(tǒng)綜合治療起著不可或缺的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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