葉鳳如 齊洪偉

（廣東省東莞市大朗醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523777）

子宮切除術(shù)是婦科最基本最常見(jiàn)的手術(shù)之一，其中最常見(jiàn)的術(shù)式是經(jīng)腹筋膜內(nèi)、筋膜外全子宮切除術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)備受關(guān)注。2009年1月至2010年12月東莞市大朗醫(yī)院行腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)16例和開(kāi)腹子宮切除術(shù)17例，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

表1 兩組手術(shù)情況比較表

1.1 臨床資料

2009年1月至2010年12月，東莞市大朗醫(yī)院因子宮肌瘤或子宮腺肌瘤需行全子宮切除術(shù)患者共33例，隨機(jī)分成兩組，一組16例，行腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，另一組17例，行傳統(tǒng)腹式筋膜外或筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，兩組病例均無(wú)手術(shù)史，年齡45～52歲，患者均無(wú)內(nèi)科合并癥，手術(shù)醫(yī)師及麻醉師為同一團(tuán)隊(duì)，兩組患者年齡、病種等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，手術(shù)均成功，腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.2 手術(shù)指征

兩組患者均已婚，均為子宮肌瘤或子宮腺肌瘤需行子宮切除術(shù)，子宮均小于如孕3個(gè)月大小，盆腔粘連不嚴(yán)重，患者均同意行子宮全切除術(shù)，術(shù)前均常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔B超檢查、診刮術(shù)排除子宮、附件惡性病變，患者均無(wú)手術(shù)禁忌癥。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡組用全麻+腰硬聯(lián)合麻醉，開(kāi)腹組用腰硬聯(lián)合麻醉。腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)：患者麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)插入腹腔鏡，另在兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及恥骨聯(lián)合上各穿刺Trocar，助手從宮頸置簡(jiǎn)易舉宮器，以利術(shù)中更好地暴露子宮，對(duì)側(cè)操作孔抓鉗鉗夾圓韌帶，距子宮角2cm雙極電凝切斷；剪開(kāi)闊韌帶前葉至膀胱反折腹膜，向下分離膀胱宮頸間隙；雙極電凝輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，再用單極電凝剪斷分離輸卵管和卵巢固有韌帶；鈍性分離宮旁組織至子宮峽部；轉(zhuǎn)陰道手術(shù)。環(huán)形切開(kāi)宮頸穹隆部陰道黏膜至宮頸筋膜層，向上鈍性分離宮頸膀胱間隙、宮頸直腸間隙，將膀胱直腸推開(kāi)，暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，剪開(kāi)膀胱反折腹膜，鉗夾部分主韌帶和膀胱宮頸韌帶、切斷，7號(hào)絲線縫扎殘端，鉗夾切斷子宮動(dòng)脈，游離子宮，經(jīng)陰道取出，若子宮較大，予碎解縮小子宮體積后經(jīng)陰道取出，再經(jīng)陰道用可吸收線連續(xù)一并縫合陰道壁及盆腔腹膜，重新充入二氧化碳，沖洗檢查盆腔。開(kāi)腹全子宮切除術(shù)參照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[1]行筋膜外或筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均成功，成功率100%，腹腔鏡組術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，兩組均無(wú)臟器損傷及術(shù)后感染等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)異常陰道出血。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，手術(shù)費(fèi)用高于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后抗生素使用時(shí)間、應(yīng)用止痛藥、術(shù)后病率、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開(kāi)腹組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)不用剖腹，僅在腹壁行3～4個(gè)0.5～1.0cm大小切口，減少了對(duì)組織、血管、神經(jīng)的離斷、損傷，減少了異物對(duì)腹腔臟器的刺激[2]，胃腸功能恢復(fù)快，減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后患者疼痛輕、活動(dòng)早、恢復(fù)快。大量的事實(shí)證明，經(jīng)陰道手術(shù)對(duì)機(jī)體的打擊和影響較開(kāi)腹手術(shù)小得多[3]。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)開(kāi)展至今已有近200年的歷史，最早的子宮切除術(shù)是經(jīng)陰道進(jìn)行的，較經(jīng)腹子宮切除術(shù)早開(kāi)展約50年，1813年langenbeck首次施行了經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，然而，由于醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣和缺乏陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以及缺乏適用于陰道的手術(shù)器械等原因，在后來(lái)的半個(gè)多世紀(jì)內(nèi)，這一理想的子宮切除途徑未能得到廣泛應(yīng)用，而逐漸被經(jīng)腹子宮切除術(shù)所取代。20世紀(jì)90年代后，隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)的觀念被引入婦科領(lǐng)域，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也在逐漸改變，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)成為越來(lái)越多患者的選擇，經(jīng)陰道子宮手術(shù)是利用陰道這一天然腹穴進(jìn)行的子宮手術(shù)，較傳統(tǒng)之開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)更加體現(xiàn)了“微創(chuàng)”的優(yōu)點(diǎn)，但陰式手術(shù)對(duì)手術(shù)者技術(shù)要求較高，術(shù)中操作空間小，且對(duì)盆腹腔了解較局限，對(duì)初學(xué)者手術(shù)難度較大，故對(duì)病例選擇較局限，限制了陰式手術(shù)的廣泛開(kāi)展。而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中盆腹腔術(shù)野暴露較清楚，但由于干擾腹腔內(nèi)環(huán)境，術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后并發(fā)癥多，經(jīng)腹子宮切除術(shù)的并發(fā)癥可高達(dá)50%[3]139。行腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，將兩者結(jié)合起來(lái)，雖增加了腹部小傷口，術(shù)中可了解盆腹腔狀況，避免術(shù)野局限，在腹腔鏡下進(jìn)行盆腔內(nèi)的手術(shù)操作步驟，再經(jīng)陰道完成手術(shù)，降低了初學(xué)者行陰式手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)，利于陰式手術(shù)的開(kāi)展。

從本組資料可見(jiàn)，腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組（P＜0.05），分析原因：因腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)是我院新開(kāi)展手術(shù)，操作技術(shù)尚無(wú)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)熟練，且我院目前未具備超聲刀，用雙極或單極電凝切斷組織需用時(shí)間較長(zhǎng)，隨著腹腔鏡技術(shù)日益熟練及業(yè)務(wù)發(fā)展需要，東莞市大朗醫(yī)院將會(huì)配備如超聲刀等腹腔鏡專用先進(jìn)器械，手術(shù)時(shí)間差距將會(huì)縮小。故腹腔鏡手術(shù)除了具備完善的腹腔鏡設(shè)備、器械外，對(duì)術(shù)者要求相對(duì)較高，并不是能熟練進(jìn)行常規(guī)婦科手術(shù)就自然而然能夠進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)[1]1056-1058，術(shù)者要有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要有熟練的腹腔鏡手術(shù)操作技巧。表中可見(jiàn)，手術(shù)費(fèi)用腹腔鏡組明顯高于開(kāi)腹組（P＜0.05），考慮與腹腔鏡的應(yīng)用（消毒保養(yǎng)費(fèi)用較高）及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、麻醉用藥及監(jiān)護(hù)費(fèi)用增多有關(guān)，待技術(shù)成熟，手術(shù)時(shí)間縮短費(fèi)用將會(huì)有所下降。目前，在基層醫(yī)院，對(duì)經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難或盆腔粘連嚴(yán)重患者仍可選用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式。術(shù)中出血無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后抗生素使用時(shí)間、應(yīng)用止痛藥、術(shù)后病率、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開(kāi)腹組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，將來(lái)多數(shù)婦科手術(shù)會(huì)選擇腹腔鏡手術(shù)完成。

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：142-155.

[2]王建列.婦科腹腔鏡手術(shù)303例分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(11);122-123.

[3]謝慶煌,柳曉春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2007：33-38.