張 建 朱玉龍

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院呼吸科，新疆 烏魯木齊 830000）

結(jié)核性胸膜炎是因胸膜直接感染結(jié)核分枝桿菌和（或）對結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥，是最常見的一種胸膜炎癥性疾病。新疆地區(qū)高發(fā)，多數(shù)患者經(jīng)診斷性治療確診。對于胸水時間長、結(jié)核中毒癥狀不典型、診斷性抗結(jié)核治療療效不佳的患者，為鑒別胸腔積液病因需進(jìn)一步有創(chuàng)檢查。胸膜活檢胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變可確診為結(jié)核性胸膜炎，但傳統(tǒng)胸膜活檢術(shù)陽性率不高，此外胸液沉渣涂片找抗酸桿菌或培養(yǎng)陽性率僅約20%[1]。內(nèi)科胸腔鏡（medical thoracoscopy）是呼吸內(nèi)科醫(yī)師診斷和治療胸腔疾病的重要工具，可在內(nèi)鏡室局部麻醉進(jìn)行，操作簡便。在直視下行胸膜活檢術(shù)，可獲得確定的病理診斷?，F(xiàn)報道如下。

表1 8例結(jié)核性胸膜炎患者臨床資料表

1 資料與方法

1.1 一般資料

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院2010年6月至2011年2月應(yīng)用Olympus生產(chǎn)的LTF-240型電子內(nèi)科胸腔鏡對35例不明原因胸腔積液患者進(jìn)行檢查，8例病理確診為結(jié)核性胸膜炎。男性6例，女性2例；年齡28～75歲，平均（53.7±23）歲；其中右側(cè)3例，左側(cè)5例，7例為草黃色滲出液，1例為血性滲出液。臨床資料見表1。

1.2 內(nèi)科胸腔鏡及相關(guān)器械設(shè)備檢查設(shè)備為Olympus生產(chǎn)的LTF-240型電子胸腔鏡，配套設(shè)備包括EVIS-240光源和電視系統(tǒng)、胸部穿刺套管等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備患者在檢查前24h內(nèi)進(jìn)行B超定位，選擇最佳穿刺檢查點(diǎn)。同時，術(shù)前完成凝血功能、心肺功能、手術(shù)可行性的評估。

1.4 術(shù)中麻醉于穿刺點(diǎn)給予1%利多卡因10mL局部麻醉，自皮下至胸膜逐層麻醉。

1.5 操作過程患者健側(cè)臥位，切口在腋部第4～8肋間。局部麻醉后，于穿刺點(diǎn)處行1cm的切口，鈍性剝離至胸膜，置入穿刺套管（Trocar），將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍的胸膜，對可疑病變進(jìn)行活檢。術(shù)后選用24F胸管進(jìn)行胸腔閉式引流。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)胸膜病理見上皮樣肉芽腫和（或）干酪樣壞死可確診；病理未見典型結(jié)核肉芽腫改變，但胸腔鏡下見明顯纖維素滲出、胸膜粘連，結(jié)合臨床情況可診斷。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查及胸膜病理血TB-抗體和胸水結(jié)核桿菌均為陰性。5例病理為肉芽腫性炎伴干酪樣壞死；5例僅表現(xiàn)為肉芽腫性炎；2例未見典型肉芽腫改變，可見增生纖維組織及滲出物。見表2。

2.2 胸腔鏡下表現(xiàn)結(jié)果8例患者中6例病理表現(xiàn)肉芽腫改變，其中5例伴干酪樣壞死；2例僅發(fā)現(xiàn)增生纖維組織及滲出物，未見肉芽腫改變。8例結(jié)核性胸膜炎患者主要鏡下表現(xiàn)為：胸膜彌漫性充血、粟粒樣改變；胸腔內(nèi)粘連纖維素沉積；胸膜白色小結(jié)節(jié)影；胸膜白色片狀改變。8例均為彌漫性病變，其中5例明顯粘連，1例較大囊泡樣改變。

2.3 并發(fā)癥術(shù)中引流量最多為1670mL，無肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。胸腔置管時間明顯縮短，術(shù)后1～3d內(nèi)胸水均引流干凈而拔管，術(shù)中無1例明顯疼痛，術(shù)后傷口痛5例。

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎的診斷主要通過臨床表現(xiàn)、結(jié)核相關(guān)輔助檢查、胸水檢查、胸膜活檢以及診斷性治療反應(yīng)來確診。雖然診斷手段多，但目前無創(chuàng)檢查手段缺乏一種特異性和敏感性均較高的方法。胸水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）在結(jié)核性胸膜炎診斷中的敏感性和特異性較高，但界限值過高或過低可導(dǎo)致漏診或過診結(jié)核性胸膜炎，因此胸水ADA不能作為結(jié)核性胸膜炎的確診手段[1]。我院未開展，故本文病例未行次檢查。閉式胸膜活檢是常用的確診手段，國內(nèi)報道[2,3]診斷陽性率36.4%～84.2%，差異可能與統(tǒng)計(jì)例數(shù)、操作人員熟練程度、盲檢等有關(guān)。胸腔鏡檢查是針對不明原因胸腔積液診斷的最有效的手段?？蓪π啬で贿M(jìn)行較全面的探查，觀察范圍幾乎可包括全部壁層胸膜及大部分肺臟表面和橫隔，不僅能直接窺視病灶，而且可直視下多部位活檢，因此診斷效率高，且僅需在局部麻醉下進(jìn)行，具有操作簡單、費(fèi)用低、安全、并發(fā)癥少，患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)[4]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道胸腔鏡對胸腔積液的確診率達(dá)92.7%～100%[4-6]。本組患者8例中僅2例有發(fā)熱，4例有盜汗，1例患者血沉正常，6例老年患者不能除外惡性積液，1例青年患者1年前因昏迷。偏癱行顱內(nèi)手術(shù)，術(shù)后病例示顱內(nèi)結(jié)核肉芽腫，術(shù)后三聯(lián)抗癆半年后停藥，因發(fā)現(xiàn)胸腔積液再次入院，胸腔鏡病理確診為結(jié)核性胸膜炎，1例抗炎治療后體溫正常但胸水仍明顯增長，行內(nèi)科胸腔鏡檢查，胸膜病理明確為結(jié)核性胸膜炎，本組6例老年胸腔積液患者中4例在肺部CT檢查中發(fā)現(xiàn)陳舊結(jié)核鈣化病變，因此對于既往有結(jié)核病史的老年人出現(xiàn)胸腔積液需考慮到結(jié)核性胸膜炎的可能。術(shù)后疼痛5例，經(jīng)對癥處理緩解，無氣胸及大量出血，無嚴(yán)重并發(fā)癥。因此局部麻醉下應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡檢查是診斷結(jié)核性胸膜炎的有效而安全的方法，值得臨床積極開展。

表2 8例結(jié)核性胸膜炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查及胸膜病理結(jié)果

[1]王臻,童朝暉,李紅杰,等.局部麻醉下可彎曲電子胸腔鏡檢查在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(5)：557-558.

[2]孫永昌,王廣發(fā),胡紅,等.北京市部分醫(yī)院胸腔積液診斷狀況調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2)：124- 125.

[3]于宏,劉瑞鳳.胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價值[J].臨床肺科雜志,1999,4(4)：253- 254.

[4]涂明利,羅強(qiáng),羅國仕,等.局部麻醉下電子胸腔鏡技術(shù)對胸膜疾病的診療價值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(6)：660-662.

[5]羅國仕.285 例原因不明胸腔積液可彎曲電子胸腔鏡檢查結(jié)果分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(9)：943-945.

[6]Diacon AH,Vandewal BW,Wyser C,et al Diagnostic tools in tuberculous pleurisy： a direct comparative study [J]. EurRespir J,2003,22(4)： 589-591.