趙偉剛 劉鶴松 趙自然

（1 吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000；2 吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人。隨著我國(guó)老年人口及其所占比例的不斷增加，老年骨質(zhì)疏松發(fā)生率也呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，由此所致股骨粗隆間骨折患者數(shù)量也逐漸增長(zhǎng)。2007年2月至2011年2月，我們應(yīng)用髖動(dòng)力鎖定型鋼板治療16例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，獲得較好的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

筆者經(jīng)治的16例患者中，男性9例，女性7例，年齡在53～80歲，平均（64.2±2.4）歲。從出現(xiàn)部位看，左側(cè)、右側(cè)各8例；均為閉合性骨折，按Evans-Jensen分類，Ⅲ、Ⅳ、V各5例，逆轉(zhuǎn)子間骨折型1例；從合并癥看，3例合并其他部位骨折，11例合并呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、冠心病、糖尿病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)時(shí)，患者取健側(cè)臥位，采用全身或硬膜外麻醉的方法。以患側(cè)股骨上段和粗隆外側(cè)為切口，依順次縱向切開(kāi)皮膚、皮下組織和闊筋膜，之后切開(kāi)部分股外側(cè)肌，將其鈍性剝離至股骨粗隆表面并充分暴露骨折端。牽引骨折端復(fù)位后，選定大小適合的鎖定鋼板，按股骨粗隆生理解剖弧度將其置入股骨后外側(cè)。從鎖定接骨板上預(yù)留的針孔鉆入細(xì)克氏針用來(lái)臨時(shí)固定骨折端，之后在導(dǎo)向器引導(dǎo)下將3枚2.5mm克氏針?lè)謩e從鎖定接骨板上端的鎖孔鉆入其中，當(dāng)經(jīng)過(guò)C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視證實(shí)克氏針?lè)较蚝臀恢脺?zhǔn)確并確定合適長(zhǎng)度時(shí)，依次將克氏針的鉆孔、絲攻拔出，再擰入3枚平行釘和股骨頸方向長(zhǎng)斜釘，使股骨螺釘固定。經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查，如骨折復(fù)位良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，鋼板螺釘穩(wěn)固，經(jīng)C型臂X線機(jī)證實(shí)骨折達(dá)到解剖復(fù)位，鋼板和螺釘匹配，即可常規(guī)進(jìn)行切口沖洗，放置引流管，逐層縫合，手術(shù)完畢。

1.3 圍術(shù)期處理

術(shù)前進(jìn)行全面檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診內(nèi)科合并癥，制定治療方案。對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌證者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)務(wù)必在傷后72h內(nèi)完成。如超過(guò)72h手術(shù)，病死率會(huì)增加1倍，老年患者出現(xiàn)心、肺等重要器官功能低下時(shí)影響更甚[1]。為了防止感染的發(fā)生，術(shù)前1d宜常規(guī)應(yīng)用抗菌藥，術(shù)前30min應(yīng)用1次，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用1d。為使患者早日康復(fù)，防止深靜脈血栓形成，術(shù)后2d開(kāi)始應(yīng)用CPM或在他人幫助下行患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈、伸功能訓(xùn)練，并應(yīng)用動(dòng)靜脈足泵；拆線時(shí)間為術(shù)后10～12d，3周開(kāi)始非負(fù)重離床活動(dòng)，6～8周根據(jù)X線片判斷骨折愈合情況來(lái)確定是否可以完全負(fù)重[2]。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

分為3級(jí)：①骨折愈合良好，未見(jiàn)髖內(nèi)翻、外旋畸形和行走疼痛感，下蹲接近或達(dá)到病前狀態(tài)，功能恢復(fù)如前，判定為優(yōu)秀。②骨折愈合良好，輕度髖內(nèi)翻，患肢短縮2cm左右，行走無(wú)疼痛感和/或需用手杖支持來(lái)行走，功能恢復(fù)接近病前，患者及其家屬尚滿意，判定為良好。③骨折愈合差，髖內(nèi)翻或外旋畸形較重，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，功能受限明顯，判定為差。

2 結(jié) 果

16例患者中，輸血4例，輸血量為200～400mL。手術(shù)時(shí)間80～120min，平均（100±11）min，手術(shù)過(guò)程中透視平均3～4次/人?；颊呔@得定期X線復(fù)查和6～28個(gè)月隨訪。按照療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)秀12例，良好4例，優(yōu)良率為100%。

附典型病例見(jiàn)圖1和圖2。

3 討 論

與保守治療老年股骨粗隆間骨折相比，手術(shù)治療有利于患者早期活動(dòng)，其病死率與并發(fā)癥的出現(xiàn)就會(huì)得到大幅度降低[4]，所以，首選的治療股骨粗隆間骨折的方法是手術(shù)治療。

圖1 術(shù)前片

圖2 術(shù)后片

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療成功與否取決于骨折類型、骨骼質(zhì)量、復(fù)位情況、內(nèi)固定方式及其置入位置是否恰當(dāng)，其中首要的影響因素是內(nèi)固定方式[5]。目前報(bào)道的常用主要有DHS、Gamma釘、PFN這3種固定方式。其中，DHS易使內(nèi)固定失敗，原因在于這種方式為偏心釘-接骨板結(jié)構(gòu)，固定于外側(cè)骨皮質(zhì)后，鋼板長(zhǎng)期集中張應(yīng)力及壓應(yīng)力，形成較大的彎矩和剪切力，易并發(fā)螺釘松動(dòng)、釘尖切割、內(nèi)固定物移位甚或肢體短縮而影響效果；再者DHS是單釘固定，因骨折端不能有效防止其旋轉(zhuǎn)而致移位[6]。Gamma釘?shù)墓晒撬枨粌?nèi)主釘?shù)闹睆捷^大，能增大骨折端移位，置入時(shí)易使進(jìn)釘點(diǎn)股骨粗隆間再次發(fā)生骨折，如果為不規(guī)范操作，甚或出現(xiàn)股骨干骨折[7]。PFN在股骨頸內(nèi)置于的螺釘限制了主釘和加壓螺釘之間的滑動(dòng)，防旋滑螺釘傳遞部分載荷易造成防旋螺釘對(duì)股骨頭的切割、加壓螺釘?shù)耐顺?，后期易并發(fā)股骨頭壞死等癥候。Gamma釘和PFN均屬于髓內(nèi)固定，由于尾端過(guò)長(zhǎng)的打入器械以及打入桿不同的角度，常常擠壓粗隆上部的皮膚及軟組織，造成局部皮膚壞死，肥胖者打入Gamma釘和PFN釘時(shí)一般較為困難。

股骨近端鎖定型鋼板的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)：①對(duì)鎖定鋼板系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，由于通過(guò)螺紋連接螺紋釘-鋼板，力量從骨傳遞到鋼板，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性不必將鋼板壓在骨面上來(lái)獲得，這保護(hù)了鋼板下骨的血液供應(yīng)，有利于術(shù)后愈合。②螺釘頭被鎖定于接骨板，與鋼板結(jié)合為一個(gè)牢固的整體，螺紋釘不易松動(dòng)，螺紋釘亦不能穿破股骨頭而造成意外。③內(nèi)固定強(qiáng)度足夠，近端6個(gè)螺釘孔呈菱形分布，根據(jù)術(shù)中需要選擇其中的3個(gè)螺孔形成形狀各異的三角形經(jīng)頸固定，骨折近端固定較強(qiáng)，抗股骨頸旋轉(zhuǎn)和抗彎能力較強(qiáng)，使非負(fù)重下的肢體活動(dòng)得到滿足。但該鋼板亦有其自身的缺陷，即無(wú)近端加壓作用，對(duì)折斷分離明顯時(shí)，往往復(fù)位后出現(xiàn)較大折斷間隙，延長(zhǎng)了愈合時(shí)間[8]。

手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意：①依據(jù)股骨近端特定的干骺端-骨干解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)，鋼板設(shè)計(jì)有135°頸干角而沒(méi)有考慮前傾角，所以，應(yīng)用時(shí)應(yīng)在C型臂X線機(jī)下定位使前傾角符合解剖形態(tài)。鋼板一般不進(jìn)行預(yù)彎處理，如沒(méi)有與粗隆部骨質(zhì)貼附，在排除放置位置因素的前提下，應(yīng)考慮骨折塊復(fù)位不良，此時(shí)需再次解剖復(fù)位以保證正常的形態(tài)和結(jié)構(gòu)；②要確實(shí)鎖扣必須沿螺紋孔中心線垂直擰入鎖定釘，斜向會(huì)使降低成角的穩(wěn)定性。為維持135°的頸干角，3根鎖釘進(jìn)入股骨頭頸部必須盡可能地沿軸線一次準(zhǔn)確擰入并且保持該角度。手術(shù)應(yīng)禁忌多次將頭頸部的3根鎖釘擰入擰出，以免釘?shù)朗Х€(wěn)；③單純通過(guò)帶鎖頭的螺絲釘和接骨板不能完成骨折的復(fù)位。對(duì)維持股骨矩承接應(yīng)力來(lái)說(shuō)，重要的是小轉(zhuǎn)子分離骨折塊復(fù)位，這可恢復(fù)股骨近端內(nèi)側(cè)支撐，重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性，減少和避免釘板張力和髖內(nèi)翻；④組合使用常規(guī)和鎖定螺絲釘?shù)膬?nèi)固定方式。術(shù)中如果已先使用常規(guī)螺絲釘，非常容易再擰入鎖定釘。如果固定先使用接骨板和骨塊鎖釘，此時(shí)必須擰松鎖釘，再依次擰緊常規(guī)螺釘和鎖釘，不宜在相同的骨塊上再使用常規(guī)螺絲釘；⑤動(dòng)力加壓固定作用的產(chǎn)生。加壓接骨板螺釘孔的鎖釘包括帶有錐形螺紋的鎖定孔和動(dòng)力加壓?jiǎn)挝宦葆斂祝臄Q入后者即產(chǎn)生動(dòng)力加壓固定。鋼板中心對(duì)應(yīng)于粗隆骨折部，鎖釘固定頭頸部后，將標(biāo)準(zhǔn)螺釘擰入股骨干部動(dòng)力加壓孔內(nèi)便能實(shí)現(xiàn)對(duì)粉碎折塊間的加壓固定[9]。

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