李廣海，肖 莉，鐘德和

（湘雅萍礦合作醫(yī)院骨二科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

近年來(lái)由于體育運(yùn)動(dòng)及群眾文藝活動(dòng)的廣泛開(kāi)展，自發(fā)性跟腱斷裂在臨床上日漸多見(jiàn)，特別是合并有“跟腱病變“者。但非專(zhuān)科醫(yī)師往往容易誤診，久而形成陳舊跟腱斷裂。2003年1月至2011年1月湘雅萍礦合作醫(yī)院采用V-Y肌腱瓣+跖肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)陳舊跟腱斷裂患者15例，取得了滿(mǎn)意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的陳舊跟腱斷裂患者15例，男12例，女3例，年齡18～69歲，平均42歲。均為單側(cè)閉合性損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間2～16周，其中8例患有”跟腱病變”(跟腱局封者3例，糖尿病史者2例，痛風(fēng)病史者2例，慢性腎功能衰竭者1例)。15例患者均在體育運(yùn)動(dòng)中損傷。臨床表現(xiàn)及體征:踝跖屈及提踵無(wú)力，患足不能以足趾站立，跟腱斷端有凹陷或瘢痕隆起，Thompson“擠壓試驗(yàn)”陽(yáng)性。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

1）X線(xiàn)側(cè)位片檢查檢查示:跟腱撕裂患者局部軟組織影增厚，跟腱前脂肪組織的低密度影消失。2）B超（高頻超聲）對(duì)淺表軟組織有較高分辨力，可以清楚顯示斷端的情況，花費(fèi)少，非侵入。但超聲檢查對(duì)檢查者有一定技術(shù)要求，且不宜區(qū)分完全或部分跟腱斷裂［1］。 3）MRI檢查示:跟腱部分或完全性撕裂，跟腱完全撕裂 T2WI（TR 2000 ms，TE80 ms）顯示，跟腱近側(cè)斷端增粗和回縮，局部呈高信號(hào)；陳舊跟腱完全斷裂，可見(jiàn)跟腱遠(yuǎn)端和近端附近脂肪組織內(nèi)的炎性改變以及跟腱斷端間的出血或水腫，可了解陳舊斷裂的瘢痕情況及范圍。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，大腿近端上充氣止血帶。于跟腱附著處內(nèi)側(cè)做S形切口至小腿后側(cè)中部，長(zhǎng)約15 cm。牽開(kāi)腓腸神經(jīng)，切開(kāi)深筋膜，盡量保護(hù)腱周組織，顯露斷端及跖肌腱。自遠(yuǎn)近斷端間切除瘢痕組織，使膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈20°位，測(cè)量跟腱缺損長(zhǎng)度，采用跖肌腱與跟腱混合編織的改良Abraham倒“V-Y”腱成形術(shù)修復(fù)。切開(kāi)部位為肌腹與肌腱交界處,倒“V“切口向兩側(cè)切開(kāi)，切開(kāi)長(zhǎng)度為缺損的2倍。切開(kāi)表面的肌膜及部分肌膜中的腱性部分，將腓腸肌瓣向下推移，使兩端對(duì)合，使用抗拉生強(qiáng)、吸收慢的1－0線(xiàn)普迪斯(PDS)，Kessler改良縫合方法縫合肌腱斷端。使近端的“V“切口形成”Y”形，并用2-0可吸收線(xiàn)縫合固定。用肌腱剝離器游離跖肌腱在肌腱與肌腹交界處切斷并抽出,在跟腱斷裂處上下2 cm處，各作4個(gè)0.5 cm小切口，將跖肌腱通過(guò)此4個(gè)小切口環(huán)繞跟腱斷端一周，用2-0可吸收線(xiàn)將肌腱進(jìn)入跟腱的出入口處加固固定，遠(yuǎn)端通常剩下足夠長(zhǎng)（5 cm）的跖肌腱將其扇形展開(kāi)，形寬3 cm，長(zhǎng)5 cm的光滑膜片，覆蓋在跟腱修補(bǔ)處并縫合，用5-0可吸收線(xiàn)固定展開(kāi)膜片（圖1），沖冼傷口，松解止血帶，仔細(xì)止血，縫合皮下筋膜及皮膚，長(zhǎng)腿石膏托固定屈膝 30°，踝跖屈 20°位。

圖1 陳舊跟腱斷裂V－Y肌腱瓣＋跖肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)圖像

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后早期先行足趾屈伸活動(dòng)和股四頭肌鍛煉，6周后拆除長(zhǎng)腿石膏改用短腿石膏踝關(guān)節(jié)功能位固定4周，允許患肢部分負(fù)重，石膏拆除后，逐漸加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力鍛煉。術(shù)后行MRI復(fù)查，可顯示治愈后的跟腱增粗，但無(wú)異常信號(hào)[2]。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按 Arner－Lindholm［3］療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。 優(yōu):下蹲正常，踝關(guān)節(jié)背屈30°、跖屈45°，單足提踵正常，跑跳正常，能恢復(fù)原來(lái)的工作；良:下蹲正常，踝關(guān)節(jié)背屈 25°、跖屈30°，可做單足提踵，可做跑跳運(yùn)動(dòng)，基本能勝任原來(lái)的工作；可:尚能下蹲，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，可做單足提踵，不能正常跑跳，不能恢復(fù)原來(lái)劇烈運(yùn)動(dòng)；差:下蹲受限，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能單足提踵，不能做劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

15例患者術(shù)后傷口均一期愈合，均獲7個(gè)月～7年的隨訪，跟腱無(wú)再次斷裂。根據(jù)Amer－Lindholm跟腱修復(fù)療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)11例，良3例，可1例，優(yōu)良率為93.3%。

3 討論

閉合性陳舊跟腱斷裂往往是急性跟腱斷裂的誤診或處理不當(dāng)所造成。跟腱斷裂后，斷端間有瘢痕組織填充致跟腱延長(zhǎng)，行走時(shí)足跟缺乏推進(jìn)力，導(dǎo)致患肢不提踵，跑步、上下樓等日常活動(dòng)受到影響，對(duì)從事體育工作及體力勞動(dòng)者影響更大，因此主張手術(shù)治療。目前手術(shù)方法眾多，療效不一。陳舊性跟腱斷裂通常認(rèn)為:“充分利用腓腸肌腱瓣和跖肌肌腱，盡量不用其他部位的自體肌腱或人工材料”［4］。肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)自身排斥反應(yīng)，可以保證血運(yùn)而且有些肌腱轉(zhuǎn)位后對(duì)踝關(guān)節(jié)及足的活動(dòng)無(wú)明顯影響。V-Y腱成形術(shù)修補(bǔ)陳舊性跟腱斷裂是Abraham于1975年首先報(bào)道應(yīng)用。V－Y腱成形術(shù)通過(guò)對(duì)攣縮腓腸肌腱膜的充分“V”形松解，實(shí)現(xiàn)了跟腱端端吻合，避免了以往大多數(shù)術(shù)式依靠晚期瘢痕組織填充缺損，從而達(dá)到真正意義上的重建跟腱的完整性。在肌肉與肌腱交界處V形切開(kāi)，對(duì)跟腱血運(yùn)及生物力學(xué)性能無(wú)明顯影響，術(shù)后小腿肌肉無(wú)明顯萎縮，肌力同健側(cè)比較無(wú)明顯下降，吻合口增粗較其他方法明顯改善[5]。伊力哈木·托合提等[6－7]實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，V－Y腱成形術(shù)臨床療效可靠，值得推廣。

跖肌是人體一塊退化的肌肉，在小腿上已失去主要作用，臨床上常將此肌腱作為移植修補(bǔ)材料。本研究中15例陳舊性跟腱斷裂患者，利用了V－Y瓣成形聯(lián)合使用跖肌腱扇形膜片覆蓋加固吻合斷端，肌肉－肌腱交界處“V”形切開(kāi)，不切透腓腸肌，術(shù)后小腿肌肉無(wú)明顯萎縮，肌力同健側(cè)無(wú)明顯差別，既達(dá)到加強(qiáng)跟腱吻合口的目的，又能使跟腱表面保持光滑、平整，為減少術(shù)后粘連，恢復(fù)正常工作創(chuàng)造了條件。因此，筆者認(rèn)為，V－Y腱成形術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂是一種較為合理的術(shù)式，應(yīng)用跖肌腱轉(zhuǎn)位環(huán)形加固，末端扇形展開(kāi)膜片能起到加固跟腱斷端和減少術(shù)后粘連的作用，兩者聯(lián)合臨床效果更加滿(mǎn)意。

［1］張智，馬遠(yuǎn)征.陳舊性跟腱斷裂治療進(jìn)展［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23(6):759－761.

［2］程敬亮，祁吉，史大朋.肌肉骨骼系統(tǒng)磁共振成像［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2004:527.

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［4］邱貴興.骨科學(xué)高級(jí)教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:348.

［5］胥少汀，葛寶豐，許印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3 版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:817.

［6］伊力哈木·托合提，白靖平，朱新安,等.陳舊性跟腱斷裂V－Y腱成形術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2002，22(10):593－597.

［7］馬海魚(yú)，趙強(qiáng)，萬(wàn)千,等.Abraham法重建術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(5):347－348.