李 峰，游春枝

(星子縣人民醫(yī)院麻醉科,江西 星子 332800)

高血壓是最常見的心管疾病，不僅患病率高，且可引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，同時(shí)需要外科手術(shù)治療時(shí)增加了手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。有研究[1-3]顯示，心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）在心肌缺血和心肌壞死診斷中具有高敏感和特異性。為此，本文通過觀察高血壓患者圍術(shù)期cTnⅠ和 心肌酶譜的變化，探討一種相對(duì)適合高血壓患者的麻醉方式，為提高高血壓患者手術(shù)麻醉的安全性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1—7月在星子縣人民醫(yī)院擇期行上腹部手術(shù)的高血壓（Ⅰ—Ⅱ期）患者50例，男28 例，女 22 例，年齡 58～72 歲（67.45±6.65）歲，體質(zhì)量 49～68（56.57±9.82）kg。 ASAⅠ—Ⅱ級(jí)；胃潰瘍 6例，胃癌10例，膽總管結(jié)石26例，晚期血吸蟲病、巨脾癥、門脈高壓癥8例；術(shù)前均無心肌病和冠狀血管疾病，正規(guī)服用抗高血壓藥物至術(shù)前，術(shù)前2周未使用免疫抑制藥，心肌酶譜無改變。將50例患者按不同的麻醉方法分為2組:TE組和T組，每組25例。2組患者在性別、年齡及體質(zhì)量等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

2組患者入手術(shù)室后:1）術(shù)前肌內(nèi)注射魯米那0.1 g、阿托品 0.5 mg。2）采用BeneViewT5多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏（P）和心率（HR）、ECG、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。3）TE組采用硬脊膜外阻滯麻醉復(fù)合靶控輸注麻醉。于T9—10間隙硬脊膜外穿刺、置管注入0.5%利多卡因3 mL,5 min后無不良反應(yīng)注入混合液(0.75%羅哌卡因5mL+2%利多卡因7.5 mL配制成混合液12.5 mL)5～6 mL。硬脊膜外阻滯麻醉成功后，靜脈注射咪唑安定（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):100501)0.03 mg·kg-1，然后應(yīng)用CP-700TCI思路高雙通道靶控注射泵（北京思路高醫(yī)療科技有限公司）持續(xù)靜脈輸注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào):2110702）2 μg·L-1、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號(hào):1103032)3 ng·L-1血漿濃度靶控誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時(shí)間為2 min，阿曲庫(kù)銨0.5 mg·kg-1靜脈注射。氣管內(nèi)插管后連接WATOEX-50型麻醉機(jī)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）機(jī)械控制呼吸，調(diào)整潮氣量(VT 8～10 mL·kg-1)，呼吸頻率12 次·min-1，吸呼比（I∶E）=1∶2，術(shù)中維持 PETCO23.99～5.32 kPa（30～40 mmHg）。 全身麻醉維持以思路高雙通道靶控注射泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚、舒芬太尼。根據(jù)患者的生命體征調(diào)整靶控血漿濃度，維持血壓于基礎(chǔ)值80%～120%，間斷追加阿曲庫(kù)銨。關(guān)腹前停用舒芬太尼，縫皮時(shí)停用丙泊酚。神志清醒、自主呼吸恢復(fù)良好、吸入空氣 5 min SpO2≥95%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中每 50～60 min硬脊膜外追加 5 mL混合液至術(shù)畢。4）T組:采用靶控輸注麻醉及全身麻醉，方法同TE組。

1.3 標(biāo)本采集

2組患者分別于麻醉前、插管后5 min、拔管后5 min 抽取肘靜脈血 5 mL，1000 r·min-1離心 5 min，取血清，放置－20℃冰箱待測(cè)。

1.4 檢測(cè)方法

采用酶聯(lián)免疫熒光法、應(yīng)用7080型生化分析儀(日立儀器（蘇州)有限公司)檢測(cè)2組患者心肌酶肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶(LDH)水平，采用速率法、應(yīng)用生化分析儀檢測(cè)谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，試劑盒由北京中生生物工程高技術(shù)公司提供，操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。cTnⅠ采用免疫發(fā)光法、應(yīng)用MPC-1型全自動(dòng)免疫發(fā)光儀（北京源德生生物醫(yī)學(xué)工程有限公司）檢測(cè)cTnⅠ水平，試劑盒由北京中生生物工程高技術(shù)公司提供，操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組患者麻醉前、插氣管導(dǎo)管后 5 min、拔氣管導(dǎo)管后 5 min SBP、DBP、MAP、HR、收縮壓-心率乘積(RPP)和心肌酶譜（CK、CK-MB、AST、LDH）、cTnⅠ水平的變化等情況，以及術(shù)畢蘇醒時(shí)間、拔氣管導(dǎo)管時(shí)間及躁動(dòng)等情況。

1.6 計(jì)算RPP

RPP=心率×收縮壓。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)畢至清醒時(shí)間:TE 組為（10.0±2.8）min，T 組為（13.0±5.2）min；術(shù)畢至拔管時(shí)間:TE 組為（13.0±8.3）min，T 組為（14.0±2.0）min，2 組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P﹥0.05)。

TE組患者拔氣管導(dǎo)管后 5 min SBP、DBP、MAP、HR、RPP 值均明顯高于麻醉前(均 P﹤0.05)，T組患者插氣管導(dǎo)管后 5 min、拔氣管導(dǎo)管后 5 min SBP、DBP、MAP、RPP 值均明顯高于麻醉前（P﹤0.05或P﹤0.01），T組患者拔氣管導(dǎo)管后 5 min HR值明顯高于麻醉前（P﹤0.01），T組患者插氣管導(dǎo)管后5 min、拔氣管導(dǎo)管后 5 min SBP、DBP、MAP、HR、RPP值均明顯高于TE組（P﹤0.05或P﹤0.01）。見表1。

表 1 2 組患者不同時(shí)間段 SBP、DBP、MAP、HR、RPP的比較

表 1 2 組患者不同時(shí)間段 SBP、DBP、MAP、HR、RPP的比較

1 mmHg=0.133 kPa。

組別 n 指標(biāo) 麻醉前 插氣管導(dǎo)管后5 min TE組25 T組 25 TE組25 T組 25 TE組25 T組 25 TE組25 T組 25 SBP p/mmHg 132.63±9.47130.97±9.84 DBP p/mmHg 83.21±7.3184.09±6.28 MAP 13.10±2.56 p/kPa 13.32±2.35拔氣管導(dǎo)管后5 min 133.15±11.27134.57±9.92160.00±12.70179.62±11.2587.43±6.59 86.15±7.1990.25±8.21 92.36±8.1914.57±1.57 16.88±2.5816.52±2.35 19.35±2.3181.09±3.49 89.30±5.2290.87±4.82 101.59±6.68 TE組 25 T組 25 HR 85.57±4.61 f/（次·min-1） 84.27±4.83 RPP 1489±2921425±305 1769±5491461±3101942±463 2696±593

TE組患者插氣管導(dǎo)管后 5 min血清CK水平明顯高于麻醉前（P＜0.05），TE組患者拔氣管導(dǎo)管后5 min血清LDH水平明顯高于麻醉前（P＜0.05），T組患者插氣管導(dǎo)管后 5 min、拔氣管導(dǎo)管后5 min血清CK、LDH、cTnⅠ水平均明顯高于麻醉前（均P＜0.05），TE組患者插氣管導(dǎo)管后 5 min、拔氣管導(dǎo)管后 5 min 血清 CK、AST、LDH、cTnⅠ水平均明顯低于T組（均P＜0.05），TE組患者插氣管導(dǎo)管后 5 min、拔氣管導(dǎo)管后 5 min血清CK-MB水平與T組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

TE組患者躁動(dòng)2例(8.0%),T組患者躁動(dòng)11例(44.0%),2組躁動(dòng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓是最常見的慢性病，也是心、腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥致殘、病死率高[4]。手術(shù)麻醉中，手術(shù)操作及電刀等干擾心電圖的準(zhǔn)確性，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和血氧及心電圖來診斷心肌細(xì)胞是否受損是不夠及時(shí)和不靈敏。正常情況下，血清心肌酶AST、LDH、CK主要分布于心肌、骨骼肌、肝臟、大腦和腎臟中，當(dāng)冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷導(dǎo)致急性心肌梗死時(shí)，相應(yīng)的心肌細(xì)胞因嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致壞死，促使大量的心肌酶自壞死心肌細(xì)胞釋放入血液中，因此血清中CK及其同工酶CK-MB、LDH的變化可作為判斷心肌有無損傷及損傷程度的指標(biāo)[5]。

表2 2組患者不同時(shí)間段心肌酶譜、cTnⅠ水平的比較

表2 2組患者不同時(shí)間段心肌酶譜、cTnⅠ水平的比較

組別 n 指標(biāo) 麻醉前 插氣管導(dǎo)管后5 min拔氣管導(dǎo)管后5 min TE 組 25 CK/（U·L-1） 145.54±9.42 150.26±10.42 141.03±7.42 T 組 25 147.73±6.52 219.57±11.09 256.11±7.45 TE 組 25 CK-MB/（U·L-1） 21.08±4.83 21.79±4.67 21.13±4.03 T 組 25 21.45±5.50 23.47±4.91 21.47±5.29 TE 組 25 AST/（U·L-1） 32.59±6.35 36.41±6.32 35.30±5.04 T 組 25 33.53±7.31 45.70±5.52 46.45±4.83 TE 組 25 LDH/（U·L-1） 169.38±11.37 168.87±10.35 185.61±9.29 T 組 25 175.53±10.43 236.41±8.43 245.17±7.16 TE 組 25 cTnⅠρ/（μg·L-1） 0.09±0.01 0.12±0.01 0.17±0.16 T 組 25 0.09±0.01 0.18±0.19 1.40±0.13

CTnⅠ作心肌損傷的標(biāo)志物在臨床上已應(yīng)用多年。CTnⅠ特異存在于心肌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，在心肌細(xì)胞膜完整狀態(tài)下，CTnⅠ不能通過細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，所以健康人血內(nèi)不含或含甚少的CTnⅠ[6]。G.S.Bodor等[7-8]的量臨床研究證明了CTnⅠ在心肌損傷中的高度的特異性和敏感性，CTnⅠ作為重要的心肌損傷標(biāo)志物，可用于診斷心肌損傷。

有研究[9]表明，硬膜外復(fù)合全麻比單純?nèi)槟芨玫匾种茟?yīng)激反應(yīng)，但對(duì)心肌損傷影響尚無對(duì)照研究。本研究結(jié)果提示，硬脊膜外阻滯麻醉復(fù)合靶控輸注麻醉（TE組）比靶控輸注麻醉（T組）在保護(hù)圍術(shù)期心肌損傷方面更有優(yōu)勢(shì)。其機(jī)制可能為:1）硬脊膜外阻滯麻醉可以阻滯交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)的傳入沖動(dòng)，使外周血管擴(kuò)張，體循環(huán)血管阻力下降，心臟前后負(fù)荷降低。另外，如果是上胸段（T1-5）的阻滯還可以改善心肌缺血區(qū)的局部血流，提高心內(nèi)膜/心外膜的血流比例，這樣改善心肌氧的供需平衡，降低心率失常的發(fā)生率[10]。靶控輸注麻醉是藥物特定模式靜脈注射全身麻醉藥及阿片類藥物，能抑制大腦皮層及降低迷走神經(jīng)反射張力，避免硬脊膜外阻滯麻醉平面過廣引起心肌抑制。2）靜脈麻醉藥通過降低心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度，使心肌在收縮過程中得不到足夠的Ca2+，而產(chǎn)生心肌抑制作用。但硬脊膜外阻滯麻醉具備良好的鎮(zhèn)痛及肌松作用，顯著減少全身麻醉藥的用量，減少藥物對(duì)心肌的抑制作用。

綜上所述,硬脊膜外阻滯麻醉復(fù)合丙泊酚、舒芬太尼靶控輸注麻醉用于高血壓患者手術(shù)能有效地降低機(jī)體能量代謝和應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)麻醉對(duì)機(jī)體的損傷性刺激，減少患者圍術(shù)期心肌的損害，對(duì)預(yù)防高血壓患者術(shù)后心肌損傷、安全渡過圍術(shù)期有重要的意義。

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