開灤集團(tuán)有限有限公司社會(huì)保險(xiǎn)處 王暉

所謂異地就醫(yī)，就是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面將達(dá)到90%以上,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全民醫(yī)保時(shí)代即將到來(lái)，隨之而來(lái)的異地就醫(yī)管理服務(wù)方面的矛盾也日漸突出。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策的屬地原則，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以縣或市為統(tǒng)籌單位，參保人原則上只能在工作地或居住地參保。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市化進(jìn)程的加快,人員流動(dòng)日益加劇，異地就醫(yī)的需求不斷增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)異地就醫(yī)住院人數(shù)約占參保住院總?cè)藬?shù)的5%左右，在異地發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用已占醫(yī)療總費(fèi)用的12%左右，雖然看起來(lái)比例不高，但就龐大的基數(shù)而言，已構(gòu)成嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題?！翱床‰y、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重”的矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得異常尖銳。完善異地就醫(yī)管理不僅是醫(yī)保內(nèi)部的艱巨任務(wù)，也是整個(gè)社會(huì)的重大課題。

一、異地就醫(yī)產(chǎn)生的原因

(一)我國(guó)城市化進(jìn)程是異地就醫(yī)的主要原因，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平的加快推動(dòng)了異地就醫(yī)的進(jìn)程

隨著改革開放的發(fā)展，人們就業(yè)、生活的選擇性越來(lái)越廣泛。流動(dòng)性的加快，使異地就業(yè)的現(xiàn)象大量出現(xiàn)，特別是農(nóng)村人口的大量涌入．這些都促使了異地就醫(yī)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生條件的不同使異地就醫(yī)問(wèn)題更加突出

隨著人們生活水平的不斷提升，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也在不斷地長(zhǎng)進(jìn)。他們?yōu)榱吮ＷC較難病癥的治愈率，享受更高水平的醫(yī)療服務(wù)，患病時(shí)特別希望到自己滿意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。于是，多數(shù)參保患者不幸患較重疾病之后，都要求轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院治療。有關(guān)調(diào)查顯示，41%的被調(diào)查者是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)原因到較好醫(yī)院就醫(yī)的。目前，由于轉(zhuǎn)診而產(chǎn)生的異地就醫(yī)。已成為異地就醫(yī)問(wèn)題的一個(gè)重要方面。

(三)人口老齡化的加劇使異地就醫(yī)人數(shù)顯著增加

人口老齡化是不可避免的社會(huì)現(xiàn)象，隨著老齡化人口的加劇，社會(huì)存不斷探索解決養(yǎng)老問(wèn)題的途徑。面對(duì)當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際情況，家庭養(yǎng)老是現(xiàn)在普遍采取也是最行之有效的方法，這使得老年人更加依靠子女，從而需要在子女生活所在地居住，加之老年人義是易生病群體，就使得異地就醫(yī)的人數(shù)的增加。我國(guó)65歲及以上人口為10 636萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到8.1%，到2020年，中國(guó)老齡人口將達(dá)到2，48億，到2050年，中國(guó)老齡化人Cl將突破4億。老年人旅游、探親、投靠子女等事宜，必然涉及異地就醫(yī)問(wèn)題。這是老齡化社會(huì)的客觀現(xiàn)實(shí)。

二、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題

(一)異地就醫(yī)患者個(gè)人墊付醫(yī)藥負(fù)擔(dān)太重

異地不能結(jié)算問(wèn)題是目前醫(yī)療保險(xiǎn)中急待解決的問(wèn)題，它給異地就醫(yī)患者帶來(lái)了不可想象的經(jīng)濟(jì)壓力。特別是那些重癥患者。醫(yī)療費(fèi)用較高，而且異地就醫(yī)報(bào)銷不及時(shí)，更加重了患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有些病人由于沒(méi)有足夠資金墊付醫(yī)療費(fèi)從而影響到病情的及時(shí)治療。即使因工作關(guān)系在異地就醫(yī)的輕癥患者，由于地域的限制，也不可能經(jīng)?；貐⒈Ｋ诘剡M(jìn)行核算報(bào)銷藥費(fèi)，多數(shù)人工資又不高。因此，長(zhǎng)期積壓藥費(fèi)問(wèn)題也給異地就醫(yī)患者造成了不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，回原地報(bào)銷往返奔波的交通費(fèi)用和誤工損失也從另一個(gè)角度加大了異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)困難。

(二)醫(yī)療監(jiān)管難度大成本高

參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)人員、異地醫(yī)院之間缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)監(jiān)管和制約機(jī)制，既不能實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員就醫(yī)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控，又很難對(duì)異地醫(yī)院、異地就醫(yī)人群進(jìn)行監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大：一方面難以保障廣大異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益：另一方面，給個(gè)別異地就醫(yī)人員甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鹛峁┝丝沙酥畽C(jī)。另外，異地就醫(yī)監(jiān)管的成本較高、取證困難，違規(guī)處理也難以落實(shí)。一些地區(qū)受經(jīng)費(fèi)限制，一年也難以組織幾次檢查：尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報(bào)銷單據(jù)明顯存在疑問(wèn)，也無(wú)法進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。醫(yī)療監(jiān)管手段的單一，管理原始。對(duì)外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)問(wèn)的協(xié)查合作機(jī)制，只能對(duì)實(shí)施欺詐的參保人進(jìn)行相應(yīng)處理，對(duì)違規(guī)醫(yī)院無(wú)計(jì)可施，無(wú)疑助長(zhǎng)了一些醫(yī)院對(duì)異地患者的違規(guī)行為。

(三)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理缺少統(tǒng)一的政策、制度規(guī)定

實(shí)現(xiàn)管理的制度化、統(tǒng)一性是異地醫(yī)療保險(xiǎn)能順利進(jìn)行的關(guān)鍵。作為民生工程，公民在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上應(yīng)該是平等的，但由于地區(qū)的差異使參加異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人受到不必要的損失。如果無(wú)法從政策、制度、管理機(jī)構(gòu)上對(duì)異地醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)定、統(tǒng)一，將無(wú)法從根本上解決我國(guó)異地醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的對(duì)策

異地就醫(yī)不可逆轉(zhuǎn)，存在的問(wèn)題令人深思。要從根本上解決參保者異地就醫(yī)難問(wèn)題，必須逐步建立全國(guó)醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)制，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，摒棄地域差異。但這是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程。必須有序進(jìn)行。

(一)加強(qiáng)立法工作．盡快制定全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移的政策法規(guī)

目前．研究制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移辦法是當(dāng)務(wù)之急。由于涉及到地方利益．單純依靠地方政府之間的協(xié)調(diào)是不足夠的，必須從立法層次保障參保人員的合法權(quán)益。制定統(tǒng)一的政策法規(guī)，明確醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)．并要求各統(tǒng)籌地區(qū)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行．以此保證基本醫(yī)療保障制度問(wèn)的政策銜接．逐步實(shí)現(xiàn)參保人員跨制度、跨地區(qū)醫(yī)保關(guān)系的順暢轉(zhuǎn)移。

此外，建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍，統(tǒng)一各地的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄。制定各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一的最低起付標(biāo)準(zhǔn)、門診或住院報(bào)銷比例、封頂線、結(jié)算方式等。

(二)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移的信息管理、服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)

搭建全國(guó)勞動(dòng)保障信息網(wǎng)絡(luò)是解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移問(wèn)題的技術(shù)保證。為此，必須研究制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理標(biāo)準(zhǔn)。建立完善的基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫(kù)，改善統(tǒng)籌地區(qū)問(wèn)的異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，使得異地就醫(yī)信息流動(dòng)順暢。盡管目前不具備快速提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次的條件，但提升統(tǒng)籌層次是徹底解決異地就醫(yī)報(bào)銷難的必由之路。有關(guān)部門應(yīng)盡快制定統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的政策標(biāo)準(zhǔn)，加速實(shí)現(xiàn)市級(jí)、甚至是省級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌，以解決政策對(duì)接上的障礙性問(wèn)題。在統(tǒng)籌的過(guò)程中，應(yīng)該逐步實(shí)行統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)療待遇、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一管理基金，減少機(jī)構(gòu)間的矛盾。另外，健全經(jīng)辦流程、開展異地就醫(yī)最現(xiàn)實(shí)的措施和辦法就是實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在具體推進(jìn)過(guò)程中，建議采取先行試點(diǎn)，再全面推開的方式進(jìn)行。異地就醫(yī)是與本地就醫(yī)并行的概念，異地就醫(yī)同樣涉及到費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核、費(fèi)用撥付等與本地就醫(yī)相同的工作流程，而且異地就醫(yī)涉及面大，社會(huì)影響深遠(yuǎn)，只有在試點(diǎn)過(guò)程中不斷總結(jié)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算、審核等流程中的經(jīng)驗(yàn)，才能保障該項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。

(三)充分發(fā)揮政府部門的監(jiān)管職責(zé)

完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體制。提高監(jiān)管水平是規(guī)范是異地醫(yī)療保險(xiǎn)的必要手段，加大異地醫(yī)療保險(xiǎn)的核查與懲罰力度，建立從巾央到地方的監(jiān)管體系，定期派專業(yè)人員對(duì)異地醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行調(diào)查，充分利用各種信息渠道，加大監(jiān)管力度。

同時(shí)。還可以進(jìn)行異地委托、區(qū)域協(xié)作，在點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)與支付存在困難的情況下，可以采取異地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間協(xié)商委托互查、檢查結(jié)果互認(rèn)的辦法，或者一定區(qū)域內(nèi)，比如省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)之問(wèn)的區(qū)域協(xié)作、委托代管的辦法。異地就醫(yī)人員由其居住地點(diǎn)或就醫(yī)地點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代管，委托監(jiān)管、審核，由參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)委托審核結(jié)果核算待遇。由居住地醫(yī)保機(jī)構(gòu)代為支付，醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間定期完成基金結(jié)算、劃撥。

(四)針對(duì)異地就醫(yī)不同原因和特點(diǎn)，實(shí)行分類管理

即根據(jù)門診和住院、短期和長(zhǎng)期、工作和旅游以及退休異地安置等不同情況。參考衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素。對(duì)異地就醫(yī)實(shí)行分類管理。動(dòng)經(jīng)濟(jì)一體化程度較高地區(qū)，應(yīng)該探索放開異地定點(diǎn)，聯(lián)合管理；重點(diǎn)城市周圍地區(qū)由于地理原因或者醫(yī)療衛(wèi)生資源差距原因所導(dǎo)致的異地就醫(yī)，應(yīng)該在就醫(yī)環(huán)節(jié)上加以疏導(dǎo)管理，建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)計(jì)劃系統(tǒng)，有效分流并適當(dāng)調(diào)控。同時(shí)，區(qū)分長(zhǎng)期還是短期，門診還是住院，工作原因還是非工作原因，主動(dòng)還是被動(dòng)選擇異地就醫(yī)等不同情況，在管理和待遇上有所區(qū)別，以體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平與合理。

[1]王偉建，區(qū)域協(xié)作平臺(tái)便利參?；颊弋惖鼐歪t(yī)，《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》2008年4月

[2]胡芬，淺談現(xiàn)行醫(yī)保異地報(bào)銷的難點(diǎn)與對(duì)策，《湘潮》，2007年第6期

[3]焦衛(wèi)平，醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置流程管理存在的問(wèn)題與思考，《中國(guó)醫(yī)院》，2008年第12期