王洪濤

（湖北職業(yè)技術學院醫(yī)學院，湖北孝感432000）

做好“五個轉化”建設高職臨床醫(yī)學專業(yè)理實一體化課程
——以兒童保健與疾病診療精品課程建設為例

王洪濤

（湖北職業(yè)技術學院醫(yī)學院，湖北孝感432000）

通過理論知識的實踐化、學生角色的主體化、學習環(huán)境的真實化、教學方法的多樣化以及考核方式的全面化，建設高職臨床醫(yī)學專業(yè)理實一體化課程，從而增強醫(yī)學教育的職業(yè)性和應用性。

高職；臨床醫(yī)學專業(yè)；理實一體化課程

傳統(tǒng)三年制臨床醫(yī)學教育通常采取“1＋1＋1”的教學模式（1年基礎課、1年專業(yè)課、1年臨床實習），學生在前2年的主要任務是“背書”，然后在第3年實習的過程中再去“搜索”以前儲存的知識。其結果是理論與實踐完全分開，知識的儲存與應用嚴重脫節(jié)。為了增強醫(yī)學教育的職業(yè)性、應用性，我們對傳統(tǒng)的兒科學進行了基于工作過程導向的課程開發(fā)，經(jīng)過開發(fā)建設后的兒童保健與疾病診療課程被評為校級及國家級精品課程。

我們堅持把“五個轉化”作為課程開發(fā)與建設工作的核心，所謂“五個轉化”即理論知識的實踐化、學生角色的主體化、學習環(huán)境的真實化、教學方法的多樣化以及考核方式的全面化[1～3]。

1 教學內容——理論知識實踐化

1.1 以癥狀為主線，精心設計課程學習情境

傳統(tǒng)醫(yī)學教育重理論、輕實踐的現(xiàn)象非常突出，兒科學等專業(yè)核心課程通常被當作純理論課以教師講授為主，課程內容主要是按器官系統(tǒng)講解疾病知識。由于在臨床實際工作過程中醫(yī)生接診病人時通常面對的不是一個具體的疾病，而是某個癥狀或體征。為使教學活動更貼近臨床實際，我們以患者就診時的主訴——癥狀或體征為主線，將兒童保健與疾病診療課程內容整合為4個學習情境、16個子學習情境（見表1），這樣的內容安排更符合臨床實際。

1.2 按照崗位工作過程來組織教學活動

我們打破了傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學按理論知識本身的邏輯性和完整性進行教學內容組織的固有模式，而以臨床醫(yī)師職業(yè)崗位工作過程為主線，以完成實際臨床診療工作任務的邏輯順序來組織教學內容（見圖1）。讓學生在教學活動中對醫(yī)師職業(yè)工作有了整體的認識，能自主判斷該問什么、怎么問，該查什么、怎么查以及怎么診斷、怎么治療。這樣在實際工作中培養(yǎng)基本的臨床診斷能力，既突出了臨床思維能力的培養(yǎng)，也為學生提升診療技能、在上崗后持續(xù)發(fā)展打下了堅實的基礎。

1.3 教學實施流程

根據(jù)典型工作任務設計學習情境，教學實施由基于行動導向的教學組織來實現(xiàn)。我們以癥狀或體征引入工作任務，以典型病例為載體，以兒科醫(yī)師崗位實際工作任務為驅動，采用典型的病例資料，指導學生逐步完成從詢問病史、進行體格檢查、選擇并分析判斷輔助檢查、確立診斷、做出醫(yī)療決策、提供健康指導等一個完整的職業(yè)工作任務，這個教學過程與職業(yè)崗位工作過程完全一致（見圖2、圖3）。

表1 兒童保健與疾病診療課程的教學內容整合

圖1 傳統(tǒng)教學與以崗位工作過程為主線的教學比較

圖2 職業(yè)崗位工作過程

圖3 教學過程

具體而言，學生接受了工作任務后（通常是一個簡單的主訴），第一步必須收集病史，即問診，在此基礎上引入相應癥狀的概念、分類等相關知識。之后教師介紹問診的具體內容和技巧，指導學生根據(jù)主訴（癥狀或體征）完成病史詢問（模擬或真實），進入體格檢查環(huán)節(jié)。第二步是體格檢查，學生在病史采集的基礎上，對病兒（模擬或真實）進行全面、有序、重點、規(guī)范和正確的體格檢查，所發(fā)現(xiàn)的體征是診斷疾病的重要依據(jù)。在這一過程中，教師要介紹疾病的主要陽性或陰性體征。第三步是輔助檢查，在這一過程中教師要介紹輔助檢查的意義、結果的判斷依據(jù)和安全性及成本和效果分析。第四步是分析、評價、整理資料并做出診斷，強調必須將輔助檢查結果與病史資料和體格檢查結果結合起來進行分析、評價和整理。最后是根據(jù)診斷結果列出治療措施。

2 角色轉換——學生角色主體化

我們將以教師課堂講授為中心的傳統(tǒng)教學過程轉變成了以學生為主體的模擬診療活動，學生和教師的角色隨之轉換為下級醫(yī)師與上級醫(yī)師，教師的主要作用是：（1）引導學生查閱文獻資料、制訂診療計劃，在開題討論中引導學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、探索解決問題的辦法等，使學生學會“做事”，在“做事”的過程中學習。（2）示范、指導技術操作，對學生不規(guī)范、不正確的操作予以糾正，重點是督查學生的責任感，是看其否能按時、按質完成任務。（3）對學生的診療結果進行評定，包括診斷及治療措施。（4）對教學工作進行總結，對教學的效果進行評估等。

3 學習條件——學習環(huán)境的真實化

為了創(chuàng)造逼真的職業(yè)情境，我們以模擬真實和臨床真實為手段，以模擬病房、醫(yī)院現(xiàn)場為依托，實現(xiàn)了學習環(huán)境與醫(yī)院工作環(huán)境的一致。

3.1 模擬醫(yī)院——把病房建到學校

我們按醫(yī)院病房形式布置實訓室，為學生建立了模擬醫(yī)院，讓學生在仿真的工作情境下，完成職業(yè)崗位實際工作任務。收集、整理兒科醫(yī)師職業(yè)崗位實際的病例資料（與實際工作中完全相同的病歷、化驗單、報告單），提供仿真的醫(yī)院工作環(huán)境及病兒模型、真實的工作任務，給學生創(chuàng)造了逼真的職業(yè)情境。借助模擬病房、模擬病兒、各種醫(yī)療器械與醫(yī)療儀器設備使學生盡早了解醫(yī)院、了解醫(yī)生職業(yè)、了解醫(yī)療輔助設備的使用及管理等。借助各種教學模型進行臨床技能強化培訓，如視、觸、叩、聽等體格檢查技能教學，各類診療基本技術、穿刺技術、急救術教學等。建立標準化病人（SP）隊伍，訓練學生在收集病史、體格檢查、醫(yī)患溝通等方面的能力。

3.2 床邊教學——把課堂搬進醫(yī)院

模擬的工作環(huán)境與真實的工作環(huán)境畢竟有區(qū)別，實際工作環(huán)境和工作崗位對培養(yǎng)學生的職業(yè)能力起著極為重要的作用。我校擁有包括孝感市中心醫(yī)院等3所附屬醫(yī)院及30多所教學醫(yī)院、實習醫(yī)院。通過與醫(yī)院的緊密合作，我們共同探討院校聯(lián)合的新模式，以培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)思維能力與完成實際工作任務的綜合職業(yè)能力。

除了第3年學生完全在醫(yī)院實習外，針對每個學習情境我們都安排有床邊教學環(huán)節(jié)，這樣可以讓學生在仿真的工作環(huán)境中學習，從而有效實現(xiàn)了教學過程與職業(yè)崗位工作過程的零距離對接。學生在課堂上學的、做的，就是他們走上工作崗位所要做的。

4 教學方法——教學方法的多樣化

在教學過程中我們改變了傳統(tǒng)教學以講授為主的教學方法，注意因材施教，靈活運用多種教學方法，有效地提高了學生的學習積極性和主動性，改善了課程教學效果。在教學中我們特別強調對以下教學方法的運用。

4.1 任務驅動教學法

以具體工作任務驅動學生積極主動地進行實踐操作，使學生在實踐中產(chǎn)生知識需求，并針對其需求引入相關理論知識，從而有效地調動了學生對理論知識學習的積極性，提高了學生對理論知識的靈活應用能力。例如“兒童生長發(fā)育”由傳統(tǒng)的課堂講授內容轉變?yōu)樯鐓^(qū)兒童生長發(fā)育跟蹤觀察這一具體工作任務，一方面可以讓學生深入社區(qū)，對社區(qū)兒童生長發(fā)育進行跟蹤觀察，從而了解兒童生長發(fā)育的特點和規(guī)律；另一方面可以將校園與社會、家庭聯(lián)系起來，提高了學生的職業(yè)能力，培養(yǎng)了學生的職業(yè)道德，增強了學生的道德責任感。

4.2 工作過程導向法

臨床醫(yī)療工作有著特定的工作步驟及工作內容，我們以兒科醫(yī)師職業(yè)崗位實際工作過程為導向來組織教學，以實際工作任務——癥狀或體征為驅動，以兒科醫(yī)師崗位實際工作過程為主線，采用真實的病歷資料，指導學生完成從詢問病史、進行體格檢查、選擇并分析判斷輔助檢查、確立診斷、做出醫(yī)療決策、提供健康指導等一個完整的兒科醫(yī)師實際工作任務，并根據(jù)工作過程產(chǎn)生的知識需求引入必需、夠用的理論知識，使教、學、做相結合，有效解決了傳統(tǒng)醫(yī)學教育理論教學的抽象、枯燥等問題，提高了學生的學習興趣。

4.3 臨床技能模擬訓練法

醫(yī)學生臨床基本技能培養(yǎng)一直是醫(yī)學院校教育的薄弱環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學模式的轉換、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和醫(yī)療行業(yè)的法制化建設的逐步完善，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育體系和臨床實習教學將面臨越來越多的困難和挑戰(zhàn)。我校通過建立臨床技能訓練實驗室，利用模擬技術創(chuàng)設出模擬病人和模擬臨床場景，采用理性化和人性化的醫(yī)學模擬教育模式對學生進行臨床侵襲性操作等基本技能訓練。為學生提供充分的真實或仿真的臨床環(huán)境，從而保證學生在學校實踐的即為其在實際工作中所要面對的。通過以上方法為學生模擬出了醫(yī)院真實的工作環(huán)境及氛圍，使學生在學校就能置身于醫(yī)療場所的實際情境中，從而極大地拉近了教學與實踐的距離。

4.4 “模擬病人/角色扮演”的教學法

針對臨床少見疾病和目前存在的醫(yī)患矛盾，采取“模擬病人/角色扮演”的教學方法，給出實際工作任務，引導學生分析和思考。該方法直觀、形象、深刻，學生通過扮演病人、病人家屬或醫(yī)護人員，訓練其對實際職業(yè)工作任務分析及處理的綜合能力，使其體驗醫(yī)患雙方不同的心理狀態(tài)，學習醫(yī)患溝通技巧。角色扮演將枯燥的講述轉變?yōu)樯鷦拥恼n堂游戲，激發(fā)了學生濃厚的學習興趣。

4.5 以問題為基礎的教學法（PBL）

對于理論知識的講述，課程組充分考慮到教學對象的特點，推行以問題為基礎的教學。該方法倡導讓學生首先接觸實際病例，觀察臨床表現(xiàn)，提出問題，再利用多種教學資源尋求解決問題的答案，從而讓抽象、難懂的理論知識變得形象、生動，易于理解與掌握。

5 評價體系——考核方式的全面化

醫(yī)學生的核心能力包括職業(yè)態(tài)度能力、醫(yī)患溝通能力、病史收集能力、體格檢查能力、診斷能力、醫(yī)療決策能力、團隊合作精神等。傳統(tǒng)教學中對學生的評價依據(jù)主要是結業(yè)考試（筆試）成績，我們按照全面、系統(tǒng)、動態(tài)和多樣的原則，對學生的職業(yè)能力進行全面評價。具體包括以下內容。

5.1 筆試

主要通過閉卷形式考核學生對兒科基本理論知識的領會與掌握情況。

5.2 平時考核

平時考核主要根據(jù)學生平時作業(yè)和每次實訓的成績、考勤、筆記、課堂發(fā)言、醫(yī)德醫(yī)風、課前課后的表現(xiàn)等加以評定，這樣有助于對學生綜合素質的培養(yǎng)。

5.3 學生參與

學生參與評分，在以小組為單位的教學中，每位學生都要給其他成員評分。

5.4 職業(yè)崗位能力情境化考試——客觀結構化考試方法（OSCE）

設置模擬病房，培訓標準化病人，按助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標準，全面考核學生的臨床應變能力和實際工作能力。具體內容包括：由標準化病人（SP）現(xiàn)場模擬病人，考生對標準化病人詢問病史、進行體檢，考生根據(jù)所得臨床印象做出鑒別和診斷，開列醫(yī)囑，并回答考核教師提出的相關問題；判斷常用輔助檢查心電圖、X光片和化驗單的結果；在仿真模型上執(zhí)行技術操作；現(xiàn)場接診標準化病人（SP），考核學生的溝通能力。

[1]吳全全.學習領域：職教課程內容重組的新嘗試——德國職業(yè)教育課程改革的啟示[J].職教論壇，2004，18：61～62.

[2]姜大源．當代德國職業(yè)教育主流教學思想研究[M]．北京：清華大學出版社，2007．

[3]姜大源．職業(yè)教育學研究新論[M]．北京：教育科學出版社，2007．

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1671-1246（2010）04-0122-03