（接上期）

口服降糖藥物

17.口服降糖藥物是如何分類的？

口服降糖藥物主要用于2型糖尿病，根據(jù)胰島素分泌不足及胰島素抵抗分為如下幾類。

①刺激胰島素分泌的藥物：如磺脲類及格列奈類（非磺脲類）促胰島素分泌藥。②增加胰島素敏感的藥物：如雙胍類和噻唑烷二酮類。③α葡萄糖苷酶抑制藥：如拜糖平。

18.口服降糖藥物有哪些？

口服降糖藥物見(jiàn)表5。

刺激胰島素分泌藥

磺脲類

19.什么是磺脲類降糖藥物？

磺脲類降糖藥物是最早應(yīng)用的口服降糖藥物之一，現(xiàn)已發(fā)展到第三代，仍是臨床上2型糖尿病的一線用藥。它主要是通過(guò)刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素而發(fā)揮作用的。第一代磺脲類藥物為甲苯磺丁脲（D860）和氯磺丙脲；第二代磺脲類藥物為格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）；第三代磺脲類藥物為格列美脲（亞莫利）。磺脲類藥物還可因作用時(shí)間長(zhǎng)短而分為短效、中效、長(zhǎng)效制劑。短效的有：格列喹酮、格列吡嗪，每天3次。中效的有：格列本脲、格列齊特，每天2次。長(zhǎng)效的有：格列美脲，每天1次。

20.常用的磺脲類降糖藥物有哪些？其各自特點(diǎn)及用法用量如何？

①格列本脲（優(yōu)降糖）：本品為第二代口服短效磺脲類降糖藥物，其作用強(qiáng)度為甲苯磺丁脲的200～250倍，故為較強(qiáng)的磺脲類降糖藥物，服藥后半小時(shí)發(fā)揮作用，作用高峰時(shí)間2～5小時(shí)，維持時(shí)間16～24小時(shí)，在肝內(nèi)代謝，由膽汁和腎臟各排出50%，故腎功能有損害者以不用為好?？诜?，開(kāi)始時(shí)每次2.5mg，早餐前1次服或早餐前和午餐前各1次，以后逐漸增加劑量。一般用量為5～10mg／d，可與胰島素或雙胍類藥物合用。格列本脲是磺脲類藥物中最易引起低血糖的藥物，嚴(yán)重時(shí)足以致死。低血糖多由于藥物服用不合理引起，如中藥消渴丸、消渴降糖膠囊中均含有格列本脲，不少患者服用消渴丸，又服西藥格列本脲，以致引起低血糖反應(yīng)，發(fā)生嚴(yán)重后果，應(yīng)予注意。②格列吡嗪（美吡達(dá)）：是一種短效降糖藥物，能顯著增強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖的能力，增強(qiáng)葡萄糖刺激胰島素B細(xì)胞的分泌功能。此外，本品還具有一定的降低血清膽固醇和甘油三酯、提高高密度脂蛋白膽固醇水平、降低血小板聚集、增加血纖維蛋白溶解活性等作用，從而減少血管受損和毛細(xì)血管阻塞的危險(xiǎn)。臨床用于中度糖尿病，尤其餐后血糖升高明顯者，服藥后30分鐘即開(kāi)始起效。個(gè)體差異很大，故劑量應(yīng)因人而異。開(kāi)始時(shí)每天2.5～5mg，餐前30分鐘服用，可一次服。以后根據(jù)血糖和尿糖情況增減劑量，每次增減幅度為2.5～5mg，15mg以下1次服，超過(guò)15mg，分2～3次餐前給藥。③格列齊特（達(dá)美康）：為第二代中效磺脲類降糖藥物，降糖作用比優(yōu)降糖低，降糖作用比較溫和，但由于它的作用時(shí)間長(zhǎng)（維持24小時(shí)），所以臨床療效較強(qiáng)，特別適用于老年患者。本品除了刺激胰島素分泌外，還能調(diào)節(jié)血脂、降低血液黏稠度，減少血小板聚集，預(yù)防和治療糖尿病血管并發(fā)癥。故臨床用于成人非胰島素依賴型糖尿病、肥胖型糖尿病、老年型糖尿病及伴有心血管并發(fā)癥的糖尿病。口服，每次40～80mg，飯前半小時(shí)服用，開(kāi)始時(shí)每天2～3次，連服2～3周。然后根據(jù)血糖和尿糖調(diào)整劑量，劑量范圍每天80～240mg，但老年患者每天只限80mg。④格列喹酮（糖適平、糖腎平）：本品是磺脲類藥物中降糖作用較弱的藥物，服藥后迅速吸收，其最大特點(diǎn)是95%通過(guò)膽汁排出，自腎臟排出的比例不足5%，是第二代磺脲類藥物中主要從肝臟排出的唯一藥物，半衰期短（1～2小時(shí)），適用于病程短、病情較輕的患者，特別適用于60歲以上老人，體質(zhì)虛弱，伴有明顯心、腦血管硬化和腎臟功能不全的患者。于飯前服用，一般從小劑量開(kāi)始，劑量范圍為每天30～180mg，每天2～3次。因?yàn)閭€(gè)體差異較大，在上述劑量范圍內(nèi)，通常每天可遞增15mg，最佳劑量為每天45～90mg，最大劑量每天不超過(guò)180mg。⑤格列美脲（亞莫利）為第三代磺脲類降糖藥物，使用劑量小而作用強(qiáng)，降糖作用與血糖升高有關(guān)，血糖不高時(shí)降糖效果不明顯，所以不易引起低血糖。口服，每次1～8mg，每天1次。若需要，可增加劑量4mg／d，少數(shù)病人每天劑量大于6mg，早飯前服用，用水送服時(shí)不得嚼碎。

表5 口服降糖藥物一覽表

21.磺脲類降糖藥物有哪些不良反應(yīng)？

磺脲類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，為2%～5%，第二代磺脲類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率比第一代更低些，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng)，其次是消化道反應(yīng)，少見(jiàn)的不良反應(yīng)有肝功能損害、過(guò)敏、骨髓抑制。

①低血糖反應(yīng)：是最常見(jiàn)而重要的不良反應(yīng)，常發(fā)生于老年患者或肝腎功能不全者，高齡、肝腎疾病、藥物劑量過(guò)大、體力活動(dòng)過(guò)度、進(jìn)食不規(guī)則、飲酒精飲料以及多種藥物相互作用等為常見(jiàn)誘因。由于患者病程過(guò)長(zhǎng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對(duì)低血糖的調(diào)節(jié)能力越來(lái)越差，低血糖的癥狀也越來(lái)越不明顯，越來(lái)越不易察覺(jué)，故應(yīng)高度警惕。②體重增加：避免體重增加的最好辦法是堅(jiān)持嚴(yán)格的均衡低脂飲食和規(guī)律的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。格列吡嗪控釋劑和格列美脲增加體重作用不明顯或較其他磺脲類藥物為低。③消化系統(tǒng)癥狀：一些患者可出現(xiàn)便秘、腹瀉、燒心、飽脹、食欲減退、惡心或痙攣性腹痛等癥狀，但都比較輕微，通常會(huì)在長(zhǎng)期服用后消失。偶見(jiàn)肝功能損害、膽汁淤積性黃疸。格列喹酮對(duì)胃酸和胃蛋白酶分泌有顯著刺激作用，故有消化性潰瘍患者應(yīng)慎用格列喹酮。④皮膚過(guò)敏：可引起皮疹、瘙癢和蕁麻疹等輕微的皮膚反應(yīng)。常在服藥幾周后消失。⑤酒精不耐受：任何一種磺脲類藥物都可能發(fā)生酒精不耐受。一些患者在飲用含酒精飲料或藥物甚至極少量的酒精（如半杯葡萄酒）后10～30分鐘，就會(huì)出現(xiàn)頭痛、顏面潮紅或麻刺感，也可能出現(xiàn)惡心、頭暈。⑥其他：白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、溶血性貧血、再生障礙性貧血和全血細(xì)胞減少。

22.磺脲類降糖藥物適用于或不適用于哪些糖尿病患者？

（1）磺脲類降糖藥物適用于下列糖尿病患者 ①經(jīng)飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)治療，血糖仍控制不好的患者。②有一定胰島素分泌功能的2型糖尿病患者。③體重正?；蚱p的患者。因?yàn)榛请孱愃幬锟稍黾右葝u素分泌，使患者體重增加，故不作為肥胖患者的首選藥物。④胰島B細(xì)胞尚存在較好的儲(chǔ)備功能，無(wú)高血糖癥。2型糖尿病患者每天僅需胰島素40U。若少于20U／d更有效，患者不愿繼續(xù)用胰島素的，可試用磺脲類藥物代替，劑量須視病情而定。⑤非肥胖的2型糖尿病患者經(jīng)飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)等基本治療后，空腹及餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白水平尚未達(dá)標(biāo)者。⑥2型糖尿病患者空腹血糖≥11.1mmol／L，且無(wú)明顯肝、腎功能不全，周圍血象正常者。

（2）磺脲類降糖藥物不適用于下列糖尿病患者 ①1型糖尿病因胰島B細(xì)胞功能已經(jīng)喪失，用磺脲類藥物無(wú)效者。②2型糖尿病患者，B細(xì)胞功能已衰竭者。③2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂（如酮癥酸中毒或高滲性昏迷）。④2型糖尿病伴應(yīng)激狀態(tài)者，如嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間，均應(yīng)停止服用磺脲類藥物，臨時(shí)改用胰島素。⑤已有嚴(yán)重的心、肝、腦、腎、眼部并發(fā)癥者。⑥糖尿病合并妊娠或糖尿病患者妊娠期和哺乳期。⑦兒童和老年人要慎用。⑧對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

23.如何正確服用磺脲類降糖藥物？

①過(guò)去從未服用過(guò)磺脲類降糖藥物者，采用足量的藥物治療1個(gè)月后未發(fā)現(xiàn)有明顯的降糖效應(yīng)，即為磺脲類藥物原發(fā)性失效，應(yīng)立即改用胰島素。②長(zhǎng)期服藥治療在1年以上，接近每天最大劑量，同時(shí)也采取了運(yùn)動(dòng)和飲食治療，空腹血糖仍高于7.8mmol／L，可能為繼發(fā)性失效，也應(yīng)及時(shí)更換藥物。③嚴(yán)重急性感染、酮癥酸中毒、大手術(shù)、外傷、燒傷者，宜用胰島素，而不用磺脲類降糖藥物，也不用其他類型的口服降糖藥物。④糖尿病孕婦在妊娠期間不宜服用磺脲類藥物，也不宜用其他類口服降糖藥物，改用胰島素注射。⑤服用后腹部不適、上腹部燒灼感、厭食、腹瀉、皮膚紅斑、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血、膽汁淤積等不良反應(yīng)多發(fā)生在用藥后6～8周，通常與劑量有關(guān)，此時(shí)，宜減少劑量或更換其他降糖藥物或使用胰島素。⑥服藥期間不宜飲酒，因?yàn)轱嬀瓶梢鸬脱?、腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)。⑦與β受體阻滯藥合用，可增加低血糖的危險(xiǎn)，并可能被后者掩蓋此癥狀。與氯霉素、保泰松、水楊酸鹽、丙磺舒、磺胺類藥物合用時(shí)，會(huì)增加降糖作用，應(yīng)適當(dāng)減少磺脲類藥物的劑量；與腎上腺皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、噻嗪類利尿藥、甲狀腺素等合用時(shí)會(huì)導(dǎo)致高血糖，此時(shí)，宜適量增加磺脲類藥物的用量。（未完）