李立清，李燕凌

（1.湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)，長沙410128；2.中國社會科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所，北京100836）

經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)中老年農(nóng)民健康問題研究

李立清1，2，李燕凌2，1

（1.湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)，長沙410128；2.中國社會科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所，北京100836）

文章研究圍繞農(nóng)民健康自評的影響因素，以湖南省的四個縣386農(nóng)民調(diào)查問卷為例進(jìn)行實證研究，研究結(jié)果農(nóng)民相對收入、年齡、性別、醫(yī)療可及性對中老年農(nóng)民自評健康狀況的影響是顯著的。而絕對收入及婚姻狀況與自評健康無顯著關(guān)聯(lián)，從而提出加大健康教育投入，關(guān)注弱勢群體，加快實現(xiàn)農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)均等的政策建議。

經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)；農(nóng)民；健康；影響因素；研究

人類健康是社會發(fā)展的動力，也是社會發(fā)展的重要目標(biāo)之一。探討農(nóng)民健康在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中的作用及其影響因素，對提高農(nóng)民健康水平以及推進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展進(jìn)程具有重要的現(xiàn)實意義。實現(xiàn)新農(nóng)村建設(shè)包容性增長，必須高度重視和不斷改進(jìn)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)、提高經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民整體健康水平，讓醫(yī)療衛(wèi)生改革成果惠及廣大農(nóng)民。本文借鑒國內(nèi)外有關(guān)人類健康研究的新方法（SRH），深入研究經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)45歲以上的中老年農(nóng)民健康狀況可能的影響因素、影響程度，對促進(jìn)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)與制度創(chuàng)新、提高農(nóng)民健康水平，有著重要的理論價值與現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

1 文獻(xiàn)回顧

世界衛(wèi)生組織（WHO）給健康界定的全面定義，是“一種完整的肉體、心理和社會良好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或傷殘”。健康的概念從最初的生理到心理和社會層次，由客觀層面深入到主觀層面。大量研究表明，與單一從醫(yī)學(xué)角度對人的實際健康水平進(jìn)行評估相比，從主觀層次的健康自我評價（SRH）是更為有效的測量方式。從20世紀(jì)80年代初開始，國際上關(guān)于個人健康狀況主觀自我評價的應(yīng)用研究越來越廣泛。規(guī)模較大的有1987年美國國家健康統(tǒng)計中心進(jìn)行的美國國民健康訪問調(diào)查。調(diào)查結(jié)果包括分年齡、性別、種族和收入四個方面的因素、不同層次的健康自我評價（SRH）。加拿大健康信息中心也公布了在1994/95，1996/97和1998/ 99三次國家人口健康調(diào)查的SRH結(jié)果。實踐中證明了這種方法是可行的和有效的。健康自我評價作為測量個人總體健康狀況的方法的研究有很多。例如：Canada(Mossey& Shapiro,1982),Israel(Kaplan,Barell&Lusky,1988),Wales(Shahtamasebi,Davies&Wenger,1992),Denmark(Sorensen,1988),the Netherlands(Pijls et al.,1993)，Lowa(Idler,Kasl&Lemke, 1990),Hongkong(Ho,1991),Japan(Tsuji et al.,1994),Australia (Mc Callum,Shadbolt&Wang,1994)，Sweden（Lindstrom M， 2001）等，都有大量相關(guān)研究文獻(xiàn)。他們的研究表明，基于個人層面的健康自我評價方法確實比較有效可靠，與醫(yī)生評價相當(dāng)或者更好。

雖然有許多學(xué)者高度肯定健康自我評價（SRH）研究方法，但在如何利用這種方法進(jìn)行健康評價的實證研究中，對健康決定因素的討論卻存在著多種不同看法。一般來說，人們普遍認(rèn)為個人或家庭收入水平對健康具有重要影響。關(guān)于收入影響健康的文獻(xiàn)主要涉及絕對收入對健康的影響、相對收入對健康的影響，以及收入分配對健康的影響這三個主要視角。Leibensten（1954，1957）、Nelson（1956）、和Fuchs（1965）的研究發(fā)現(xiàn)，保持其他條件不變，個人收入越高，健康越好；反之，個人收入越低，健康越差。這也就是所謂的“健康—收入分層現(xiàn)象。Kitagawa&Hauser(1973)、Rice（1991）、Pappaset al.（1993）和Backlund et al.（1999），Blaxter（1990）、O’Donnell&Propper(1991)和Benzeval et al.(2001)，Robine&Ritchie (1991)，F(xiàn)rederiksen(1961)等大量研究都證實了健康-收入分層現(xiàn)象。但以Wilkinson為代表的研究者提出了與上述健康的絕對收入效應(yīng)不同的觀點，認(rèn)為一個人的健康不僅受其本人收入的影響，而且還受到他人（他的參照系）的收入的影響。即使其本人的收入保持不變，由于其他人的收入變化了，他的健康也會因此而受到影響，即健康的“相對收入假說”（Wilkinson，1986，1990，1992，1996，1997）。教育水平對健康具有重要影響，是健康決定因素研究長期以來最受關(guān)注的觀點之一。學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)收入與健康的回歸模型中同時考慮了教育因素后，收入對健康的影響變得不顯著甚至消失。例如，Auster et al.（1996）發(fā)現(xiàn)，當(dāng)控制了醫(yī)療和教育因素后，高收入與高死亡相關(guān)。Newhouse(1980)的研究也顯示教育對健康的影響要超過收入對健康的影響。

近年來，我國學(xué)者運(yùn)用SRH方法進(jìn)行個人層面健康問題研究的文獻(xiàn)越來越多。魏眾＆B.古斯塔夫森研究了家庭收入和醫(yī)療支出的關(guān)系，他們認(rèn)為，中國醫(yī)療支出具有明顯的累退性，同時醫(yī)療支出與家庭收入之間具有顯著相關(guān)性。北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心/德國波恩勞動研究所的趙忠博士，利用中國健康和營養(yǎng)調(diào)查1997年和2000年數(shù)據(jù)，分析了我國健康狀況的不平等。趙忠發(fā)現(xiàn)我國的健康狀況存在較大的地區(qū)差異，大體上我國總體健康西部較差，沿海與東北較好，中部省份居中。農(nóng)村與城鎮(zhèn)間的差距也比較明顯。北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)與人類發(fā)展研究中心劉民權(quán)教授、王曲教授針對中國目前收入分配不平等現(xiàn)象日益加劇的現(xiàn)狀，利用2004年中國東部某縣級市農(nóng)民問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)分析，采用Probit模型，研究了中國當(dāng)代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展對個人健康水平的影響，集中檢驗了相對收入對個人健康水平的影響程度。北京大學(xué)李玲教授長期致力于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共品研究。李玲教授的研究還有一個很重要的發(fā)現(xiàn)，即教育水平作為另一個重要控制變量，也顯示了對個人健康的顯著正影響，提高教育水平對農(nóng)村地區(qū)個人健康水平的提高有重大的現(xiàn)實意義。

2 農(nóng)村居民健康自評的影響因素及基本假設(shè)

農(nóng)村居民健康自我評估等級的影響因素很多，本文根據(jù)前人的研究和實地調(diào)查情況，選擇了個人特征、社會經(jīng)濟(jì)方面的因素進(jìn)行分析，并提出如下七項假設(shè)。

（1）年齡。農(nóng)村居民的健康肯定是受到年齡影響的，大量研究認(rèn)為，年齡對健康的影響為倒U型，健康狀況首先是隨著年齡的增加變好，但是到了一定年齡后，健康狀況又隨著年齡的增加越來越差。因此本文將調(diào)查對象鎖定在中老年，既有利于健康自評的準(zhǔn)確性又可使回歸模型參數(shù)估計簡化。

（2）性別。不同的性別有著不同的人體結(jié)構(gòu)，自然也會對健康狀況產(chǎn)生一定的影響，特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，受中國農(nóng)村傳統(tǒng)價值觀念的影響，農(nóng)村婦女與農(nóng)村男性居民來講有著不同的社會經(jīng)濟(jì)地位，這也會在健康狀況上有反映，男性比女性健康狀況更好。

（3）婚姻狀況。一個人婚姻狀況在很大程度上決定了農(nóng)村居民的生活條件、生活方式和心理狀態(tài)，這些都會對健康狀況產(chǎn)生很大的影響，在婚與否對改善健康狀況有正向影響。

（4）教育年限。農(nóng)村居民受教育年限越長，知識水平越高，對健康知識的了解或是對健康的生活方式更容易接受，這樣會促進(jìn)農(nóng)民的健康水平，因此，受教育程度越高健康狀況會越好。

（5）戶人均年純收入。經(jīng)濟(jì)收入越高可購買更好更多的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療保健衛(wèi)生上的支出也會比收入低的農(nóng)民多，從Grossman模型及前人研究的成果來看，收入應(yīng)該對健康水平有正向的影響。

（6）相對收入。與農(nóng)戶人均年純收入絕對水平相比，農(nóng)民的相對收入水平更能說明農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)地位，也就是說更能體現(xiàn)農(nóng)民得到的衛(wèi)生資源配置的等級，更能反映農(nóng)村居民的心理狀況。所以，相對收入對健康的影響應(yīng)當(dāng)是正方向的。

（7）醫(yī)療可及性。醫(yī)療可及性是指將衛(wèi)生服務(wù)的可及性是指將衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)人群聯(lián)系在一起，通過個人實際發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)利用，來研究潛在的促進(jìn)和阻礙服務(wù)利用的各種因素。包括經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和文化可及性。收入、教育、到醫(yī)療機(jī)構(gòu)時間或距離、醫(yī)療服務(wù)價格和費(fèi)用、醫(yī)療保險是影響基本衛(wèi)生服務(wù)可及性等主要因素。本研究主要關(guān)注實現(xiàn)的可及性．用農(nóng)村居民到最近診所的距離做代理變量，距離越遠(yuǎn)、醫(yī)療可及性越差對農(nóng)民健康狀況的影響是負(fù)方向的。

3 農(nóng)村居民健康自評的實證分析

3.1 數(shù)據(jù)來源

本項目調(diào)查數(shù)據(jù)來源于“基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的農(nóng)村公共產(chǎn)品供給效率研究”課題組2009年對湖南省中老年農(nóng)村居民健康狀況調(diào)查問卷，首先在湖南省長沙縣、懷化地區(qū)中方縣、邵陽地區(qū)隆回縣、湘潭地區(qū)湘鄉(xiāng)市四個縣（市），共發(fā)放問卷498份，回收410份，剔除無效問卷，最終有效問卷為386份。

3.2 變量與模型選擇

根據(jù)前面的分析，本研究以“相對收入”、“戶人均純收入”、“年齡”、“性別”、“婚姻狀況”、“教育年限”、“醫(yī)療可及性”為解釋變量，以健康自我評價等級為被解釋變量，其統(tǒng)計描述結(jié)果和預(yù)期作用方向見表1。

表1 模型變量說明及描述性統(tǒng)計

本文有序Probit模型對影響農(nóng)村居民健康自評等級進(jìn)行因素分分析，以農(nóng)村居民健康自我評估為被解釋變量，按照李克特量表將農(nóng)村居民健康自我評估分為五個層次：“很好”、“比較好”、“一般”、“比較差”、“很差”。由于被解釋變量屬于多分有序變量，故有序Probit模型是理想的估計方法。

由于實際觀測到的y為離散變量，故不能直接采用線性估計模型。設(shè)潛在變量y*是一個依賴于解釋變量X變化而變化的理論連續(xù)指標(biāo)。y*為不可觀測的符合普通最小二乘法的適用條件。則可建立如下模型：

（1）式中，β代表參數(shù)向量，εi～N(0,σ2I)，即模型誤差項是滿足標(biāo)準(zhǔn)普通最小二乘法假定的隨機(jī)干擾項。

潛在變量y*是一個不可觀測的育紅量，但yi是可觀測的且有0，1，2，3，4等五個取值，分別表示農(nóng)村居民健康自我評估等級的未知分割點C1

設(shè)F(x)為殘差項的分布函數(shù)，則yi=0，1，2，3，4的概率分別為：

P(yi=0)=F(c1-xi'β)

P(yi=1)=F(c2-xi'β)-F(c1-xi'β)

P(yi=2)=F(c3-xi'β)-F(c2-xi'β)

P(yi=3)=F(c1-xi'β)-F(c3-xi'β)

P(yi=4)=1-F(c4-xi'β)

有序Probit模型采用極大似然估計參數(shù)。但是自變量X對概率的邊際影響不等于系數(shù)β，其中P(yi=0)的變動隨Xi變動方向與系數(shù)β的符號相反；而P(yi=4)的變動隨Xi變動方向與β的符號相同，但是對于中間取值概率的變動與Xi是模糊不清的。

3.3 參數(shù)估計結(jié)果及其討論

本文利用Stata10.0統(tǒng)計軟件，首先對序次Probit模型進(jìn)行的成比例假設(shè)進(jìn)行檢驗，L·R·χ2值的統(tǒng)計性不顯著（Chisquare=15.849,P=0.198）,這表明本研究采用有序Probit模型是適當(dāng)?shù)?，各個自評健康等級相應(yīng)的模型有著同樣的斜率系數(shù)。再對數(shù)據(jù)進(jìn)行有序Probit回歸處理，由于年人均純收入也就是絕對收入對健康自評的影響不顯著，因此將年人均純收入的平方項引入模型，而將原絕對收入變量除去。最終得到的回歸系數(shù)及檢驗結(jié)果如表2所示。由表2可知，對數(shù)似然比統(tǒng)計量為－347.35，LR統(tǒng)計量為78.02，對數(shù)似然比檢驗的顯著性水平為0.000，說明模型總體擬合效果較好，解釋變量的影響方向也基本符合預(yù)期。

表2 健康自評等級影響因素的有序Probit模型參數(shù)估計結(jié)果

4 結(jié)論與政策啟示

從描述統(tǒng)計分析來看，農(nóng)民健康自評狀況總體上是偏較好程度的。從估計結(jié)果來看農(nóng)民收入、年齡、性別、受教育程度、醫(yī)療可及性對中老年農(nóng)民自評健康狀況的影響是顯著的。其中絕對收入對中老年農(nóng)民影響不顯著，而是相對收入、人均收入平方項的影響顯著，這驗證了健康的“相對收入假說”，收入相對地位對農(nóng)民心理狀況的影響也會影響到農(nóng)民健康自評，也反映了欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村中老年農(nóng)民的價值觀及農(nóng)民表現(xiàn)出來的“生存理性”特征。年齡對健康自評的影響是顯著的，隨著年齡的增加，健康自評的好的概率減少，由于樣本是年齡在45歲以上的農(nóng)村居民，故年齡對健康自評的影響是線性的。從性別來看，男性的自評健康比女性好，這與大部分的研究結(jié)果一致。本研究的婚姻狀況與健康自評的相關(guān)性不顯著，與前人的研究有一點出入，這可能是由于欠發(fā)達(dá)地區(qū)外出務(wù)工的農(nóng)民增加，而留守在農(nóng)村的家庭大部分都是父母雙方只有一方在家的情況，故而婚姻狀況對健康的影響就變得不顯著了。從回歸結(jié)果來看，P-value值是0.1384，說明教育年限對健康自評有極小正向影響，但顯著水平不高，這個結(jié)果的出現(xiàn)有可能是樣本數(shù)據(jù)的原因?qū)е碌?。醫(yī)療可及性對健康自評有顯著的負(fù)向影響，說明醫(yī)療可及的提高對農(nóng)民健康自評水平。

基于上述結(jié)論，得出人口健康的影響因素是多方面的，因此要提高個人健康狀況，需要制訂科學(xué)、有效、合理的健康對策；加大對教育的投入，提農(nóng)民健康基本知識的普及程度；關(guān)注弱勢群體，以確保個人良好的心理健康狀況；要提倡健康的生活方式，做到預(yù)防保健；加快發(fā)展社會醫(yī)療保障體系；多渠道籌資、多元化辦醫(yī)，增加農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給，加快實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化。

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（責(zé)任編輯/浩天）

F069.9

A

1002－6487（2011）06－0106-03

教育部人文社會科學(xué)研究資助項目、中國博士后科學(xué)基金資助項目（20100470447）