李艷杰，王志榮，黃一虹，徐 晤，李洪春

（徐州醫(yī)學院，江蘇 徐州 221000）

物理診斷學教學實踐與體會

李艷杰，王志榮，黃一虹，徐 晤，李洪春

（徐州醫(yī)學院，江蘇 徐州 221000）

針對物理診斷學特點，結合實際工作，通過改進教學方法、改革考試方式等加強學生技能訓練及臨床思維培養(yǎng)，提高物理診斷學教學質量。

物理診斷學；教學方法；臨床思維

診斷學是醫(yī)學生由醫(yī)學基礎理論學習過渡到臨床實踐技能學習的一門橋梁學科。物理診斷學是臨床醫(yī)學專業(yè)的基礎，是醫(yī)學生從事臨床醫(yī)學工作的基石，也是臨床醫(yī)師需要掌握的基本技能。物理診斷學的教學重點在于培養(yǎng)學生的基本臨床技能[1]，通過詳細的問診和系統(tǒng)的體格檢查，運用臨床思維方法將各門學科知識融會貫通，對疾病進行診斷。結合教學工作，淺談幾點對物理診斷學的教學體會。

1 改變教學模式，實行小班授課

傳統(tǒng)教學中強調(diào)以教師講授為主（LBL），內(nèi)容比較系統(tǒng)，但易使學生養(yǎng)成被動接受知識、不善于獨立思考的習慣。而以問題為基礎（PBL）的教學模式是一種以病例為先導、問題為基礎、學生為主體的新型教學模式。根據(jù)學習內(nèi)容的不同，PBL教學模式在教學內(nèi)容、方法和手段上采用問題式、討論式和啟發(fā)式等創(chuàng)新教育方法，讓學生主動去尋找解決問題的方法，并在解決問題的過程中學習知識和技能[2]。如在肺臟體格檢查的教學過程中，先學習肺臟的基本結構、各種呼吸音產(chǎn)生機理及性質、時相，再重點講述肺臟病變的病理生理及其所引起的視、觸、叩、聽的變化，然后舉一個胸腔積液的例子，請學生根據(jù)肺臟不同病變的病理生理特征，自己推斷其他肺臟病變可能出現(xiàn)的陽性體征，再配合多媒體教學軟件，變抽象為具體，增強學生的印象，從而大大提高學生的學習熱情和興趣。因此在教學過程中將這2種不同的教學模式結合起來，在傳統(tǒng)教學方法的基礎上采用PBL教學法，既能闡明授課的重點內(nèi)容又能培養(yǎng)學生的綜合能力，取得良好的教學效果。

同時采用小班授課的教學模式，能更好地提高授課質量，提高學生學習興趣[3]。我校每班學生約50人，物理診斷由3個帶教教師分教室同時帶教，每個教室分為8組，每組2人，互相查體。采用“示范—模仿—指導—集體教學”的學習模式，在示教過程中，教師操作要規(guī)范，同時配合詳細的講解，以調(diào)動學生感官和思維的協(xié)調(diào)發(fā)展。如在幾種叩診音的學習過程中，在胸腹部各部位叩出不同聲音，啟發(fā)學生分析為什么在不同部位會出現(xiàn)不同聲音，鼓勵他們自己去尋找答案。這樣學生不但獲得了知識，加深了印象，同時也提高了思維能力。示教后分組練習，教師巡視，及時糾正不規(guī)范動作和手法。實習課結束前有針對性地從各組抽查學生演示手法，讓其余學生在旁邊觀察糾錯，最后由教師作總結點評。在下次課開始前抽查一位同學示教上節(jié)課內(nèi)容，一方面大大提高了學生學習的積極性，另一方面提高了學生在課堂教學上的參與性，增強其主體意識。同時安排學生做好實驗記錄，內(nèi)容要真實，避免千篇一律，以培養(yǎng)學生嚴謹?shù)膶W習態(tài)度。

2 完善教學手段，加強醫(yī)學模擬教學和多媒體教學的應用

傳統(tǒng)的教學方法形式較單一，教師與學生之間缺少互動，很難調(diào)動學生學習積極性。為豐富學生的理論知識，培養(yǎng)其實踐能力，激發(fā)其創(chuàng)新精神，我校實驗中心將計算機、網(wǎng)絡等作為輔助教學手段廣泛應用于診斷學教學之中，加強訓練學生診斷技能和診斷思維能力。

我中心于2005年成立技能訓練室，配備了心肺觸聽診、腹部觸診電子模擬標準化病人以及臨床穿刺和叩診模型，學生可以進行各種相關操作，增加感性認識。如在較難掌握的心臟雜音的教學過程中，可以結合模擬人系統(tǒng)，同步顯示心臟的病理生理現(xiàn)象收縮和舒張、各瓣膜的開放、關閉以及血流的方向、各種雜音形成的機制，變抽象為具體，反復聽診并體會各種雜音的特點，以達到理解記憶的目的。如在急性闌尾炎麥氏點的壓痛部位，如果學生的手法、力度以及部位準確的話，模擬人會發(fā)出“疼”的聲音。教師在教學的過程中要注意學生的手法，及時指導，同時學生需要反復練習，熟練掌握。

在同年我中心投入使用虛擬診斷教學實驗室，安裝自行研發(fā)的虛擬診斷系統(tǒng)[4]，通過人機對話，以一問一答的形式，使學生可以對系統(tǒng)中的虛擬病人進行詳細而全面的病史詢問，系統(tǒng)體格檢查，并根據(jù)問診和體檢結果，選擇適當?shù)幕灪推餍禉z查，最后總結出病歷，得出初步診斷。學生在虛擬實驗環(huán)境中，可以對問診順序、提問方式及語言技巧做充分的訓練，有助于緩解學生首次接觸病人時的緊張情緒，同時也培養(yǎng)學生獨立分析和解決問題的能力，為進入臨床工作和學習奠定基礎。這種教學方式和手段有效彌補了臨床教學資源的不足，有利于學生掌握科學的臨床診斷思維方法。

3 以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導向，改進診斷學考核方案

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是檢驗一名醫(yī)學生能否邁入醫(yī)療衛(wèi)生機構從事診療活動的標準，間接反映了一個學校的教學水平[5]。據(jù)統(tǒng)計在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中，診斷學的內(nèi)容占57%～80%。因此，診斷學教學對學生能否通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試有著重要的影響。以往診斷學考試只重視理論考試，而忽視了對實踐技能的考核。為培養(yǎng)學生的動手能力和學習積極性，使其熟練掌握相關內(nèi)容，順利通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試，我們采取理論考試和實踐考試相結合的方法，其中實踐考試占總成績的30%。根據(jù)《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱》體格檢查部分的內(nèi)容和要求，把考核內(nèi)容分成幾大部分，按難度和系統(tǒng)進行不同組合，學生抽簽考核，邊操作邊口述要點，要求在規(guī)定時間內(nèi)完成且動作規(guī)范準確。臨床醫(yī)學專業(yè)學生在畢業(yè)前再進行一次臨床技能考核，內(nèi)容形式類似臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試，主要是3部分內(nèi)容：病史采集與病例分析、體格檢查和診斷操作技能考核（見表1）。這些考核措施要求學生不僅要熟練掌握理論知識，而且不能放松技能的訓練。

表1 徐州醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)學生臨床實踐技能考核方案

4 重視臨床見習、實習，加強技能培訓，強化臨床思維培養(yǎng)

診斷學是實踐性很強的課程，但因在校生缺乏與患者直接面對面接觸和交流的親身體驗，故在問診和體格檢查中可能會出現(xiàn)緊張、動作慌亂等表現(xiàn)。為培養(yǎng)學生與患者的溝通能力，鞏固其臨床技能，培養(yǎng)其臨床思維，我校安排學生在大學四年級進入醫(yī)院實習。通過教學查房、疑難病例討論等教學手段讓學生接觸各類病種，熟悉各種陽性體征，引導學生通過問診全面掌握病史，熟練并準確地進行體格檢查，從而對疾病現(xiàn)象進行分析和推理，并由此認識、判斷、鑒別疾病，進而明確疾病的治療原則，使學生逐步掌握系統(tǒng)的臨床診斷思維方法，形成良好的臨床診斷思維習慣。為臨床工作打下堅實的基礎。同時將診斷學的教學延伸到實習期，在問診、體檢和書寫病歷這些醫(yī)學生必須熟練掌握的基本技能上做進一步提高鞏固，強化臨床思維培養(yǎng)。在學生進入臨床實習前，對學生的臨床基本診療技術操作（如常用的4種穿刺術）和體格檢查進行強化訓練，借助模型，由教師講解和示教，隨后每位學生進行反復操作練習，以避免在實際操作中緊張，確保操作規(guī)范性。轉科和實習結束時科室要進行相關技能考核；學校在學生畢業(yè)前再集中進行一次臨床技能考核，確保學生真正掌握臨床技能。在診療過程中注意培養(yǎng)學生良好的醫(yī)德素養(yǎng)和規(guī)范的行為習慣，建立健康、和諧的醫(yī)患關系。

物理診斷學是臨床醫(yī)生必備的基本功，隨著科學技術的發(fā)展，新的器械檢查和實驗方法層出不窮，但詳細詢問病史、全面正確的體格檢查，以及規(guī)范的臨床基本診療技術操作仍然是診斷疾病最基本、最重要的手段。如何提高臨床學科教學質量，培養(yǎng)學生的基本臨床技能，這就要求我們重視集體備課，規(guī)范操作程序和檢查手法，統(tǒng)一教學方案，使學生得到正確、標準、統(tǒng)一的物理診斷學知識。同時在授課時運用現(xiàn)代教學理念，充分利用各種教學手段，改進教學方法，以學生為主體，以教師為主導，改變過去只重視理論考核而忽視技能操作考核的固定模式，有效地激發(fā)學生的學習興趣，產(chǎn)生良好的教學效果。每學期舉辦診斷學知識競賽、臨床技能大比武等活動，調(diào)動學生學習的積極性，鞏固和掌握所學的診斷學理論知識及操作技能，從而提高物理診斷學教學質量。我們也將在今后的教學實踐中根據(jù)教學內(nèi)容進一步摸索和改進教學模式，充分利用現(xiàn)代化教學設備，結合多種教學方法，充分發(fā)揮教師和學生的主觀能動性，積極促進學生綜合素質的提高。

[1]周雨遷，蔣云生，高婭文，等．診斷學物理診斷教學體會[J]．醫(yī)學理論與實踐，2005，18（1）：112．

[2]Macallan D C，Kent A，Holmes S C，et al．A model of clinical problembased learning for clinical attachments in medicine[J]．Medical Education，2009，43（8）：799～807．

[3]尚福軍，王捷頻，鄭強蓀，等．物理診斷學小課教學模式探討[J]．中國高等醫(yī)學教育，2011（2）：52．

[4]徐晤，王志榮，黃一虹，等．診斷學虛擬問診系統(tǒng)的設計與實現(xiàn)[J]．中國高等醫(yī)學教育，2007（6）：87～88．

[5]楊枝彩．結合職業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試內(nèi)容進行診斷學與內(nèi)科學教學[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（5）：63．

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1671-1246（2011）21-0048-02