伍文霞，徐永蓮，熊德慶，羅汝瓊

（攀枝花市婦幼保健院，四川攀枝花 617000）

經(jīng)陰道三維輸卵管超聲造影在不孕癥診斷中的應用

伍文霞，徐永蓮，熊德慶，羅汝瓊

（攀枝花市婦幼保健院，四川攀枝花 617000）

目的：探討經(jīng)陰道三維超聲造影對不孕癥的診斷和治療方法。方法：對20例不孕癥患者，采用SonoVue作為造影劑，行經(jīng)陰道三維超聲監(jiān)視下輸卵管超聲造影加藥物治療，并與腹腔鏡檢查結(jié)果進行對照證實。結(jié)果：3D-HyCoSy與腹腔鏡檢查結(jié)果對照，結(jié)果18例完全符合，診斷符合率90%，10例達到治療目的，有效率為50%。結(jié)論：利用SonoVue超聲造影劑進行經(jīng)陰道三維輸卵管造影具有簡便易行，安全、無創(chuàng)、無輻射、高效等優(yōu)點，對不孕癥的診斷有較高的價值，并有良好的治療效果。

輸卵管；經(jīng)陰道三維超聲造影；不孕癥；SonoVue。

輸卵管是受精和胚胎早期發(fā)育的場所，其結(jié)構(gòu)或功能的異常導致不孕，既往研究表明：輸卵管性不孕在女性不孕中占25%～50%〔1〕。而輸卵管阻塞是導致女性不孕的主要原因之一，故及時、準確地評價輸卵管通暢功能是診斷輸卵管不孕的關(guān)鍵因素。本文應用新型超聲造影劑SonoVue和新開發(fā)的超聲造影成像技術(shù)（CCI）的3D-HyCoSy加藥物治療，獲得了滿意的診斷和治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年4月至2011年1月在我院和外院收集的不孕患者20例，年齡25～36歲，不孕時間2～6年。原發(fā)不孕6例，繼發(fā)不孕14例。20例中包括經(jīng)產(chǎn)婦4例，既往有人工流產(chǎn)或藥流產(chǎn)史者14例，因?qū)m外孕單側(cè)輸卵管切除或卵巢腫瘤一側(cè)附件切除者2例。所有患者術(shù)前均已排除陰道炎、急性盆腔炎及其相關(guān)手術(shù)禁忌。檢查前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者于月經(jīng)完全干凈后3～7d進行，為避免腸道氣體干擾保證造影質(zhì)量，手術(shù)當天需清潔腸道，所有患者都進行了腹腔鏡檢查。

1.2.2 使用儀器 VOLUSONE8彩色多普勒超聲診斷儀，機械指數(shù)MI0.14，使用RIC5-9-D探頭，發(fā)射頻率1.2mHz。

1.2.3 通液劑和造影劑 通液劑選用慶大霉素8～24萬U（1～3支），地塞米松2.5 mg（0.5～1支），阿托品0.25 mg（0.5～1支），利多卡因50 mg（0.5支），加0.9%氯化鈉20 mL配制而成（備用）。超聲造影劑采用SonoVue，使用前用0.9%氯化鈉5 mL溶解造影劑凍干粉末，劇烈搖蕩得到白色、乳狀的SF6微氣泡混懸液，抽取2 mL SF6微氣泡混懸液與0.9%氯化鈉18 mL配制而成（備用）。

1.2.4 超聲監(jiān)視下SonoVue 3D-HyCOSy觀察 造影前常規(guī)二維經(jīng)陰道超聲檢查子宮及雙附件區(qū)有無腫塊，子宮直腸凹內(nèi)是否有積液等情況。造影時，患者取膀胱截石位，常規(guī)在無菌操作下將6號雙腔球囊導管插入宮腔，并用0.9%氯化鈉2～3 mL注入氣囊以防外溢；先注入0.9%氯化鈉5～7 mL充盈宮腔尋找暴露子宮角最佳切面，再將稀釋后的SonoVue20 mL緩慢注入宮腔，按Contrast啟動造影，調(diào)試好儀器，按3D調(diào)出3D采集框，選擇好恰當?shù)娜莘e角度，觀察輸卵管的充盈情況和在盆腔的彌散情況。重點觀察輸卵管，在宮角及兩側(cè)卵巢前方追蹤輸卵管，輸卵管內(nèi)微氣泡形成的強回聲造影劑流動情況及造影劑流入輸卵管后的分布情況〔2〕。對SonoVue 3D-HyCOSy顯示輸卵管不通暢者在二維超聲監(jiān)測下注入通液劑，如遇阻力可輕度加壓注入，反復沖洗、疏通，通液術(shù)后再采用SonoVue 3DHyCoSy觀察輸卵管通暢情況。并于4 h后超聲檢查輸卵管及子宮直腸凹情況。

1.2.5 結(jié)果判斷〔3〕①輸卵管通暢：推注造影劑能順利通過，無阻力，可見造影劑強回聲自宮角迅速向輸卵管移動，輸卵管全段充滿造影劑強回聲，傘端可見噴射狀氣流回聲，卵巢周圍可見環(huán)狀強回聲帶，子宮直腸凹處可見無回聲區(qū)，其內(nèi)見造影劑強回聲。三維圖像多數(shù)患者可見雙側(cè)輸卵管呈自然彎曲狀的立體圖像，以及傘端噴出的造影劑。本組8例均符合上述表現(xiàn)，雙側(cè)輸卵管通暢（見圖1）。4 h后超聲檢查輸卵管變化，管腔內(nèi)未見無回聲暗區(qū)，液體積聚于子宮直腸凹內(nèi)，呈無回聲。②輸卵管通而不暢：推注造影劑有阻力，且見少量液體返流，輸卵管內(nèi)造影劑呈纖細光帶回聲，回聲不連續(xù)或某一段不顯影，造影劑流動緩慢。輸卵管傘端見少量氣泡散在溢出，無明顯噴射氣流形成，卵巢周圍環(huán)狀帶不明顯，子宮直腸凹處見少量無回聲區(qū)。三維圖像見細而彎曲成角的輸卵管，無傘端的噴射狀圖像.患者感腹脹。本組11例輸卵管一側(cè)通暢另一側(cè)通而不暢9例（見圖2），完全阻塞2例均與上述表現(xiàn)符合。③輸卵管阻塞：推注造影劑阻力較大，需加壓注射液體，且液量不超過15 mL停止加壓可見造影劑全部返流。造影劑在宮腔內(nèi)滾動，輸卵管全段不顯影或僅某段顯影，輸卵管傘端無氣泡溢出，阻塞側(cè)卵巢周圍無環(huán)狀回聲帶，子宮直腸凹處無回聲區(qū)。因加壓推注，故患者術(shù)中腹部脹痛明顯。本組1例雙側(cè)輸卵管阻塞，4 h后超聲檢查子宮直腸凹未見無回聲區(qū)。

圖1 不孕患者3DHyCoSy，示雙側(cè)輸卵管通暢正常輸卵管的三維圖像

圖2 不孕患者3D-HyCoSy，示子宮部分顯示，輸卵管右側(cè)通暢，左側(cè)輸卵管壺腹部走行迂曲的三維圖像

2 結(jié)果

3D-HyCoSy診斷雙側(cè)輸卵管通暢8例，11例輸卵管一側(cè)通暢另一側(cè)通而不暢9例，完全阻塞2例，雙側(cè)輸卵管阻塞1例。腹腔鏡檢查提示本組符合率90%。本組所有手術(shù)均成功，3D-HyCoSy不良反應發(fā)生率＜1%〔4〕。14例操作中無明顯不適感，3例推注中僅感腹脹，3例常規(guī)輸卵管通液時即感腹脹痛、惡心。操作完畢后均能自行緩解，無1例發(fā)生嚴重不良反應。20例不孕患者中，有10例經(jīng)過本法治療后當月懷孕者4例，6例術(shù)前一側(cè)輸卵管通而不暢者術(shù)后腹腔鏡檢查提示輸卵管通暢。

3 討論

輸卵管具有輸送精子、攝取卵子并把受精卵送到宮腔的作用，任何病變影響了輸卵管的這些功能則導致不孕〔5〕，輸卵管通暢度的診斷是指導治療輸卵管性不孕的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的X線輸卵管碘油造影是檢測輸卵管通暢的主要方法，清晰，但有輻射，碘油過敏者不宜施行，對盆腔刺激大，可引起輸卵管痙攣造成假陽性結(jié)果。此外，由于碘油吸收較慢，可引起輸卵管粘膜肉芽組織增生，甚至造成腹腔粘連，嚴重并發(fā)癥可導致肺栓塞〔6〕。腹腔鏡檢查是診斷輸卵管不孕癥的金標準，但操作復雜、有創(chuàng)及費用高不宜作為常規(guī)檢查。

3D-HyCoSy是一種新的成像技術(shù)，是指通過向?qū)m腔注入造影劑后，使原本閉合的宮腔和輸卵管擴張，然后進行三維成像，主要用于評價輸卵管的通暢性〔7〕。由于輸卵管超聲造影和三維超聲的完美結(jié)合，超聲聲像圖的質(zhì)量得到明顯改善，并可獲得更多的信息，使得診斷的敏感性和特異性顯著提高。

輸卵管造影的三維立體成像是靜態(tài)的，不移動超聲探頭也不依賴操作者的經(jīng)驗和技術(shù)，且能夠貯存輸卵管的立體圖像，這樣即減少了病人的檢查時間，可為臨床醫(yī)生提供觀察和評價信息。另微氣泡所產(chǎn)生的壓力可疏通輕微粘連的輸卵管腔，同時由于微氣泡在輸卵管內(nèi)需保留一段時間而發(fā)揮它應有的作用，對輸卵管炎性粘連組織也可起到一定的分離作用，更有利于輸卵管的通暢〔3〕。此外，輸卵管通液術(shù)的目的是將通液劑以一定的壓力注入宮腔內(nèi)，通過藥物作用和壓力的改變而起到疏通輸卵管的作用。在輕度的輸卵管扭曲、傘端粘連、阻塞不嚴重的情況下，可稍加壓推注通液劑增加宮腔內(nèi)液體靜壓，對輸卵管進行擠壓達到分離，而糾正輸卵管扭曲，分離粘連段及再通。通液過程中，抗炎、防粘連藥物經(jīng)加壓推注充分進入輸卵管和盆腔，發(fā)揮抗炎、防粘連的作用〔8〕。3D-HyCoSy監(jiān)測輸卵管通液術(shù)能直觀動態(tài)地觀察整個通液過程，既能診斷又有一定的治療作用。

盡管3D-HyCoSy在臨床中優(yōu)勢日益明顯，但三維陰道超聲檢查觀察范圍較窄，不適宜子宮大的患者，且當附件包塊較大或結(jié)構(gòu)復雜時會影響輸卵管的重建，同時3D-HyCoSy對輸卵管內(nèi)部的顯示較差，尤其是輸卵管黏膜的病變以及盆腔粘連情況。另外如何在檢查過程中減少由于輸卵管痙攣而造成的假性阻塞，還需在今后的工作中不斷探索。還有3D-HyCoSy需要較先進的儀器設(shè)備（必須有造影功能）和較好的造影劑來完成，因此，應用有一定的局限性。

4 結(jié)論

綜上所述，SonoVue 3D-HyCoSy應用于輸卵管通暢性的診斷有著明顯優(yōu)勢，因可進行三維成像，獲取宮腔的冠狀面，并可獲得整個輸卵管的立體圖像，從而能獲得更全面、更準確的信息，并可對輸卵管做全面的分析和評估，在一定程度上可替代X線碘油造影，甚至腹腔鏡檢查，能為廣大不孕患者提供一種方便、快捷，無需試敏、無創(chuàng)、無輻射、無毒副作用，而且在造影過程還能起到一定的治療作用，安全性高，診斷準確性高的治療不孕癥的新方法。

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Three-dimensional Transvaginal Ultrasound Fallopian Tube Imaging in Infertility Diagnosis

WUWenxia，XUYonglian，XIONGDeqing，LUORuqiong
（Maternal and Child Health Hospital ofPanzhihua City，Panzhihua，Sichuan 617000，China）

Objective:Toinvestigate the three-dimensional transvaginal ultrasound fallopian tube imagingin the diagnosis and treatment ofinfertility.Methods:Twentypatients with infertilitywere conducted the ultrasound fallopian tube imaging and medicine treatment under three-dimensionaltransvaginalultrasoundsurveillancewith contrastagentofSonoVue.Theresultswerecompared with thoseoflaparoscopy. Results:Compared with laparoscopic findings，18 cases were correctly diagnosed with 3D-HyCoSy method，the accuracy rate was 90%. Ten patients reached therapeutic purpose，the effective rate was 50%.Conclusion:The application of ultrasound contrast agent SonoVue in three dimensional transvaginal hysterosalpingography was simple，safe，non-invasive，and non-radiate，and highly efficient.This method was helpful for the diagnosis and therapeutic effect ofinfertility.

fallopian tube；three-dimensional transvaginal ultrasound imaging；infertility；SonoVue

R711.6 ［文獻標志碼］B［文章編號］1672-2345（2011）06-0054-03

2011-03-22

伍文霞，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學影像學研究.

（責任編輯 張 煥）