張雷

血液透析臨時(shí)性深靜脈血管通路通常采用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈置管，各部位留置導(dǎo)管均有其優(yōu)缺點(diǎn)，而髂外靜脈置管作為近年新發(fā)展的血管通路，近年漸有不少報(bào)告。本文將回顧性分析我院采用髂外靜脈置管行血液透析的病例60例，探討其應(yīng)用前景及并發(fā)癥的防治方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2007年7月至2010年6月120例血液透析患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組60例。觀察組采用髂外靜脈置管行血液透析，對(duì)照組采用股靜脈置管行血液透析。排除有凝血功能障礙、穿刺部位感染、腹水、過(guò)度肥胖及患者興奮、燥動(dòng)不配合者。

1．2 方法

1．2．1 穿刺方法:穿刺操作均由高年資腎內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行，穿刺導(dǎo)管采用佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)的舒貝康直頭雙腔導(dǎo)管，2組均采用Sheldinger方法行右側(cè)穿刺。觀察組穿刺點(diǎn)取右腹股溝韌帶中點(diǎn)上2 cm處，右髂外靜脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)測(cè)0．5～1．0 cm處，向后向內(nèi)上，約與皮膚成50°夾角，緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)靜脈回血后緩慢放入導(dǎo)引鋼絲，順利無(wú)阻力放入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，擴(kuò)管，置入導(dǎo)管，置管深度約15 cm，接近下腔靜脈，以減少再循環(huán)［1］，再退出鋼絲，肝素鹽水封管，并縫合固定留置導(dǎo)管。對(duì)照組穿刺點(diǎn)取右腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2 cm處，右股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0．5～1．0 cm處，進(jìn)針角度30°，其余操作同觀察組。

1．2．2 血液透析方法:透析機(jī)為瑞典金寶AK200S型號(hào)，透析器為 Polyflux 6LR，透析液為碳酸氫鹽透析液，血流量200 ml/min，透析液流量500 ml/min，血液透析4 h，肝素用量首劑 1 mg/kg，此后8 ～12 mg/h。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組均衡性比較 2組病例的性別比、年齡、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 n=60

2．2 2組穿刺成功率、置管時(shí)間、透析有效性比較 2組一次穿刺成功率及穿刺耗費(fèi)時(shí)間、透析后血肌酐下降率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 穿刺成功率、置管時(shí)間、透析有效性比較

2．3 置管并發(fā)癥比較 觀察組血流量不足、感染等置管并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低(P＜0．05)，但血腫形成的發(fā)生率高(P＜0．05)。見(jiàn)表 3。

表3 置管并發(fā)癥比較 n=60，例

3 討論

髂外靜脈起始段位于腹股溝韌帶中點(diǎn)后方，髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，腹股溝管外環(huán)口外側(cè)。由于髂外靜脈起始段管腔大、走行直、周圍無(wú)重要組織器官、穿刺不經(jīng)過(guò)腹腔、可穿刺范圍大［2］，為深靜脈穿刺置管的理想部位。本組研究顯示，其血液透析有效性與采用股靜脈置管行血液透析相仿，可作為血液透析臨時(shí)性深靜脈血管通路。由于其穿刺置管位置在腹股溝韌帶之上，與股靜脈穿刺比較，患者置管后下肢活動(dòng)不受影響，導(dǎo)管不易發(fā)生折彎，故血流量不足、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低，相應(yīng)留置時(shí)間亦較長(zhǎng)。雖然髂外靜脈穿刺置管操作技術(shù)相對(duì)頸內(nèi)靜脈簡(jiǎn)單，但本組研究顯示，其并發(fā)癥發(fā)生率較高，提示具有一定的危險(xiǎn)性。其中血腫13例，發(fā)生率21．67%，除與尿毒癥患者血小板低下，凝血功能較差、血液透析過(guò)程中應(yīng)用抗凝劑外，尚與其穿刺部位距體表相對(duì)較深，出血后難以壓迫止血有關(guān)。故操作須由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員進(jìn)行，熟練掌握操作技術(shù)及解剖位置，注意動(dòng)作輕巧，盡量避免穿透靜脈后壁及誤穿動(dòng)脈，切忌用穿刺粗針多個(gè)方向反復(fù)試穿，條件允許可在心電監(jiān)護(hù)、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，術(shù)后常規(guī)行腹部X線片觀察導(dǎo)管位置。

1 崔文英．中心靜脈導(dǎo)管的規(guī)范化操作．中國(guó)血液凈化，2009，8:106-109．

2 楊永明．髂外靜脈穿刺血液透析的嘗試，中華腎臟病學(xué)雜志，1998，14:1-2．