張 曉 徐凌忠 許 鑫

(山東省民意調(diào)查中心，山東濟南 250014;山東大學公共衛(wèi)生學院，山東濟南 250012)

山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)查研究報告

張 曉 徐凌忠 許 鑫

(山東省民意調(diào)查中心，山東濟南 250014;山東大學公共衛(wèi)生學院，山東濟南 250012)

本文通過大規(guī)模實地調(diào)查，在掌握第一手資料的基礎上，指出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是新農(nóng)合政策主要受益者之一，其發(fā)展軌跡與新農(nóng)合政策的實施與覆蓋有極強的同步效應及對應關系，逐利沖動明顯，發(fā)展結(jié)構(gòu)失衡;在農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡中，農(nóng)民對其認可度最低，就醫(yī)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多屬無奈之舉。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的出路，本文提出了12字改革方案——“塊塊撤并、條條上收、職能轉(zhuǎn)變”，這在全國范圍內(nèi)是個重大突破，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來發(fā)展定位具有重要意義。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;發(fā)展戰(zhàn)略;社會調(diào)查

一、調(diào)查背景

長期以來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡根據(jù)實際情況分為縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級，各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢互補，為保障農(nóng)民生命安全、身體健康發(fā)揮了重要作用。

現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多是在當年公社衛(wèi)生院的基礎上變身而來的，具有幾十年的發(fā)展歷史，曾被看做農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的樞紐。改革開放以來，尤其是人民公社解體之后，受多方面原因影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾長期淪入“蕭條”境地，其生存和發(fā)展均面臨著諸多困難。

近年來，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的直接推動下，我省多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐漸擺脫困境，進入了發(fā)展的快車道，各項主要業(yè)務指標均實現(xiàn)了跨越式發(fā)展。

盡管如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍是社會各界關注的熱點，公眾對其議論多多。在新形勢下如何對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再定位?農(nóng)民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的關系如何?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以后的路在何方?農(nóng)村三級衛(wèi)生體系該如何分工布局?都是值得研究的重大議題。為此，山東省民意調(diào)查中心組織實施了“山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)查研究”。

二、調(diào)查說明

本調(diào)查旨在了解近10年來(2000—2009)我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展狀況，探究農(nóng)民的就診現(xiàn)狀及意愿，分析縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的關系，進而提出合理建議，為領導決策提供參考。

該調(diào)查是山東省社會科學界聯(lián)合會和山東省民意調(diào)查中心聯(lián)合主辦的“調(diào)研山東(2010)”大型社會調(diào)查活動重點立項課題之一。由山東省民意調(diào)查中心主任、研究員張曉負責確定選題、制定調(diào)查方案、問卷定稿及報告定稿;由山東省民意調(diào)查中心研究分析部總監(jiān)、助理研究員許鑫完成數(shù)據(jù)分析及報告初稿撰寫;由山東大學公共衛(wèi)生學院徐凌忠教授組織團隊完成問卷初步設計、實地調(diào)研和數(shù)據(jù)錄入。

三、調(diào)查方法、指標設計及抽樣說明

本次調(diào)查主要分為兩部分內(nèi)容:一是針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10年來人力資源、醫(yī)療服務、資產(chǎn)負債及收支狀況的調(diào)查;二是 針對農(nóng)村居民就診現(xiàn)狀及意愿的調(diào)查。指標設計見表1。

表1 調(diào)查指標設計詳示

調(diào)查抽樣主要以各縣(市、區(qū))人口數(shù)為標準，分層逐級抽樣。首先，將全省140個縣根據(jù)人口數(shù)分為三層:第一層為人口超過100萬的縣，第二層為人口介于50到100萬的縣，第三層為人口小于50萬的縣。分層確定后，調(diào)研組根據(jù)各縣地域分布及經(jīng)濟發(fā)達程度，確定在每一層抽取3個縣，每個縣抽取3個鎮(zhèn)，每個鎮(zhèn)抽取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3個行政村，開展入戶調(diào)查。被調(diào)查地的具體分布如表2所示。

本次調(diào)查歷時2個月，實際訪問了9個縣24所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以及9個縣28個鎮(zhèn)78個村2226名農(nóng)民。

根據(jù)有關法律規(guī)定，被調(diào)查對象的信息不得對外提供、泄露。因此本報告將不顯現(xiàn)被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的具體信息。

本次調(diào)查農(nóng)民樣本基本信息如表3所示?？梢钥闯?，本次調(diào)查各項指標分布基本均衡，樣本量大，代表性強。

表2 山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展戰(zhàn)略研究調(diào)查地分布(縣)

表3 調(diào)查樣本基本信息

本次調(diào)查中，我們還收集了5000余張鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開具的處方，通過對一手資料的定量分析，具體深入地了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療情況。

四、主要結(jié)論

(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是新農(nóng)合政策的主要受益者之一，從某種角度上說，新農(nóng)合政策極大地刺激和促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的快速發(fā)展，在時間點上，其發(fā)展軌跡與新農(nóng)合政策的實施與覆蓋有極強的同步效應及對應關系——近10年來，尤其是2007年新農(nóng)合全面覆蓋以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展迅速，在職工人數(shù)增幅不大的情況下，固定資產(chǎn)、醫(yī)療收入、門診住院人數(shù)等主要指標均有大幅度提高。

1．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項指標得到快速發(fā)展

職工數(shù)量:調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2000年到2009年這10年期間，24家被訪衛(wèi)生院在職正式職工人數(shù)①略有增長，從2000年的56人發(fā)展到2009年的64人。(見圖1)

固定資產(chǎn):調(diào)查顯示，10年中，被訪衛(wèi)生院固定資產(chǎn)(含房屋建筑固定資產(chǎn)、儀器設備、其他固定資產(chǎn)等)增長較快。2000年，24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院固定資產(chǎn)均值為208萬元，2005年該數(shù)字增為362萬元，到2009年則增為553萬元。(見圖2)

收入支出:調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)，10年中，被訪衛(wèi)生院的收支情況增幅迅速，普遍實現(xiàn)扭虧為盈——就總收入(含財政補助、醫(yī)療收入、藥品收入等)而言，2000年，24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均值為258萬元，至2009年該數(shù)字增長為701萬元，較10年前增幅為172%。就總支出而言(包括醫(yī)療藥品支出、人員經(jīng)費支出等)，2000年，被訪衛(wèi)生院的平均支出為265萬元，多于其實際收入，處于虧損狀態(tài)。這種情況間斷持續(xù)到2007年(除2004年略有盈余)。至2008年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院迎來了久違的“春天”，盡管該年度總支出已達523萬元，但已收大于支，盈余較多;2009年，被訪衛(wèi)生院總支出已達到669萬元，較10年前增幅為153%。(見圖3)本年度，被訪衛(wèi)生院平均盈余達32萬元。

門診人數(shù)及住院人數(shù):針對被訪衛(wèi)生院醫(yī)療服務情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10年來，衛(wèi)生院的門診人次數(shù)和住院人次數(shù)均有上升——2000年，年均門診人次數(shù)為27453人次，該數(shù)字一直穩(wěn)定到2007年，2008年時，衛(wèi)生院門診人次數(shù)迅速增至32132人次，2009年更是增至40743人次。(見圖4)

2000年，24家被訪衛(wèi)生院住院人次數(shù)均值為745人次;2003年，由于“非典”爆發(fā)等多種原因，該數(shù)字激增為1670人次，之后4年里該數(shù)字一直沒有被突破;至2008年，衛(wèi)生院住院人次數(shù)增為1893人次;2009年則突破2000大關，達到2249人次。(見圖5)

圖5 被訪衛(wèi)生院10年來住院人次數(shù)(人)

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院快速發(fā)展主要得益于新農(nóng)合政策

眾所周知，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在前些年的發(fā)展步履維艱、困難重重。但近幾年來，多數(shù)衛(wèi)生院可謂起死回生、生機勃勃。深入分析發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重生主要得益于國家大力推進的新農(nóng)合政策。

據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2003年，我省只有7個新農(nóng)合試點縣，覆蓋人口僅有239．7萬;2005年，全省省級新農(nóng)合試點縣擴張到46個;2006年，繼續(xù)增加到88個;到2007年，該數(shù)字已提高到134個，覆蓋率大大提高，至此，我省已全面建立起覆蓋全省農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

我們發(fā)現(xiàn)，就時間點上看，2007年，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展至關重要的一年。這一年，既是新農(nóng)合全面覆蓋的一年，也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面振興的起點——2007年，被訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均收入超過441萬，較2000年增加71．4%，較上一年增加20%;平均支出達到454萬，較2000年增加71．5%，較上一年增加22．3%;固定資產(chǎn)均值超過463萬，較2000年增加122．2%，較上一年增加9．7%;平均住院人數(shù)達到1515人次，較2000年增加103．3%，較上一年增加20．8%。

2007年之后，新農(nóng)合政策的全面覆蓋為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展輸入了強勁的動力，被訪衛(wèi)生院各項指標持續(xù)飄紅，再創(chuàng)新高——2007年至2009年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均收入增長率②年均增長率=［(報告期/基期^1/N)－1］*100%，下同。為26．1%，年均支出增長率為21．2%，年均門診人數(shù)增幅為20%，年均住院人數(shù)增幅為21．7%;而2000年至2006年，被訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年均收入增長率僅為6．1%，年均支出增長率僅為5．8%，年均門診人數(shù)增幅甚至為0(精確值為－0．001%)，年均住院人數(shù)增長率也不過9%。

所以，新農(nóng)合政策固然大大激發(fā)和滿足了廣大農(nóng)民的醫(yī)療需求，但從某種角度上說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也是新農(nóng)合政策的主要受益者之一。新農(nóng)合政策極大地刺激和促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的快速發(fā)展，其發(fā)展軌跡與新農(nóng)合政策的實施與覆蓋有極強的同步效應及對應關系。這是一個不爭的事實。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展結(jié)構(gòu)明顯失衡，業(yè)務量和業(yè)務收入增幅呈現(xiàn)較大落差，逐利沖動十分強勁，開大方現(xiàn)象屢見不鮮——相對于在職職工數(shù)，固定資產(chǎn)增幅明顯更大;相對于門診人數(shù)，住院人次數(shù)增幅明顯較高;相對于工作量，業(yè)務收入增幅明顯更快。

1．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展指標明顯失衡

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對于在職職工數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院固定資產(chǎn)增幅明顯更大。2009年被訪衛(wèi)生院職工人數(shù)較10年前的增幅僅為14%;而同一時期，固定資產(chǎn)的增幅明顯更快，達到了166%。(見圖6)這說明，相對于增加醫(yī)療技術人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更注重基建、醫(yī)療設備等固定資產(chǎn)投資。

圖6 10年來被訪衛(wèi)生院各項指標增幅

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對于門診人數(shù)增幅，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10年來住院人數(shù)增幅明顯更快。2009年門診人數(shù)較10年前增幅為48%，住院人次數(shù)較10年前增幅則高達202%。(見圖6)這表明，在診療病人時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更傾向于能帶來更多收入的住院患者。

調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)，相對于診療總?cè)藬?shù)(門診+住院)的變化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)藥收入(醫(yī)療+藥品)增幅明顯更快，2000年，被訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人數(shù)平均為28198例，醫(yī)藥總收入均值為208萬元;2009年，診療人數(shù)上升到42992例，增幅為52%，而醫(yī)藥總收入則增為530萬元，增幅為152%。二者對比，差距十分明顯(見圖6)。這反映出農(nóng)民個體患者就診花費明顯增多。

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐利沖動十分強勁，開大方現(xiàn)象屢見不鮮

結(jié)構(gòu)失衡現(xiàn)象的出現(xiàn)絕非偶然，其本質(zhì)原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對經(jīng)濟利益的強勁追求。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核注重工作量與經(jīng)濟指標，工作質(zhì)量得不到重視，充分凸顯了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的逐利本性。如某衛(wèi)生院職工考核方案中，工作量(指職工每月完成經(jīng)濟指標總數(shù)，是核算工資和各種待遇的重要依據(jù))占50%，服務質(zhì)量(工作能力如何、對患者的態(tài)度、工作是否負責等)僅占10%。對防保人員績效考核，注重經(jīng)濟任務的完成，工作質(zhì)量方面僅僅涉及服務數(shù)量，考核內(nèi)容存在一定缺陷。

本次調(diào)查中，我們收集了5000余張鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開具的處方，發(fā)現(xiàn)開大方現(xiàn)象十分嚴重，濫用“三素一湯(抗生素、激素、維生素+靜脈輸液)”，是導致門診處方費用不合理增長的關鍵因素——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用抗生素的處方比例為72%，每方平均抗生素為0．81種，使用輸液的處方占總數(shù)的31%，使用激素的處方比例為17%。單張?zhí)幏狡骄M用29．5元，有的衛(wèi)生院處方高達14種藥物，總額567元。含抗生素單張?zhí)幏狡骄M用35．3元，抗生素連用處方平均為46．2元，含輸液處方平均費用為46．7元，而不含輸液處方平均費用僅為17元。

有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對利益的追求近乎瘋狂，乃至有失醫(yī)德——在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些病人雖然被懷疑為肺結(jié)核，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生仍舊把他們當成一般感冒病人進行輸液治療，待一個療程結(jié)束后，才把病人轉(zhuǎn)至結(jié)防機構(gòu)。這樣不僅大大增加病人的經(jīng)濟負擔，更為嚴重的是延誤病情，而且增加了疾病傳播機會。

(三)農(nóng)民看病基本有保障，小病到村衛(wèi)生室、大病去縣醫(yī)院是其普遍愿望，去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多屬無奈之舉——生小病，近九成農(nóng)民首選去村衛(wèi)生室，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的僅1．5%;生大病，七成以上農(nóng)民首選縣級以上醫(yī)療機構(gòu)，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不足兩成;如果執(zhí)行相同的報銷政策，2/3會選擇縣醫(yī)院看病，愿意繼續(xù)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的僅22．2%。

1．新農(nóng)合政策使絕大多數(shù)農(nóng)民看病基本有保障

本次調(diào)查中，98．1%的農(nóng)民已經(jīng)參加了新農(nóng)合，農(nóng)民看病就醫(yī)已有了基本保障。進一步分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對新農(nóng)合政策的認可度較高，所有被訪者中，未出現(xiàn)過一例退?，F(xiàn)象。

2．“小病進衛(wèi)生室、大病去縣醫(yī)院”是農(nóng)民的普遍愿望

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果農(nóng)民感覺到身體不舒服，如感冒、發(fā)燒等，88．4%的農(nóng)民會首選去村衛(wèi)生室就醫(yī)，優(yōu)先選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的僅有1．5%，比例尚不及“自診(根據(jù)經(jīng)驗吃點藥)”或“忍著”。(見圖7)

調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)，如果遇到大病，66．7%的農(nóng)民會優(yōu)先選擇縣級醫(yī)療機構(gòu)，也有6．3%的農(nóng)民會首選市級醫(yī)院，二者合計，超過七成的農(nóng)民得大病后會選擇縣級以上醫(yī)療機構(gòu)，而選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例較低，僅不足兩成。(見圖8)

3．逾三成被訪者過去一年內(nèi)曾去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)

盡管在心理上，農(nóng)民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的認同度不高，愿意去看病就醫(yī)的不多，但在現(xiàn)實中，仍有不少農(nóng)民選擇了去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診——調(diào)查顯示，過去一年內(nèi)，30．8%的農(nóng)民去過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病就醫(yī)。(見圖9)同時，35．8%的被訪者認為，周圍村民生病后也大多去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。(見圖10)

究其原因，主要是新農(nóng)合報銷政策導致農(nóng)民就醫(yī)現(xiàn)狀與意愿倒掛——農(nóng)民顧及新農(nóng)合報銷政策等外在因素，被迫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，這是無奈的選擇。

調(diào)查數(shù)據(jù)也印證了上述結(jié)論——如果縣級醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行相同的報銷政策，66．7%的農(nóng)民更愿意直接去縣級醫(yī)院就診，愿意繼續(xù)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的僅有22．2%。(見圖11)

(四)農(nóng)民對農(nóng)村三級醫(yī)療機構(gòu)滿意度差異較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相對最低——在服務態(tài)度、診療費用上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的好評度不如村衛(wèi)生室;在醫(yī)療水平上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的滿意度

不及縣級醫(yī)療機構(gòu);即使在看病便利性上也無明顯優(yōu)勢。

1．農(nóng)民對村衛(wèi)生室的評價總體較高，村衛(wèi)生室現(xiàn)有功能與農(nóng)民需求比較吻合，體檢服務有待加強

調(diào)查顯示，農(nóng)民對村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的評價總體較高。97%的農(nóng)民認為村衛(wèi)生室環(huán)境整潔、空間寬敞(見圖12)，90．3%的農(nóng)民表示村衛(wèi)生室的醫(yī)療設施能滿足自己日?？床〉男枰?見圖13)。

圖11 若報銷政策相同，農(nóng)民看病就醫(yī)的選擇(%)

圖12 農(nóng)民對村衛(wèi)生室環(huán)境的評價(%)

圖13 農(nóng)民對村衛(wèi)生室醫(yī)療設施的評價(%)

調(diào)查同時顯示，村衛(wèi)生室的定位較為合理，實際功能和農(nóng)民需求比較吻合，健康體檢功能有待加強——在實際作用上，98．2%的農(nóng)民認為衛(wèi)生室能夠有效地提供常見病、多發(fā)病的一般診治，27．9%認為衛(wèi)生室能夠提供健康體檢服務，33．1%認為衛(wèi)生室能夠發(fā)揮預防接種的作用，41．1%表示衛(wèi)生室有效地宣傳了健康教育知識，31．3%認為衛(wèi)生室能夠發(fā)揮建立村民健康檔案的作用。(見圖14)

在農(nóng)民需求上，需要衛(wèi)生室提供常見多發(fā)病治療的有93．7%，需要衛(wèi)生室提供健康體檢的有40．8%，需要提供預防接種、健康教育知識和建立健康檔案服務的也分別有30%、40．8%及30．5%。(見圖14)可以看到，除“健康體檢”服務外，村衛(wèi)生室基本達到了村民的需求。

圖14 村衛(wèi)生室現(xiàn)有功能與村民實際需求的對比(%)

2．農(nóng)民對縣級醫(yī)療機構(gòu)的信任度較高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于縣級醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療水平，農(nóng)民的滿意度較高，認為在縣級醫(yī)院看病非常放心的有36．8%，感到比較踏實的有44．6%，二者合計，81．4%的農(nóng)民對縣級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平表示認可。在縣級醫(yī)院看病感覺不太踏實、很不踏實、不好說的僅各占3．5%、0．6%和14．5%。

3．農(nóng)民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評價相對較低

對比發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對村衛(wèi)生室服務水平的好評度為93．2%，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的好評度則只有71．2%，二者相差20余個百分點?！敖^對好評度”(僅指評價為“很好”)二者則相差更大，村衛(wèi)生室領先鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院30余個百分點。(見表4)

數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療費用意見較多，認為費用過高的超過1/3，而認為村衛(wèi)生室診療費用過高的僅一成有余。(見表5)

表4 農(nóng)民對不同醫(yī)療機構(gòu)服務態(tài)度的評價(%)

表5 農(nóng)民對不同醫(yī)療機構(gòu)診療費用的評價(%)

如前所述，不少農(nóng)民對縣級醫(yī)療機構(gòu)的水平表示認可，在縣級醫(yī)院看病“心中有底”的達到81．4%。對比發(fā)現(xiàn)，僅50．9%的農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病感到踏實放心，低于縣級醫(yī)療機構(gòu)30余個百分點。(見表6)

就便利性上，與縣醫(yī)院相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的優(yōu)勢也逐漸縮小——過去，限于交通條件，農(nóng)民進縣城頗為麻煩，路不順，耗時多。近年來，農(nóng)村交通條件大為改善，農(nóng)民進縣城十分方便。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用最平常的交通方式，被訪的農(nóng)民從家庭駐地到縣城的平均時間在30分鐘到1小時之間，完全能滿足就診的需要。這也是農(nóng)民對縣醫(yī)院情有獨鐘的重要原因。

表6 農(nóng)民對不同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平的評價(%)

調(diào)查中，很多被訪者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見頗大:

——被訪者中有超過150名農(nóng)民反映曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“宰過”。很多人表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引進了不少檢查設備，為回收成本、增加收入，動輒要求患者檢查，實為“宰人太甚”。同時醫(yī)生的“大處方”也屢見不鮮，得次小病花費過百十分常見。

——還有一些被訪者反映，很多農(nóng)民本來是小病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院見患者是參合人員，便建議甚至要求他們住院，并為其出具病歷，以套取新農(nóng)合補償金。但實際上，這些人要么是“被住院”、要么是“假住院”。

——很多被訪者表示:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形同雞肋，小病用不著，大病管不了。看大病要想報銷還必須走流程，從他們這里轉(zhuǎn)院。其費用報銷監(jiān)管漏洞也較多，花少報多、優(yōu)親厚友現(xiàn)象普遍，讓人感覺非常不公平?！?/p>

——更有被訪者直陳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院才是新農(nóng)合的最大受益者，“吃的是政策飯，賺的是昧心錢”，可謂是“兩頭吃”:一頭吃上面的財政補助，一頭吃農(nóng)民的血汗錢。

五、調(diào)查建議

1．塊塊撤并——合理優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡布局，適時撤并鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

我們認為，從農(nóng)民主流民意上看，縣醫(yī)院和村(社區(qū))衛(wèi)生室，是農(nóng)民就診的首選。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際功能與農(nóng)民需求有一定差距，難以滿足農(nóng)民日益增長的就診期望;同時，隨著道路交通條件的改善，農(nóng)民去縣城就醫(yī)日益便利，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際作用漸微。

客觀上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只要作為單獨核算的醫(yī)療主體，就難以避免其利益最大化的剛性需求，就難免謀利于農(nóng)民，謀利于國家。其相對低下的醫(yī)療水平和強勁的謀利沖動于民于國都弊大于利。

因此，應“拆廟拔灶”，從體制層面上徹底解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展問題。建議:按照各縣人口數(shù)量和地域面積，合理規(guī)劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院布局，適時撤并鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。撤銷一般衛(wèi)生院，適當保留中心衛(wèi)生院——建議大縣保留5個左右，中縣保留3個左右，小縣全部撤銷。

2．條條上收——理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理、運營機制，創(chuàng)新縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化模式，把國家對農(nóng)村的醫(yī)療投入重點放到縣醫(yī)院和村(社區(qū))衛(wèi)生室

近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然取得了較快發(fā)展，但點多面廣，個體實力偏弱，對政策的依賴性很強，很難實現(xiàn)持久的良性發(fā)展。今年起，我省將全面推廣縣管衛(wèi)生院，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上劃縣級衛(wèi)生行政部門管理。我們認為，該思路還有調(diào)整的必要，應徹底改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制和辦院模式，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)為縣醫(yī)院的附屬醫(yī)院或分院。

縣醫(yī)院可以發(fā)揮其人才、設備優(yōu)勢，將保留的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為自己的重要組成部分，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一運營，資源共享。積極推行人才對口交流、專家輪流坐診等，解決“高端人才下不來，基層人才上不去”的窘境，切實提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多處于鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐地的核心地帶，地理優(yōu)勢明顯，擁有一定的地產(chǎn)房產(chǎn)、醫(yī)療設備等固定資產(chǎn)。整合后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應適當處理撤并后的遺留問題，集中其優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)和人才，一部分充實到社區(qū)、村衛(wèi)生室，一部分加強縣醫(yī)院的建設。

3．職能轉(zhuǎn)變——積極推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能轉(zhuǎn)變，強化其疾控、預防、保健、體檢等公共衛(wèi)生服務功能，加強對村(社區(qū))衛(wèi)生室的業(yè)務指導職能

目前，農(nóng)村公共衛(wèi)生工作十分薄弱，原有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大有作為。改革后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或作為縣醫(yī)院的分支機構(gòu)，或改革為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作站，應強化其疾控、預防、保健、體檢等公共衛(wèi)生服務功能。同時發(fā)揮其設備、人才優(yōu)勢，加強其對村(社區(qū))衛(wèi)生室的業(yè)務指導職能。當前，農(nóng)民的健康意識不斷增強，對健康體檢的需求也日益迫切，這也是提高人民健康水平、降低醫(yī)療費用的重要環(huán)節(jié)。有關部門應加大投入，加強指導，提升村衛(wèi)生室的醫(yī)療設備和診療水平，使其具備基本的醫(yī)療、預防和體檢功能，真正實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標，滿足農(nóng)民日益增長的需求。

總之，我們以為，長遠看來，綜合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際能力、服務水平、公眾評價、實際作用、未來發(fā)展空間、行政管理成本和財政補貼負擔等各種因素考慮，在目前格局下對其進行扶持、管理，失大于得、弊大于利。應對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取果斷措施，按照“塊塊優(yōu)化、條條上收、職能轉(zhuǎn)變”的原則進行徹底改革。

4．關于人員安置

妥善安置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的從業(yè)人員是實現(xiàn)上述改革思路的關鍵。我們認為，現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員可通過以下渠道妥善安置:一是改制為縣醫(yī)院分院或附屬醫(yī)院的，人員統(tǒng)一劃歸縣醫(yī)院，繼續(xù)從事醫(yī)療工作;二是撤并的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可在原有基礎上改革為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作站，接受上級衛(wèi)生行政部門管理，主要從事公共衛(wèi)生工作，并行使對所屬轄區(qū)村(社區(qū))衛(wèi)生室的業(yè)務指導監(jiān)督職能。

R197．62

A

1003－4145［2011］06－0167－07

2010－04－20

張 曉(1962—)，山東省民意調(diào)查中心主任、研究員。

徐凌忠(1964—)，山東大學公共衛(wèi)生學院教授。

許 鑫(1984—)，山東省民意調(diào)查中心研究分析部總監(jiān)、助理研究員。

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