孫統(tǒng)達(dá) 顧竹影 李冠偉 徐盛鑫 嚴(yán)雪雅 谷占強(qiáng) 陸紅娟

藥品收入是醫(yī)院收入的主要來源之一，當(dāng)前的藥品差價(jià)率政策是在政府補(bǔ)償不足情況下彌補(bǔ)醫(yī)療虧損的一種不合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式。逐步降低或取消藥品加成率是我國衛(wèi)生改革的必由之路，通過控制藥品零售價(jià)格，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，逐漸使藥品差價(jià)率政策回歸其本質(zhì)，但如何科學(xué)地彌補(bǔ)這一收入缺口？是我們必須著力解決的問題。此前，雖然衛(wèi)生部、財(cái)政部等印發(fā)了《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》，但由于缺乏實(shí)際可操作的剛性補(bǔ)償測算標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生預(yù)算安排中普遍存在著隨意性和不確定性。本文通過浙江省2007－2009年23所公立?？漆t(yī)院收支評價(jià)分析，探討不同影響因素組合下，逐步降低或取消藥品加成率后的公立?？漆t(yī)院補(bǔ)償政策模型（以下簡稱為：新政策模型），結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以浙江省內(nèi)所有獨(dú)立設(shè)置的23所縣及縣以上公立精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院為研究對象，其中，精神病醫(yī)院20所（市級(jí)9所、縣級(jí)醫(yī)院11所）、傳染病醫(yī)院3所（均為市級(jí)醫(yī)院）。從浙江省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心提取樣本醫(yī)院2007年－2009年收入、支出、收支結(jié)余等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 建立盈虧收支平衡方程式，計(jì)算安全邊際率[1]。

1.3 新政策模型測算依據(jù)與假設(shè)

1.3.1 藥品費(fèi)：各種補(bǔ)償政策模型前、后的藥品費(fèi)不變，均次門診（住院）藥品費(fèi)的相應(yīng)增減額相同，但對于調(diào)整部分醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，會(huì)相應(yīng)增減均次門診（住院）醫(yī)療費(fèi)，本文測算的新政策模型醫(yī)藥費(fèi)是綜合考慮了相應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)用的變化情況。

1.3.2 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格：本文假設(shè)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格費(fèi)是在原補(bǔ)償政策基礎(chǔ)上總體提高10%。

1.3.3 藥事服務(wù)費(fèi)：新增設(shè)的藥事服務(wù)費(fèi)，是藥品支出與藥品費(fèi)之間的差額，是指醫(yī)院在藥品采購、保管、儲(chǔ)藏、銷售過程中所發(fā)生的各種人、財(cái)、物等藥品管理成本費(fèi)用。藥事服務(wù)費(fèi)與藥品收入本質(zhì)上不屬于同一個(gè)概念，藥事服務(wù)費(fèi)屬醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在賬目處理上列醫(yī)療收入科目，而藥品收入另列科目，計(jì)算公式為：

門診藥事服務(wù)費(fèi)總額＝藥品服務(wù)費(fèi)總額×原政策模型的門診藥品收入占藥品收入比例

住院藥事服務(wù)費(fèi)總額＝藥品服務(wù)費(fèi)總額×原政策模型的住院藥品收入占藥品收入比例

均次門診患者藥事服務(wù)費(fèi)＝門診藥事服務(wù)費(fèi)總額÷總門急診診療人次數(shù)

均次住院床日藥事服務(wù)費(fèi)＝門診藥事服務(wù)費(fèi)總額÷實(shí)際占用總床日數(shù)

1.3.4 藥品加成收入：是指藥品收入與藥品費(fèi)之間的差額，本文假設(shè)基本藥物使用金額占醫(yī)院全部使用藥物金額比例為30%，計(jì)算公式為：

藥品加成收入＝藥品收入－藥品費(fèi)＝藥品費(fèi)×藥品加成率

預(yù)測降低藥品加成率后的醫(yī)院收入損失＝藥品費(fèi)×降低的藥品加成率

1.3.5 均次收費(fèi)水平：假設(shè)醫(yī)療支出、其他支出等費(fèi)用不變，新增醫(yī)療收入主要是指新增設(shè)的藥事服務(wù)費(fèi)與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格費(fèi)，計(jì)算公式為：

新政策模型的醫(yī)療收入＝原政策模型的醫(yī)療收入＋新增醫(yī)療收入

新政策模型的藥品收入＝原政策模型的藥品費(fèi)＋降低加成率后的藥品加成收入新政策的門診收入＝原政策的門診收入＋新增醫(yī)療收入×原門診收入占醫(yī)療收入比例

新政策的住院收入＝原政策的住院收入＋新增醫(yī)療收入×原住院收入占醫(yī)療收入比例

新政策模型的均次門診病人費(fèi)用＝新政策模型的門診收入÷總門急診人次數(shù)

新政策模型的均次住院床日費(fèi)＝新政策模型的住院收入÷實(shí)際占用總床日數(shù)

新政策模型的出院者人均費(fèi)用＝新政策模型的住院收入÷總出院人數(shù)

1.3.6 預(yù)期平衡點(diǎn)業(yè)務(wù)收入：假設(shè)業(yè)務(wù)工作量、支出成本與提取修購基金保持不變，分別計(jì)算要使公立?？漆t(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行保持處于比較安全（安全邊際率為20%-30%）與安全狀態(tài)（安全邊際率為30%-40%）時(shí)的平衡點(diǎn)業(yè)務(wù)收入，即新政策模型必須要達(dá)到的業(yè)務(wù)收入，計(jì)算公式為：

預(yù)期平衡點(diǎn)業(yè)務(wù)收入＝新政策模型的業(yè)務(wù)收入×預(yù)期安全邊際率

1.3.7 財(cái)政補(bǔ)助收入：假設(shè)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助收入與上級(jí)補(bǔ)助收入不變，新政策模型的財(cái)政補(bǔ)助收入計(jì)算公式為：

新政策模型的財(cái)政補(bǔ)助收入＝固定成本－預(yù)期安全邊際率×（新政策模型的業(yè)務(wù)收入－變動(dòng)成本）

新增加的財(cái)政補(bǔ)助收入＝新政策模型的財(cái)政補(bǔ)助收入－原實(shí)際財(cái)政補(bǔ)助收入

1.3.8 均次標(biāo)準(zhǔn)工作量財(cái)政補(bǔ)助：統(tǒng)計(jì)樣本醫(yī)院2007-2009年度的平均門急診人次數(shù)（A）、出院者實(shí)際占用床日數(shù)（B），按照1個(gè)出院者實(shí)際占用床日數(shù)相當(dāng)于3個(gè)門急診人次數(shù)計(jì)算各醫(yī)院的平均標(biāo)準(zhǔn)總工作量（Z），即，均次標(biāo)準(zhǔn)工作量財(cái)政補(bǔ)助的計(jì)算公式為：

均次標(biāo)準(zhǔn)工作量財(cái)政補(bǔ)助＝新政策模型的財(cái)政補(bǔ)助收入÷標(biāo)準(zhǔn)總工作量

1.4 數(shù)據(jù)處理

用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 11.5 for Windows軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理分析。

2 結(jié)果

2.1 逐步降低或取消藥品加成率后公立?？漆t(yī)院補(bǔ)償政策模型

根據(jù)政府財(cái)政補(bǔ)助、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等不同補(bǔ)償途徑組合方式，結(jié)合浙江省23家公立?？漆t(yī)院2007-2009年收入、支出、收支結(jié)余等經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建了8種新政策模型（表1）。

2.2 新政策模型模擬實(shí)施效果

2.2.1 均次收費(fèi)水平。由表2可見，公立?？漆t(yī)院的均次門診病人費(fèi)用、均次門診病人藥品費(fèi)用、均次住院床日藥品費(fèi)等3項(xiàng)指標(biāo)值在各個(gè)新政策模型實(shí)施前、后均呈現(xiàn)出下降趨勢，均次住院床日費(fèi)、出院者人均費(fèi)用等2個(gè)指標(biāo)除了在新政策模型Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ中呈現(xiàn)出上升趨勢以外，在其他的5個(gè)新政策模型中均呈現(xiàn)出下降趨勢。各個(gè)指標(biāo)值的增減幅度在精神病醫(yī)院與傳染病醫(yī)院之間互不相同，均次門診病人費(fèi)用、均次住院床日藥品費(fèi)的下降幅度以精神病醫(yī)院高于傳染病醫(yī)院；均次門診病人藥品費(fèi)則以傳染病醫(yī)院高于精神病醫(yī)院；均次住院床日費(fèi)在新政策模型Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ中，精神病醫(yī)院要比傳染病醫(yī)院大，而在新政策模型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ中，則以傳染病醫(yī)院大于精神病醫(yī)院；出院者人均費(fèi)用在新政策模型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ中，精神病醫(yī)院高于傳染病醫(yī)院，而在新政策模型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中，則以傳染病醫(yī)院大于精神病醫(yī)院。其中，均次門診病人費(fèi)用的下降幅度在新政策模型Ⅲ中最大（15.88%），當(dāng)取消藥品加成率后，均次門診病人費(fèi)用只有169.36元；在新政策模型Ⅰ中最?。?.83%），當(dāng)藥品加成率為15%時(shí)，均次門診病人費(fèi)用為189.02元。均次門診病人藥品費(fèi)用與均次住院床日藥品費(fèi)用的下降幅度在新政策模型Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ中最大（均為20.52%%），當(dāng)取消藥品加成率后，均次門診病人藥品費(fèi)用與均次住院床日藥品費(fèi)用只有131.07元、88.48元；在新政策模型Ⅰ中最?。?.80%），當(dāng)藥品加成率為15%時(shí)，均次門診病人費(fèi)用為150.73元、101.71元。出院者人均費(fèi)用與均次住院床日費(fèi)用的下降幅度在新政策模型Ⅲ中最大（7.84%），當(dāng)取消藥品加成率后，出院者人均費(fèi)用與均次住院床日費(fèi)用只有10044.90元、231.59元；在新政策模型Ⅷ中最高，當(dāng)取消藥品加成率、同時(shí)新增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格費(fèi)后，出院者人均費(fèi)用與均次住院床日費(fèi)用從實(shí)施后比實(shí)施前均上升了5.39%，分別從實(shí)施前的10832.51元、249.75元上升至實(shí)施后的11449.26元、263.97元。

表1 逐步降低或取消藥品加成率后的公立?？漆t(yī)院補(bǔ)償政策模型

2.2.2 政府財(cái)政補(bǔ)助水平。以浙江省樣本醫(yī)院2007-2009年期間的平均均次標(biāo)準(zhǔn)總工作量為政府財(cái)政補(bǔ)助核算基數(shù)，分別計(jì)算公立?？漆t(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行處于比較安全（安全邊際率為20%）與安全（安全邊際率為30%）時(shí)的政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由表3可見，政府財(cái)政均次標(biāo)準(zhǔn)工作量補(bǔ)助均以新政策模型Ⅲ為最高（31.76元/人次與33.21元/人次），以新政策模型Ⅳ為最低（8.57元/人次與12.91元/人次）。對精神病醫(yī)院，政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)最高分別為19.96元/人次與22.00元/人次，最低為5.17元/人次與9.06元/人次；對傳染病醫(yī)院，政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)最高分別為81.84元/人次與80.37元/人次，最低為22.87元/人次與29.13元/人次。

表2 新政策模型的均次收費(fèi)水平

表3 新政策模型的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及其補(bǔ)助量

2.2.3 藥事服務(wù)費(fèi)水平。以均次標(biāo)準(zhǔn)總工作量為核算基礎(chǔ)，分別在新政策模型Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ中提出了藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，均次門診患者藥事服務(wù)費(fèi)與均次住院患者藥事服務(wù)費(fèi)在各新政策模型中均相同，傳染病醫(yī)院高于精神病醫(yī)院，公立專科醫(yī)院總體上分別為4.83元/人次與18.07元/人次，其中，精神病醫(yī)院為2.80元/人次與15.59元/人次，傳染病醫(yī)院為13.90元/人次與27.51元/人次。

3 討論

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革是新醫(yī)改中的一個(gè)重點(diǎn)與難點(diǎn)問題。目前，精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院等?？漆t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平偏低，普遍嚴(yán)重存在著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。按照國家基本藥物制度實(shí)施進(jìn)度安排，公立專科醫(yī)院也將逐步實(shí)行基本藥物零差率銷售，這雖有助于改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，但也將嚴(yán)重影響現(xiàn)行公立?？漆t(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式。

根據(jù)新醫(yī)改方案，公立醫(yī)院在切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，由此產(chǎn)生的收入損失或虧損，將通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和增加政府財(cái)政補(bǔ)助等途徑加以補(bǔ)償。本文對逐步降低或取消藥品加成率后的公立?？漆t(yī)院補(bǔ)償模式進(jìn)行了探討，從降低藥品加成率、基本藥物零差率銷售、所有藥物零差率銷售、政府補(bǔ)助、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等方面進(jìn)行了綜合分析，探討了不同政策影響因素組合下的的補(bǔ)償途徑、方式及其相互關(guān)系，構(gòu)建了8種新政策補(bǔ)償模型，提出了包括藥事服務(wù)費(fèi)等在內(nèi)的不同政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果表明，在逐步降低或取消藥品加成率后，同時(shí)在“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的大原則下一定幅度范圍內(nèi)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或/和增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，均次住院床日費(fèi)與出院者人均費(fèi)用反而出現(xiàn)一定程度的上升，精神病醫(yī)院更為明顯，提示在構(gòu)建公立?？漆t(yī)院分類補(bǔ)償模型時(shí)，主要應(yīng)從構(gòu)建政府長效財(cái)政保障機(jī)制著手，遵循政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府公共醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任，按照明確功能任務(wù)、合理配置資源、綜合配套改革、有效激勵(lì)約束等原則，通過不同補(bǔ)償渠道，逐步完善財(cái)政補(bǔ)助范圍與方式，實(shí)行分類定補(bǔ)，按照“明確范圍、核定收支、差額補(bǔ)助、總量控制”的方式管理公立專科醫(yī)院經(jīng)常性收支和承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)補(bǔ)助，按照“核定計(jì)劃、專項(xiàng)安排、包干使用、績效考評”的方式管理建設(shè)發(fā)展項(xiàng)目支出，對于醫(yī)療欠費(fèi)實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)償，建立費(fèi)用控制節(jié)約的獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償機(jī)制，建立健全項(xiàng)目庫管理制度，逐步改變按人頭或床位“一刀切”的傳統(tǒng)補(bǔ)償模式，統(tǒng)籌兼顧，不斷拓寬政策支持體系，建立健全與服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、質(zhì)量、效率、費(fèi)用控制、群眾滿意度等相掛鉤的新型分類補(bǔ)償機(jī)制。

建立健全科學(xué)合理的公立?？漆t(yī)院公共財(cái)政分類補(bǔ)償機(jī)制，是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就。由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及政府財(cái)政實(shí)際狀況不同，采取“一刀切”的公立?？漆t(yī)院補(bǔ)償政策模型，在實(shí)際操作中將出現(xiàn)較大問題，應(yīng)根據(jù)不同類型、不同級(jí)別的公立?？漆t(yī)院實(shí)際情況區(qū)別對待，因地制宜，嘗試不同類型、不同比例的分類補(bǔ)償政策模型，積極從財(cái)政補(bǔ)償、價(jià)格補(bǔ)償、藥品收益補(bǔ)償、醫(yī)保支付制度以及其他綜合配套措施同時(shí)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)，綜合考慮當(dāng)?shù)匚飪r(jià)指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)需求變化等因素，不斷提高政府財(cái)政補(bǔ)助水平，弱化藥品收益補(bǔ)償作用，強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入補(bǔ)償作用，完善醫(yī)療服務(wù)綜合補(bǔ)償機(jī)制，并在實(shí)踐中進(jìn)一步檢驗(yàn)與完善，促進(jìn)公立?？漆t(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

[1]孫統(tǒng)達(dá),陸紅娟,張秀娟,等.盈虧平衡法在公立醫(yī)院收支評價(jià)中的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)院,2010,14(3):31-33.

[2]高廣穎,韓優(yōu)莉,朱兆方,等.北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品零差價(jià)實(shí)施效果研究[J].中國醫(yī)院,2009,13(7):21-25.