鮑仙琴 蔡海霞 浙江省臺州市腫瘤醫(yī)院 317502

PICC(外周靜脈置入中心導管)是一種從周圍靜脈導入且末端位于中心靜脈的置管技術(shù),優(yōu)點是操作方便、安全,并發(fā)癥較其他的深靜脈置管少,減輕患者痛苦,為需要長期輸液及化學用藥的患者提供安全靜脈通道。晚期腫瘤患者由于長期經(jīng)外周靜脈輸入刺激性較強的化療藥物,使外周靜脈損害嚴重,導致靜脈炎、血管栓塞,給進一步的治療與搶救造成困難。我科自2005年9月-2010年 12月對106例晚期腫瘤患者行PICC置管,現(xiàn)將PICC應(yīng)用過程中的一些常見問題及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組106例患者中,男71例,女35例;其中肺癌49例,乳房癌25例,腸癌17例,胃癌 10例,食管癌3例,喉癌2例。

1.2 PICC相關(guān)資料 本組87例患者采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式5Fr的導管,19例采用BD公司生產(chǎn)的5Fr的導管。本組中右上肢置管68例,左上肢置管38例。貴要靜脈61例,肘正中 27例,頭靜脈 18例。導管保留時間14～365d,平均(158.38±22.32)d。拔管原因:完成治療后拔管97例,堵管4例,靜脈炎2例,有效期已到3例。導管插入長度45～ 54cm。常見問題有送管困難9例,占8.5%;導管異位3例,占2.8%;13例發(fā)生過堵管,占 12.3%,其中 4例因此而拔管;14例發(fā)生過靜脈炎,占13.2%,其中2例因此而拔管。

2 常見問題的預(yù)防及護理

2.1 穿刺時常見問題的預(yù)防及護理

2.1.1 送管困難。本組病例中因送導管困難而無法到達上腔靜脈9例,與情緒緊張、所選靜脈及體位有關(guān)。因緊張情緒可刺激迷走神經(jīng)引起血管痙攣和靜脈收縮,故置管前應(yīng)向患者及家屬介紹PICC管的應(yīng)用特點、置管方法,打消患者顧慮心理[1];盡量選擇粗、直及靜脈瓣少的貴要靜脈;可適當調(diào)整患者體位,使上肢與軀體垂直。如遇阻力不可強行送管,囑患者深呼吸,稍作停頓后再行送管,或?qū)Ч苓B同導絲稍向外拉出2～3cm再重新送入;亦可一邊推注生理鹽水一邊送管,導管鞘在導管送到預(yù)期長度后再退出,經(jīng)過導管鞘送管較容易。

2.1.2 導管易位。導管異位主要與血管變異,穿刺時患者體位不當有關(guān)。最常見的異位是導管進入頸靜脈和右心房[2]。本組病例有2例導管頂端進入頸靜脈,1例進入右心房。預(yù)防方法是穿刺時將患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),讓患者下頜盡量貼近肩部,已使鎖骨下靜脈與頸靜脈之間形成一銳角,避免導管末端進入頸靜脈;為防止導管異位到右心房,穿刺前正確測量穿刺點到上腔靜脈的體表距離,具體方法是患者平臥,穿刺側(cè)上肢外展與軀體成直角,測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間,總長度減去2～3cm。置管后常規(guī)攝胸片檢查導管頂端的位置,如導管進入頸靜脈拔管后重新置管;如導管插入過深可根據(jù)胸片所示的插入深度決定拔管長度。

2.1.3 穿刺部位出血。導管送入預(yù)定的長度拔出導管鞘時,應(yīng)立即在局部按壓止血,按壓時間根據(jù)患者的凝血情況而定,一般需10min以上,止血后于針眼上方放置明膠海綿及一窄紗布條,次日更換敷料。對凝血功能差的患者適當延長按壓時間,并用彈力繃帶包裹穿刺部位。

2.2 穿刺后常見問題的預(yù)防與護理

2.2.1 靜脈炎。本組14例患者于置管后 48h～4d穿刺點向上有長約5～12cm沿靜脈走向條索狀紅、腫、熱、痛的炎性癥狀發(fā)生。預(yù)防方法是穿刺過程中嚴格執(zhí)行無菌操作,穿刺時應(yīng)充分清洗無菌手套上的滑石粉,將導管內(nèi)注入無菌生理鹽水,并將導管置于無菌生理鹽水中浸泡數(shù)分鐘以減少對血管的刺激,置管動作輕柔,盡量減少對血管壁的損傷。PICC穿刺后立即在穿刺點上方3～5cm處沿靜脈走向用增強型透明貼固定[3]。發(fā)生靜脈炎后的處理方法是:指導患者抬高患肢,減少穿刺側(cè)肢體活動,以減少對血管壁的摩擦;用50%硫酸鎂濕敷,喜遼妥外涂,繼續(xù)透明貼外用。本組病例中12例治愈,2例因患者不能耐受而拔管。

2.2.2 穿刺局部感染。本組有3例患者出現(xiàn)穿刺局部紅、腫,直徑約2～4cm,患者自感痛癢、疼痛。常見原因是帶管時間過長、未及時換藥、出汗較多等。處理方法是每天換藥,紅霉素或百多邦外涂,其中1例患者予全身抗炎治療,3例患者癥狀均得到緩解。預(yù)防局部感染的方法是:避免緊急插管,穿刺部位無感染灶,穿刺時嚴格無菌操作;加強換藥,穿刺后次日常規(guī)換藥,以后每周更換 3M敷貼 1～2次,敷料有潮濕或污染時及時更換。更換敷貼時,用PVP碘消毒針眼處,如有導管部分突出,嚴禁將突出部分再送入血管,更換敷料后應(yīng)注明更換日期。

2.2.3 堵管。本組病例中有4例因堵塞后無法再通而拔管。常見原因是封管時機和方法不正確導致血液返流、血液黏稠異常高、藥物結(jié)晶沉積等[4]。預(yù)防方法是:掌握正確的封管方法,用濃度5～10U/ml的肝素液 10～15ml正壓封管,封管用20ml注射器,因為小注射器可造成管內(nèi)高壓,有可能導致導管破裂;一旦導管堵塞不能強行推注液體,否則有導致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU。如出現(xiàn)堵管可用5 000U/ml尿激酶溶栓,方法是取下肝素帽,連接三通與導管,分別將空針筒及內(nèi)有溶栓劑的針筒連接到三通的兩側(cè)接口,打開空針筒一側(cè),回抽空針筒8～9 ml使導管腔內(nèi)呈負壓狀態(tài),立即打開溶栓劑針筒一側(cè)的三通,利用負壓使溶栓劑自動吸入導管,關(guān)閉三通與導管的通道,30～60min后抽回血,仍不暢,可重復多次,不要輕易放棄。

3 小結(jié)

晚期腫瘤患者行PICC置管可有效的預(yù)防刺激性藥物所致的靜脈炎及滲漏性損傷的發(fā)生,避免反復靜脈穿刺的痛苦,保證了整個化療周期的實施及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給,為治療和搶救提供了一條理想的靜脈通路。通過不斷提高置管水平、加強日常護理及自我護理的健康教育,許多常見的問題都可以通過相應(yīng)的護理手段得到解決。

[1] 顧楓琳,陳緋.晚期腫瘤患者留置PICC管的護理體會〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008,27(9):146-147.

[2] 張玉珍,董淑華,程軍,等.晚期腫瘤患者應(yīng)用中心靜脈導管術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防〔J〕.現(xiàn)代護理,2006,12(5):453-454.

[3] 郁金群.PICC置管后發(fā)生機械性靜脈炎原因分析對策〔J〕.醫(yī)學理論與實踐,2009,22(3):289-290.

[4] 常香風.PICC的護理及并發(fā)癥的原因分析和處理〔J〕.臨床醫(yī)學,2009,22(12):2822-2823.