王方方 江蘇省蘇北人民醫(yī)院產(chǎn)科,江蘇省揚(yáng)州市 225001

胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,起病急,進(jìn)展快,常因并發(fā)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭、死胎、子宮胎盤卒中等并發(fā)癥而嚴(yán)重威脅母嬰生命[1]。我院2010年8月收治1例胎盤早剝致子宮胎盤卒中、失血性休克及DIC的患者,現(xiàn)將搶救治療及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女性,30歲,因“停經(jīng) 37周+3,腹痛 1d,陰道流血半天”由外院轉(zhuǎn)入?；颊呷朐呵?d下午抱重物后開始出現(xiàn)腹痛,當(dāng)時(shí)為持續(xù)性脹痛,疼痛約2h后自覺好轉(zhuǎn),無陰道流水、流血,未在意。凌晨2:00開始又出現(xiàn)不規(guī)則腹痛,并覺胎動(dòng)消失,即在外院就診行B超檢查發(fā)現(xiàn)“死胎”,入院后持續(xù)腹部脹痛,陣發(fā)性加重,并于入院當(dāng)天上午開始出現(xiàn)陰道流血,逐漸增多,且無明顯血凝塊,并發(fā)現(xiàn)皮膚穿刺點(diǎn)淤斑明顯,血常規(guī)提示中度貧血,血小板減少,凝血常規(guī)異常,遂轉(zhuǎn)入我院。病程中患者神志清楚,精神欠佳,陰道流血較多,無陰道流水,未小便。入院查體:BP 88/53mmHg(1mmHg=0.133kPa),P 110次/min,神志清楚,答語切題,口唇蒼白,全身皮膚、黏膜蒼黃,重度貧血貌,雙側(cè)肘窩、雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)均見皮膚淤斑,直徑3～5cm不等。腹部膨隆,縱橢圓形,張力較高,宮底左側(cè)壁壓痛可疑,無反跳痛。會(huì)陰部大量血跡。陰道檢查:宮頸已消,宮口開1.5cm,先露頭,-2,胎膜已破,上推胎頭有較多流血,不凝。B超:單胎、頭位、晚孕,胎死宮內(nèi)。胎盤回聲極不均勻,胎盤內(nèi)血竇多枚。血常規(guī):WBC 16.3×109/L,RBC 3.0×1012/L,Hb 80g/L,PLT 88×109/L。肝功能、腎功能、血糖除總膽紅素37.8mmol/L升高外,余均正常。入院診斷:(1)G3P1孕37周+3,臨產(chǎn),LOA;(2)胎盤早剝;(3)死胎;(4)失血性休克,失血性貧血;(5)DIC?入院后立即完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備,在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中娩出1死男嬰,胎盤完全剝離,宮腔積血及凝血塊約2 000ml,子宮軟如囊袋,予欣母沛 1支宮體注射,子宮背包式縫合,但子宮仍質(zhì)軟,未收縮,針眼滲血明顯,子宮左后壁呈紫藍(lán)色,與家屬溝通后行全子宮切除術(shù)。術(shù)中出血及宮腔積血共約4 000ml,輸濃縮紅細(xì)胞 4.5U,血漿800ml。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充血漿、濃縮紅細(xì)胞及冷沉淀,抗炎止血、促進(jìn)宮縮治療。術(shù)后病理示:子宮平滑肌組織,腔內(nèi)見部分蛻膜組織,有少量滋養(yǎng)葉細(xì)胞,蛻膜組織內(nèi)見大片出血,并于子宮平滑肌組織內(nèi)見大片出血,灶區(qū)見平滑肌纖維斷裂。慢性宮頸炎,灶區(qū)內(nèi)見大片出血。術(shù)后患者恢復(fù)好,康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 爭分奪秒,配合搶救 一旦確診或高度懷疑胎盤早剝時(shí),護(hù)理人員要爭分奪秒,配合醫(yī)生做好搶救工作。立即遵醫(yī)囑抽血送檢血常規(guī)、凝血常規(guī)、DIC常規(guī)等,做好交叉配血,聯(lián)系血庫備血;用留置針開通2條靜脈通路,迅速補(bǔ)充血容量,改善血循環(huán)。拔針后針眼壓迫止血。左側(cè)臥位,已發(fā)生休克者取休克臥位,吸氧,心電監(jiān)護(hù)。協(xié)助醫(yī)生做好產(chǎn)科處理,一旦確診,立即做好術(shù)前準(zhǔn)備及急救準(zhǔn)備,及時(shí)終止妊娠。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、面色、心率、氧飽和度,尤其是血壓和脈搏變化;觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無間歇,宮底高度、子宮張力變化;注意監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)是否正常,判斷宮內(nèi)出血情況及母嬰情況;記錄出入量,注意陰道出血量、顏色、性狀,準(zhǔn)確記錄,采用稱重法來計(jì)算陰道出血量,以＞80ml為量多,20～80ml為量中,＜20ml為少[2],若出血多及時(shí)通知醫(yī)生。觀察患者牙齦、皮膚、黏膜及注射部位有無出血,關(guān)注血常規(guī)、凝血常規(guī)及DIC常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室報(bào)告,及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔,避免突然變化體位,盡量減少增加腹壓的動(dòng)作;術(shù)后24h內(nèi),患者絕對(duì)臥床休息,全麻患者去枕平臥6h,頭偏向一側(cè),防止嘔吐窒息,腹部切口置沙袋壓迫,減少出血。若出現(xiàn)陰道流血不止,無血凝塊,血小板進(jìn)行性下降,纖維蛋白原＜1.5g/L,凝血酶原時(shí)間＞21s,應(yīng)立即開通多條靜脈通道,輸注新鮮血、成分血或凝血因子,積極配合病因治療[3]。及時(shí)準(zhǔn)確抽取血標(biāo)本,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,密切觀察治療后反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或無尿。準(zhǔn)確記錄24h出入量,密切觀察尿量變化,量入為出動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、尿比重、尿色、尿量變化。若尿量＜30ml/h,提示血容量不足,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量;若血容量已補(bǔ)足而尿量＜17ml/h或無尿時(shí),應(yīng)考慮有腎功能衰竭的可能,可用20%甘露醇200ml快速靜滴或速尿40mg靜脈注射。如已出現(xiàn)腎功能衰竭,經(jīng)一般治療無效,應(yīng)控制入量,積極采取措施搶救產(chǎn)婦生命。另外,胎盤剝離娩出后易發(fā)生產(chǎn)后出血,一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,立即吸氧、保暖,迅速建立2條靜脈通道,快速輸血、輸液。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),記錄出血量。若發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清、子宮軟,提示宮縮乏力,應(yīng)及時(shí)給予宮縮劑,并配合按摩子宮,必要時(shí)按醫(yī)囑做子宮切除的術(shù)前準(zhǔn)備。若患者表現(xiàn)口渴,收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或脈壓差＜30mmHg、脈搏快、弱,次數(shù)＞100次/min,尿量＜30ml/h,皮膚濕冷、發(fā)紺,應(yīng)備好搶救藥物,配合醫(yī)生全力搶救。未發(fā)生出血者,產(chǎn)后仍應(yīng)加強(qiáng)生命體征觀察,預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理 胎盤早剝的產(chǎn)婦一方面由于病情危重,另一方面由于擔(dān)心胎兒安危,心理上承受雙重壓力,而且大部分患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏正確的認(rèn)識(shí),在做好搶救工作的同時(shí),做好對(duì)患者及家屬的解釋工作,要耐心、細(xì)心、熱情,以解除其緊張心理。本例患者來自農(nóng)村,對(duì)于自己的器官缺失可能思想上一時(shí)難以接受,護(hù)理人員要實(shí)施耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo),向患者宣傳與疾病有關(guān)的醫(yī)學(xué)、心理衛(wèi)生、心理治療等方面的知識(shí),幫助患者認(rèn)識(shí)自己的病情,使其了解子宮切除后對(duì)疾病治療的實(shí)際意義,子宮切除既不會(huì)改變女性的容貌、體型、情緒、性格,也不會(huì)使更年期提前,更不會(huì)影響性生活[4]。調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,糾正患者內(nèi)疚心理,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,防止其發(fā)生自我形象紊亂。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 指導(dǎo)患者病情穩(wěn)定能進(jìn)食后加強(qiáng)營養(yǎng),糾正貧血。指導(dǎo)口腔護(hù)理,深呼吸及有效咳嗽,防止肺部感染。給予會(huì)陰沖洗,2次/d,及時(shí)更換會(huì)陰墊,保持會(huì)陰清潔,防止感染。根據(jù)產(chǎn)婦情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。新生兒未存活者給予退乳措施,如口服己烯雌酚、維生素B6、溴隱停等;少進(jìn)湯類;水煎生麥芽當(dāng)茶飲等。

3 體會(huì)

預(yù)防胎盤早剝的關(guān)鍵在于建立、健全孕產(chǎn)婦三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理和保健知識(shí)的宣教。應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期產(chǎn)前檢查,積極防治妊娠期高血壓、慢性高血壓、胎膜早破、腎臟疾病等的重要性;加強(qiáng)孕期保健知識(shí)宣教,合理營養(yǎng);避免外傷、重體力勞動(dòng)、性交、吸煙等可控因素的發(fā)生;行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,動(dòng)作應(yīng)輕柔;妊娠晚期或分娩期,應(yīng)鼓勵(lì)孕婦做適量活動(dòng),避免長時(shí)間仰臥;人工破膜應(yīng)于宮縮間隙進(jìn)行,緩慢放羊水;靜脈滴注縮宮素,引產(chǎn)應(yīng)有專人守護(hù);處理羊水過多、雙胎時(shí)避免宮內(nèi)壓驟降;羊膜腔穿刺應(yīng)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行,以免誤穿胎盤[5]。一旦發(fā)生胎盤早剝合并DIC,護(hù)士應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)和過硬的操作技術(shù),在搶救患者的過程中臨危不亂,處事冷靜果斷,搶救過程有條不紊,熟知各種搶救藥物的作用、劑量、濃度、給藥途徑和方法以及不良反應(yīng),充分利用自己的專業(yè)知識(shí)配合醫(yī)生做好搶救工作,贏得搶救時(shí)間。

1 童亞非,金美珍.胎盤早剝及其并發(fā)癥診治的分析〔J〕.中國臨床醫(yī)學(xué),2002,9(6):718.

2 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:44.

3 Signore C,Mills JL,Qian C,et al.Circulating soluble endoglin and placental abmption〔J〕.Prenat Diagln,2008,28(9):852-858.

4 史陳翠.重型胎盤早剝并發(fā)失血性休克及DIC 1例急救與護(hù)理〔J〕.齊魯護(hù)理雜志,2010,16(2):107-108.

5 廖念權(quán),周利平,李小清.胎盤早剝的預(yù)防與護(hù)理〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(1):185-186.