首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院高壓氧科(100020) 趙立明 李 茁 葛 環(huán) 武連華楊 琳 高 宇 高春錦

急性一氧化碳中毒(ACMP)是臨床上常見的一種嚴(yán)重威脅人類健康的中毒性疾病,尤其在北方地區(qū)多見。重度 ACMP導(dǎo)致機(jī)體廣泛缺氧,除中樞神經(jīng)系統(tǒng)最易受損外,機(jī)體其他器官也可造成嚴(yán)重?fù)p傷;臨床上一些重度 ACMP患者甚至可以出現(xiàn)多器官功能衰竭[1]。但是臨床上常見一些重癥 ACMP患者伴有難以糾正的持續(xù)低氧血癥,持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。本文通過對(duì) 28例急性一氧化碳中毒伴持續(xù)低氧血癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析,提出可能導(dǎo)致 ACMP患者持續(xù)低氧血癥的病因及其機(jī)制探討。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本科 1998～2010年以來 ACMP伴持續(xù)低氧血癥的患者 28例。年齡 36～82歲,其中男 16例,女 12例,男∶女 =1.3∶1,死亡 2例。多數(shù)患者低氧血癥在 24小時(shí)內(nèi)緩解,5例患者超過5天,其中 1例低氧血癥 15天,最終因呼吸衰竭死亡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)ACMP患者入院時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PO2)在同年齡的正常值以下,PO2=(100-0.3×年齡)±5mmHg。2)ACMP患者給予高壓氧治療、鼻導(dǎo)管吸氧或呼吸機(jī)支持才能維持 PO2在同齡正常值以上,持續(xù)時(shí)間 24小時(shí)。

1.3 臨床分類 根據(jù)本組 ACMP伴持續(xù)低氧血癥患者的臨床資料,分析出導(dǎo)致持續(xù)低氧血癥的病因,進(jìn)行臨床分類。通過對(duì)引起 ACMP持續(xù)低氧血癥病因的分析,探討發(fā)病機(jī)制。

2 結(jié) 果

2.1 持續(xù)低氧血癥病因 據(jù)本組臨床資料分析,導(dǎo)致 ACMP患者持續(xù)低氧血癥的病因,以呼吸系統(tǒng)疾病最多為 15例,發(fā)生率為 53.6%,死亡 1例。其次分別是急性心功能不全 5例,發(fā)生率為 17.8%。顱內(nèi)壓增高 3例,發(fā)生率為 10.7%。多器官功能衰竭3例,發(fā)生率為 10.7%,死亡 1例。應(yīng)激性潰瘍 2例,發(fā)生率為 7.1%。

2.2 低血氧分壓的持續(xù)時(shí)間 ACMP患者經(jīng)高壓氧治療或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧后,低血氧分壓的持續(xù)時(shí)間,1天 10例,發(fā)生率為 35.7% 。2天 9例,發(fā)生率為32.1%。 3天 5例,發(fā)生率為 17.1%。 4天 1例,發(fā)生率為 3.6%。5天以上 5例,發(fā)生率為 17.1%,死亡 2例。

2.3 呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病情況 呼吸系統(tǒng)疾病在本組中最多共 15例,占總發(fā)生率的 53.6%,最常發(fā)生的呼吸系統(tǒng)疾病是肺炎(包括吸入性肺炎和感染性肺炎)8例,發(fā)生率為 53.3%。肺水腫 3例,發(fā)生率為20.0%。呼吸衰竭 2例,發(fā)生率為 13.3%,死亡 1例。肺栓塞 1例,發(fā)生率為 6.6%。肺間質(zhì)纖維化 1例,發(fā)生率為 6.6%。

3 討 論

ACMP引起機(jī)體廣泛缺氧,隨著機(jī)體缺氧時(shí)間的延長和程度的加重,機(jī)體的中毒變化從分子水平進(jìn)展到細(xì)胞水平,然后進(jìn)入器官水平[2]。這時(shí)機(jī)體器官常出現(xiàn)代償不全和功能障礙,甚至引起重要器官產(chǎn)生不可逆損傷,導(dǎo)致機(jī)體的死亡。在臨床上ACMP持續(xù)低氧血癥患者并不少見。所以對(duì)此類患者一旦診斷明確,應(yīng)積極尋找導(dǎo)致低氧血癥的病因,迅速采取相應(yīng)的治療措施。以改善機(jī)體缺氧,確保組織的氧供應(yīng),這對(duì)患者的預(yù)后效果、生存質(zhì)量和生命安全至關(guān)重要。

在本組 28例 ACMP持續(xù)低氧血癥患者中,呼吸系統(tǒng)疾病 15例占 53.6%,是此類患者的主要病因。呼吸系統(tǒng)疾病中肺炎包括吸入性肺炎和感染性肺炎8例,其余分別為肺水腫 3例,呼吸衰竭 2例,肺栓塞 1例,肺間質(zhì)纖維化 1例。以上疾病引起持續(xù)低氧血癥的機(jī)制不盡相同,有其各自的特點(diǎn)。但主要包括以下幾類：1)肺泡通氣低下：嚴(yán)重的肺泡通氣低下可引起低氧,見于吸入性肺炎、慢性阻塞性肺氣腫。2)氣體彌散功能障礙：見于肺間質(zhì)纖維化、肺水腫等。3)通氣∕血流失調(diào)：是導(dǎo)致低氧血癥的最主要原因。見于肺不張、肺栓塞等。既往有阻塞性肺氣腫的患者,對(duì)氧的耐力下降,極易發(fā)生呼吸衰竭[3]。本組 2例呼吸衰竭患者既往均患慢性阻塞性肺氣腫,其中 1例死亡。隨著診斷技術(shù)和認(rèn)識(shí)程度的提高,肺栓塞的病例在臨床上不斷增多。本組確診 1例由下肢靜脈血栓引起肺栓塞的中年患者,提示臨床應(yīng)認(rèn)識(shí)到肺栓塞的危害性,特別對(duì)臥床的患者要高度警惕。

ACMP合并不同程度的心臟損害,會(huì)加劇心肌缺血的程度[4],特別是患者合并心臟病和動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)會(huì)加重病情[5]。觀察 ACMP大鼠心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu),可見彌漫性心肌線粒體腫脹,嵴減少甚至消失而變空[6]。缺氧造成廣泛性心肌損害,引起心肌收縮無力,左心室排血不足和左心房排血受阻,誘發(fā)急性心功能不全,導(dǎo)致肺瘀血、水腫,影響肺泡氣體交換,出現(xiàn)低氧血癥。本組有 3例占 7%～10%,經(jīng)臨床證實(shí)患者存在急性心功能不全。急性心功能不全及其誘發(fā)的急性肺水腫病情危急,應(yīng)采取及時(shí)有效的治療措施。

在 ACMP持續(xù)低氧血癥患者中,腦水腫是造成顱內(nèi)壓升高的直接原因,重癥 ACMP患者都有腦水腫,只是腦水腫的程度不同而已,本組中 3例患者因頑固腦水腫導(dǎo)致低氧血癥。ACMP造成機(jī)體缺氧,缺氧引起腦細(xì)胞一系列病理改變形成腦水腫,其主要為細(xì)胞內(nèi)水腫,由于大腦對(duì)缺氧最為敏感,所以腦細(xì)胞內(nèi)水腫最明顯,腦水腫直接造成顱內(nèi)壓升高[7]。若顱內(nèi)壓持續(xù)升高可誘發(fā)腦疝,致使腦干受壓,出現(xiàn)呼吸中樞功能障礙,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸功能衰竭,導(dǎo)致低氧血癥。本組中 3例顱內(nèi)壓升高患者達(dá)7%～10%,患者的腦 CT顯示,腦實(shí)質(zhì)水腫明顯,腦室變小甚至消失。

多器官功能衰竭是一種極度兇險(xiǎn)的綜合征。是由于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、急性藥物毒物中毒等致病因素導(dǎo)致人體 2個(gè)或 2個(gè)以上器官功能或相繼發(fā)生衰竭[8]。盡管臨床治療措施有較大進(jìn)步,但至今多器官功能衰竭仍引起極高的病死率和致殘率。本組 3例占 10.7%,其中 1例死亡,3例患者中,2例既往患慢性阻塞性肺氣腫,1例患慢性腎功能不全。提示既往患有相關(guān)疾病的 ACMP患者,發(fā)生多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大。

應(yīng)激性潰瘍是 ACMP患者并發(fā)癥之一,機(jī)體缺氧最早累及的器官是胃腸道。當(dāng)缺氧持續(xù)時(shí)間較長時(shí),胃腸道的黏膜細(xì)胞受到損傷,出現(xiàn)廣泛糜爛、壞死、脫落形成潰瘍,導(dǎo)致胃出血。出血導(dǎo)致的直接結(jié)果是血紅蛋白降低。而動(dòng)脈血氧含量是由動(dòng)脈血氧分壓或動(dòng)脈血氧飽和度和血紅蛋白決定。由此可見,血紅蛋白的質(zhì)、量異常也是引起組織缺氧的重要原因。ACMP后患者血紅蛋白失去了結(jié)合氧的能力,導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓降低,而胃出血使血紅蛋白減少,血液運(yùn)輸氧的能力下降。這樣就加重了 ACMP患者缺氧。本組有 2例應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重上消化道出血,血紅蛋白減少到 6g以下,這樣就加重了機(jī)體的缺氧,導(dǎo)致持續(xù)低氧血癥。

本組 ACMP患者臨床資料顯示,大部分患者缺氧癥狀在 1～2天內(nèi)緩解,但仍有少部分患者持續(xù)時(shí)間較長?；颊叱霈F(xiàn)持續(xù)低氧血癥與以下因素有關(guān)：中毒的輕重、中毒的時(shí)間長短、意識(shí)障礙程度、年齡大小、性別、既往有無相關(guān)疾病,特別是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病,吸煙以及有無并發(fā)癥等。分析資料得出：一般來講中毒時(shí)間短、意識(shí)障礙程度輕、年齡較小、女性、無吸煙和相關(guān)疾病史的患者低氧血癥持續(xù)時(shí)間較短。本組 23例患者在 4天內(nèi)低氧血癥得以改善,其中女性患者 12例。另有 5例患者低氧血癥持續(xù)時(shí)間在 5天以上,1例 82歲高齡患者,1例既往有慢性支氣管炎,2例既往有慢性阻塞性肺氣腫,1例既往有冠心病。5例患者均為男性,均有吸煙史。說明既往有呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病、高齡、男性、吸煙患者可能是 ACMP持續(xù)低氧血癥的高危因素。有報(bào)道大量吸煙的人,其可以耐受的一氧化碳血紅蛋白濃度僅為 9%[9]。由于吸煙者對(duì)一氧化碳的耐受力下降,與不吸煙者相比,在相同情況下其中毒的臨床表現(xiàn)較重。這也可能是女性發(fā)生重癥持續(xù)低氧血癥較少的原因。

高壓氧是治療缺氧性疾病的有效方法,特別是治療 ACMP有顯著療效。本組資料顯示,多數(shù)持續(xù)低氧血癥的患者經(jīng)高壓氧治療對(duì)緩解機(jī)體缺氧狀況有明顯的效果,但有少數(shù)患者行高壓氧治療后,血氧分壓升高的不明顯,有些甚至還下降,加重了機(jī)體的缺氧。分析原因主要存在以下情況：1)嚴(yán)重的腦水腫導(dǎo)致呼吸中樞功能障礙。2)患者存在嚴(yán)重的肺部感染、吸入性肺炎、未糾正的肺水腫、支氣管哮喘等。3)急性心功能不全引起嚴(yán)重肺水腫。提示當(dāng)治療 ACMP持續(xù)低氧血癥患者時(shí),高壓氧治療不能一蹴而就。而要根據(jù)患者的具體病情,制定個(gè)體化治療方案,選擇合適的高壓氧治療時(shí)間窗,方能達(dá)到有效的治療效果。對(duì)于不能立即行高壓氧治療的患者,給予呼吸機(jī)支持治療,亦是治療 ACMP持續(xù)低氧血癥的有效方法。

4 結(jié) 論

ACMP持續(xù)低氧血癥的病因比較復(fù)雜,且一些患者同時(shí)存在多種引起持續(xù)低氧血癥的疾病,給臨床診治工作帶來一定困難。本文通過對(duì) 28例ACMP持續(xù)低氧血癥患者臨床資料的回顧性分析,總結(jié)引起 ACMP持續(xù)低氧血癥的病因,并對(duì)其機(jī)理進(jìn)行了探討。由于本文病例數(shù)量有限,可能對(duì)引起ACMP持續(xù)低氧血癥的病因種類統(tǒng)計(jì)的不夠全面,有待在今后的臨床工作中進(jìn)一步加以完善。

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