陸志萍 江蘇省大豐市第三人民醫(yī)院 224100

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。與長(zhǎng)期高脂肪、高蛋白和低纖維素飲食有一定的關(guān)系,有少數(shù)患者存在著家族史。其最常見癥狀為黏液血便,里急后重。隨著癌腫的增大,逐漸出現(xiàn)腹痛、腹脹、大便變細(xì)、排便困難等慢性梗阻癥狀。發(fā)生轉(zhuǎn)移或侵犯其他臟器時(shí),可出現(xiàn)相應(yīng)臟器的臨床癥狀。手術(shù)切除是治療直腸癌的主要方法。同時(shí)配合化療、放療,以提高療效。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者,需將乙狀結(jié)腸近端拉出,于左下腹行永久性人工肛門(將結(jié)腸在腹壁上造口)。結(jié)腸造瘺口改變了患者原有正常的生理排便方式,需要終生使用人工肛門袋,這給患者的生活造成極大的不便,并使其承受軀體、心理等多方面的痛苦[1]。因而加強(qiáng)結(jié)腸造口患者的術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理顯得尤為重要,本文將結(jié)腸造口患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)如下。

1 臨床資料

收集2004年10月-2010年12月我院行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者21例,其中男 13例,女 8例,年齡43～68歲。病理分型：腺癌 9例,黏液腺癌 6例,鱗狀細(xì)胞癌 4例,未分化腺癌2例。平均住院時(shí)間12d,術(shù)后無出血、感染、造口狹窄及造口壞死等情況發(fā)生,患者術(shù)后6個(gè)月排便規(guī)律者16例,排便時(shí)無不適者 18例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理。結(jié)腸造瘺口雖是救命的措施,但在患者的身體外形和自尊方面都是一個(gè)很大的刺激,患者都不易接受。術(shù)前患者均有不同程度的緊張、恐懼、焦慮和情緒低落,對(duì)手術(shù)是否成功有一定的顧慮,而巨大的治療費(fèi)用也是造成患者不良心理反應(yīng)的重要因素。因此,護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者,及時(shí)解答患者提出的問題,盡量滿足其合理要求。向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理進(jìn)展,解釋造口的目的、部位、功能,術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)的處理方法。也可請(qǐng)恢復(fù)良好、心理健康的術(shù)后患者介紹自己認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變過程、手術(shù)之后的切身體會(huì)以及如何積極配合治療的經(jīng)驗(yàn),使其了解只要護(hù)理得當(dāng),人工造口并不會(huì)對(duì)日常生活、工作造成太大影響,以消除其恐慌情緒,從而增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的信心,使其樂于接受手術(shù)。爭(zhēng)取親屬在心理和經(jīng)濟(jì)方面的積極支持和配合,減輕患者的后顧之憂,增強(qiáng)治療信心。通過采取這些護(hù)理措施,患者的各種心理問題明顯減輕,能積極配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備。(1)術(shù)前給予患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的低脂少渣或無渣飲食。忌辛辣、堅(jiān)硬食物,減少對(duì)腸道的刺激。若患者出現(xiàn)明顯脫水及急性腸梗阻,應(yīng)及早糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿失衡,以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。(2)術(shù)前3d應(yīng)用腸道抑菌藥物,如甲硝唑0.4g,3次/d,飯后服用,預(yù)防術(shù)后感染。由于腸道在使用抑菌劑藥物時(shí)對(duì)維生素K吸收障礙,故同時(shí)要口服維生素K。腫瘤侵犯陰道后壁時(shí),在術(shù)前3d每晚進(jìn)行1次陰道沖洗。對(duì)無明顯梗阻癥狀者,術(shù)前3d每天上午15g番瀉葉泡水500m l飲用,緩瀉清理腸道,術(shù)前晚行排便灌腸,術(shù)晨清潔灌腸,灌腸途中,如出現(xiàn)劇烈腹痛、面色蒼白、出冷汗等,立即停止操作并配合醫(yī)生處理。術(shù)晨留置胃管及尿管等。

2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)體位：麻醉清醒后6h,血壓平穩(wěn)者取半臥位,以利于引流。應(yīng)向人工肛門側(cè)臥,以防止大便或腸液流出污染腹部切口。(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,同時(shí)注意患者的一般情況、滲血情況及造瘺口血運(yùn)是否良好。(3)多種管道的護(hù)理：患者同時(shí)有胃管、尿管、氧氣管、腹腔引流管或會(huì)陰部引流管,要注意維持管道的正確位置,保持通暢,注意無菌操作,特別要記錄好各管道的引流量、顏色。(4)飲食：①禁食3～4d,待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣(人工肛門排氣是指有氣泡從造瘺口溢出)后,可進(jìn)流食,1周后進(jìn)半流食,2周左右可進(jìn)容易消化的少渣普食,以減輕腸道負(fù)擔(dān),利于吻合口的愈合。保證食物的清潔,防止因飲食不潔導(dǎo)致食物中毒或細(xì)菌性腸炎等引起腹瀉。②為了防止人工肛門排出大便有惡臭,注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物,以免頻繁更換肛門袋影響日常生活和工作。患者宜吃高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物,如酸奶、藕粉、蒸蛋、肉末等。(5)人工肛門的護(hù)理：①觀察造口有無異常,結(jié)腸造口一般于術(shù)后 2～3d,待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放,造口開放前應(yīng)觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。②當(dāng)肛袋內(nèi)排泄物達(dá)到1/3時(shí),應(yīng)及時(shí)更換清洗,保持造口清潔,用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚[2]。③造口擴(kuò)張：造口開放后,即開始擴(kuò)張,戴上手套,用食指涂以石蠟油,緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處,在造口內(nèi)停留3～5m in,開始時(shí)每天1次,7～10d后改為隔日1次。④指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口,采用示范,參與自我護(hù)理的模式,護(hù)理時(shí)讓患者觀看全過程1～2次,到獨(dú)立操作1～2次,以確?；颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜跒橹?。

3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1 切口感染 結(jié)腸造口開放時(shí)間一般于術(shù)后2～3d?；颊呷?cè)臥位,腹壁切口與造瘺口用塑料薄膜隔開,切口滲出多時(shí),應(yīng)及時(shí)清除并更換下濕敷料,避免造口內(nèi)排泄物污染腹壁切口導(dǎo)致感染。觀察局部切口有無充血、水腫、劇烈疼痛等。保負(fù)壓吸引通暢,避免管道脫落、受壓、扭曲、堵塞等,及時(shí)清潔引流管周圍皮膚,更換敷料,注意無菌操作,病室每天開窗通風(fēng)2次,每次30m in。對(duì)會(huì)陰部切口,可于術(shù)后 4～7d以1∶5 000高錳酸鉀溫水坐浴,2次/d。若發(fā)生感染,則開放傷口,徹底清創(chuàng),遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

3.2 吻合口瘺 積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),術(shù)后7～10d內(nèi)忌灌腸,以避免刺激手術(shù)傷口和影響吻合口愈合,嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征。一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征,立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

3.3 預(yù)防便秘 術(shù)后觀察患者排便情況,若進(jìn)食后3～4d患者仍未排便,可適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),增加膳食纖維,多飲水,鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),并予腹部按摩等,以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

3.4 預(yù)防腸粘連 術(shù)后早期,鼓勵(lì)患者在床上多翻身、活動(dòng)四肢。2～3d病情許可的情況下,協(xié)助患者下床活動(dòng),以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),減輕腹脹,避免腸粘連?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)傷口,避免牽拉。

3.5 造瘺口周圍炎及造口腸壞死 造瘺口周圍炎及造口腸壞死是結(jié)腸造瘺術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)嚴(yán)密觀察局部皮膚有無濕疹、充血、水皰、糜爛、潰瘍等。造口開放前,造口周圍用凡士林或生理鹽水紗布保護(hù);造口開放后,及時(shí)清潔造口分泌物、滲液和保護(hù)造口周圍皮膚,更換敷料,避免感染。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察造瘺口周圍的血運(yùn)情況,如腸黏膜的顏色、光澤、皮膚是否紅潤(rùn),造口腸段有無回縮、出血或壞死等。如腸黏膜色澤青紫或色黑或有惡臭味,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師予正確處理。

4 出院指導(dǎo)

(1)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)節(jié)飲食,控制過多粗纖維、過稀、致脹氣食物。注意飲食衛(wèi)生,養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。(2)告知患者在出院后2～3個(gè)月內(nèi),應(yīng)每 1～2周擴(kuò)張?jiān)炜?次,若發(fā)現(xiàn)腹痛、排便困難等造口狹窄征象應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。(3)囑患者衣服要柔軟、舒適,避免穿緊身衣褲,以免壓迫、摩擦造口,影響血液循環(huán)。參加適量體育鍛煉,生活規(guī)律,保持心情舒暢,盡可能融入正常生活、工作和社交活動(dòng)中去。避免過度增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作,如劇烈咳嗽、提重物等,防止人工肛門的黏膜脫出。(4)每 3～6個(gè)月定期門診復(fù)查,行放、化療患者,應(yīng)定期檢查血常規(guī),當(dāng)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和血小板減少時(shí),應(yīng)暫停放、化療。(5)建立聯(lián)系卡,增進(jìn)醫(yī)患雙方隨時(shí)溝通,及時(shí)有效地解決隨時(shí)出現(xiàn)的問題,通過相互了解、支持等方式和方法,幫助造瘺口患者盡快在生理、心理、社會(huì)等方面完全康復(fù)[3]。

[1] 華秀琴,朱阿麗.直腸癌結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量影響因素與對(duì)策〔J〕.現(xiàn)代護(hù)理雜志,2007,3(5)：87-88.

[2] 朱紅芳,周月芬.結(jié)腸造口患者的健康問題調(diào)查及護(hù)理〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(2)：45-46.

[3] 任紅麗,張惠萍.結(jié)腸造瘺口的護(hù)理〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(16)：2241-2242.