盧 江 王桂榮 趙焱君 云南省大理州人民醫(yī)院心胸外科 671000

漏斗胸是小兒胸廓常見的先天性畸形,表現(xiàn)為前胸壁胸骨中下部及兩側(cè)肋軟骨異常向下彎曲凹陷呈漏斗狀。傳統(tǒng)上矯治漏斗胸采用 Ravitch胸骨抬高術(shù)或者胸骨反轉(zhuǎn)術(shù)。1998年美國Nuss等開展微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù),不需切除肋軟骨和胸骨截骨,利用特制的胸骨支撐器來抬高凹陷的胸壁,保持胸部的伸展性及柔韌性,其操作簡單、微創(chuàng)美觀、手術(shù)時(shí)間短、出血少[1]。本院于 2006年8月-2010年7月共施行改良Nuss手術(shù)治療漏斗胸22例,取得了良好的近期效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例患兒,男18例,女性4例;年齡3～15歲,平均年齡7歲。患兒出現(xiàn)胸骨凹陷年齡0～3歲,1歲以內(nèi)即被發(fā)現(xiàn)胸骨凹陷,并隨年齡增大逐漸加重。8例有臨床癥狀,6例為輕微活動(dòng)后胸悶、氣促,2例反復(fù)發(fā)作呼吸道感染。平臥位查體漏斗深度2.2～4.2cm,平均2.6cm,Hallers指數(shù)7.6～3.2(正常人平均指數(shù)為 2.5)。其中2例為胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。術(shù)前評估包括：肺動(dòng)能測定、心功能測定、CT掃描及心電圖和心臟超聲檢查以評價(jià)漏斗胸嚴(yán)重程度。

1.2 手術(shù)方法 患兒仰臥位,兩上肢外展90°。氣管插管,全身麻醉,術(shù)中心電監(jiān)測,血氧監(jiān)測。標(biāo)志凹陷最低點(diǎn),將該額狀面定為放Nuss鋼板平面,在放Nuss鋼板平面兩側(cè)胸壁腋中線前1～2cm各切一長2cm的切口。分離肌肉,自肌肉深面向前打隧道至漏斗邊緣。血管鉗分離肋間肌進(jìn)入胸腔,自左向右緊貼前胸壁向胸骨后分離,并從凹陷最低點(diǎn)胸骨后輕柔分離至胸骨右側(cè)。導(dǎo)向穿通器順?biāo)淼肋M(jìn)入,至漏斗右側(cè)邊緣穿出。由左向右緩慢潛行進(jìn)行,以防止損傷心臟及心包,穿進(jìn)穿出肋間隙時(shí),距胸骨邊緣要有一定距離,以防止損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈,將導(dǎo)向穿通器自右面穿出。上抬導(dǎo)向穿通器簡單塑形,將肋骨矯形板在左側(cè)用繩連到導(dǎo)向穿通器上,引導(dǎo)肋骨矯形板凸面朝后通過胸骨后方,肋骨矯形板到位后,將其翻轉(zhuǎn),使胸骨和前胸壁矯正至期望的形狀,肋骨矯形板的右側(cè)端套入固定片,并將固定片與肋骨矯形板、固定片、雙側(cè)肋骨矯形板與周圍肌組織縫合固定,左端同時(shí)加用Nuss鋼板固定器,并將固定器與肋間肌縫合固定。兩端分別用胸壁肌肉覆蓋,逐層縫合切口,皮膚對合后用無菌膠布粘貼。關(guān)胸前充分張肺并用吸引器吸出胸腔內(nèi)氣體,未放置胸腔閉式引流。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌素,所有患者術(shù)后常規(guī)置鎮(zhèn)痛泵3d,氧霧吸痰,支持治療。常規(guī)行胸部平片檢查。術(shù)后鼓勵(lì)患兒進(jìn)行深呼吸,保持平臥2d。術(shù)后3d可下地活動(dòng),但禁止劇烈活動(dòng),以防支撐架移位。術(shù)后2～3年患兒胸壁足以支撐胸骨時(shí)去除置入物。

2 結(jié)果

22例患兒均順利完成手術(shù)。在手術(shù)中穿過導(dǎo)引器及放置Nuss板時(shí),無1例發(fā)生胸腔內(nèi)大出血及胸腔內(nèi)臟器損傷等,手術(shù)時(shí)間35～60m in,出血量＜10m l。2例術(shù)后合并氣胸(肺壓縮＜3%,未予處理),術(shù)后疼痛時(shí)間平均 6d,術(shù)后住院時(shí)間6～9d,平均 7d。22例患兒均獲隨訪,隨訪時(shí)間3～36個(gè)月,均無不適,活動(dòng)量如同齡正常兒童,無傷害事件發(fā)生,其中4例已取出Nuss鋼板,矯形效果滿意。

3 討論

小兒漏斗胸是最常見的胸壁畸形。漏斗胸因?yàn)閴浩鹊叫呐K,而造成心臟輸出的血流量降低、運(yùn)動(dòng)能力不足。呼吸時(shí)會(huì)限制胸部擴(kuò)張,使肺功能降低。這些心肺功能的問題,在步入青春期后,將逐漸明顯,至少有40%產(chǎn)生癥狀。除了生理上異常外,患者在心理上也可能呈現(xiàn)害羞、遲疑、畏縮等負(fù)面的人格特性[1]。漏斗胸的確切病因至今仍不十分清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是肋軟骨區(qū)域不均衡生長所導(dǎo)致。新近研究表明漏斗胸的形成與缺鈣無關(guān),畸形有家族性傾向[2]。漏斗胸一旦發(fā)生能自行消退者鮮見,往往是隨著患兒的生長發(fā)育畸形越來越重,故需適時(shí)矯正。漏斗胸的治療以手術(shù)為主,以往的肋骨胸骨抬高術(shù)的切口在正中,需切除肋軟骨和橫斷胸骨,創(chuàng)傷大、出血多,術(shù)后常有氣胸、胸腔積液(血)、肋骨壞死或傷口感染,亦有鋼針斷裂、損傷心臟的報(bào)道[3]。1998年Donald Nuss博士首先介紹了無骨切除矯正治療小兒漏斗胸的方法[4],它具有以下顯著的優(yōu)點(diǎn)：(1)胸前壁無手術(shù)瘢痕,外形美觀;(2)不需游離皮肌瓣,出血少;(3)手術(shù)創(chuàng)傷小,不切除肋軟骨;(4)保持胸廓完整性,呼吸功能穩(wěn)定;(5)手術(shù)時(shí)間短;(6)術(shù)后恢復(fù)快。具備以下3個(gè)或3個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的患者即是選擇Nuss手術(shù)的適應(yīng)證：(1)進(jìn)行性畸形;(2)漏斗胸畸形明顯,凹陷深度＞2cm,或CT檢查Haller指數(shù)大于3.2;(3)肺活量降低,易患上呼吸道感染,劇烈活動(dòng)耐受量降低;(4)心臟受到擠壓移位,心電圖檢查示心肌損害;(5)外觀的畸形使患兒不能忍受;(6)漏斗胸術(shù)后復(fù)發(fā)。廣泛對稱型漏斗胸,尤其合并扁平胸的患者是Nuss手術(shù)的最佳適應(yīng)證。關(guān)于患兒手術(shù)修復(fù)的最佳時(shí)機(jī),大多數(shù)作者認(rèn)為6～12歲是最佳時(shí)機(jī)。國內(nèi)不少醫(yī)院把手術(shù)年齡擴(kuò)大到了3～15歲,甚至成人,都獲得了同樣滿意的手術(shù)效果,但作者認(rèn)為以12歲以下手術(shù)為佳,年齡太大,骨質(zhì)變硬,可能使用2根鋼板,明顯增加費(fèi)用,而且對患兒心理影響較大[5]。Nuss手術(shù)矯治漏斗胸具有微創(chuàng)、美觀、效果可靠等優(yōu)勢。在手術(shù)中為防止損傷心肺及血管等,要求使用胸腔鏡輔助,但這增加了手術(shù)程序和時(shí)間,也增加了患者的負(fù)擔(dān)和創(chuàng)傷。筆者認(rèn)為術(shù)前通過CT等影像學(xué)手段,明確患兒病變程度和解剖結(jié)構(gòu),術(shù)中輕柔、仔細(xì)操作,可以做到避免損傷心臟、心包、肺臟、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等重要臟器,不至于發(fā)生嚴(yán)重意外和并發(fā)癥。本組氣胸2例,無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)氣胸的原因可能因未用吸引器吸凈胸腔內(nèi)氣體所致。Nuss手術(shù)并發(fā)癥國外文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)21%～67%[6],國內(nèi)報(bào)道一般低于15%[7],均系在胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)時(shí)發(fā)生。并發(fā)癥包括氣胸、感染、矯形板移位、胸腔積液、心包積液、心臟損傷、胸廓內(nèi)動(dòng)脈假性血管瘤和術(shù)后獲得性脊柱側(cè)彎等。筆者體會(huì),術(shù)中擴(kuò)展鉗穿刺時(shí)應(yīng)緊貼胸肋關(guān)節(jié)和胸骨背面,這樣可以避免損傷心包和心臟。擴(kuò)展鉗穿過本側(cè)肋間隙時(shí),應(yīng)距胸骨邊緣一定距離,防止損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈造成難以控制的大出血。擴(kuò)展鉗穿出對側(cè)肋間隙時(shí)應(yīng)確定無重要血管和組織牽繞。疑有氣胸時(shí)應(yīng)及時(shí)處理,本組氣胸2例,量小未予處理均自行吸收。

從臨床實(shí)踐中筆者得出Nuss手術(shù)需要注意以下幾點(diǎn)：(1)常規(guī)應(yīng)用固定片很有必要,早期報(bào)道未應(yīng)用固定片者有15%的鋼板發(fā)生移位[8]。建議采用雙側(cè)固定片固定。(2)支撐架必須足夠堅(jiān)固以能維持胸廓矯正和放置2年或更長時(shí)間。(3)支撐點(diǎn)盡量選擇在胸骨凹陷最低點(diǎn)或其上的胸骨后平坦部位。(4)重視術(shù)后疼痛的管理：早期應(yīng)用靜脈泵止痛,后期對患兒行心理甚至口服止痛藥治療,尤其是大年齡兒童,以防發(fā)生脊柱側(cè)彎或支撐架移位等并發(fā)癥。本組22例患兒,術(shù)后近期效果均達(dá)良好以上。已有4例取出鋼板,鋼板留置時(shí)間24～30個(gè)月,最長拆除鋼板后時(shí)間6個(gè)月,4例均獲滿意效果。

綜上所述,改良Nuss手術(shù)創(chuàng)傷小、美觀、恢復(fù)快,術(shù)中注意操作謹(jǐn)慎、輕柔、仔細(xì),可避免發(fā)生危險(xiǎn)并發(fā)癥,手術(shù)方法安全可行,值得推廣。

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