張?zhí)m勝 陳冬波 徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇省徐州市 221006

目前,隨著環(huán)境的日益惡化,人們的生活壓力增大,生活節(jié)奏變快,惡性腫瘤的發(fā)病率也在不斷增加,已經(jīng)成為居民死亡原因的重要因素。雖然臨床上越來(lái)越重視對(duì)惡性腫瘤的治療和研究,但是在大部分醫(yī)學(xué)院校,卻尚未成立專(zhuān)門(mén)的腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)。有關(guān)的腫瘤知識(shí)散布于各學(xué)科內(nèi)容中,缺乏系統(tǒng)性和全面性,為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)課程的發(fā)展需要,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)該疾病的整體認(rèn)識(shí),順利的發(fā)展成為一名合格的腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)生,筆者認(rèn)為,腫瘤學(xué)的教學(xué)過(guò)程中,除了對(duì)學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)的基礎(chǔ)知識(shí),相關(guān)學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)外,也應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)的需要,針對(duì)學(xué)生的不同層次,教學(xué)的不同需求,有所側(cè)重,力求重點(diǎn)突出,易于理解,適用實(shí)際,學(xué)以致用。在此,筆者就臨床腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)的教學(xué)內(nèi)容及方法提出幾點(diǎn)看法,與大家共同探討。

1 強(qiáng)調(diào)腫瘤治療的規(guī)范化和個(gè)體化

腫瘤性疾病的規(guī)范化治療是建立在綜合治療基礎(chǔ)上針對(duì)某種腫瘤的最佳治療方法,并考慮到每個(gè)患者的不同情況,即要體現(xiàn)規(guī)范,又要反應(yīng)“因人而異,以人為本”的治療理念,它是各科室之間相互合作,綜合考慮而擬定的,這也是目前國(guó)際上積極提倡的治療理念。由于中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制,致使各科醫(yī)生多從自身專(zhuān)業(yè)出發(fā)診治病人,過(guò)于強(qiáng)調(diào)本科治療手段的重要性,忽略了其他治療手段的合理使用,致使患者的治療出現(xiàn)盲目性,從而導(dǎo)致治療失敗。這些問(wèn)題勢(shì)必影響學(xué)生對(duì)腫瘤治療的整體觀念,故應(yīng)在臨床教學(xué)中予以強(qiáng)調(diào)。21世紀(jì)的腫瘤治療正朝著規(guī)范化、個(gè)體化的循證醫(yī)學(xué)方向迅猛前進(jìn)。遵循循證醫(yī)學(xué)的要求為患者制定出規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案。通過(guò)對(duì)以上知識(shí)的介紹,可以使學(xué)生明確目前針對(duì)腫瘤治療既有規(guī)范化原則,又有個(gè)體化方法。

2 引入循證醫(yī)學(xué)觀念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine,EBM)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它是指臨床醫(yī)生對(duì)患者的診斷與治療都應(yīng)有科學(xué)依據(jù),而這些依據(jù)也應(yīng)該是當(dāng)前的、最佳的證據(jù)[1]。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主,即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí),它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上?，F(xiàn)在的腫瘤教學(xué)多采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式,依教學(xué)大綱的要求,按照教材的順序和內(nèi)容,以課堂教學(xué)為主,臨床見(jiàn)習(xí)為輔進(jìn)行教學(xué)。學(xué)生對(duì)所學(xué)的內(nèi)容難以充分理解,也很難發(fā)現(xiàn)或提出問(wèn)題。所以,應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)概念的灌輸,才能有助于學(xué)生及時(shí)更新自己的知識(shí),提高醫(yī)療質(zhì)量,還有有助于緩解醫(yī)患矛盾,規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史必然,因此,把循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于腫瘤學(xué)教學(xué)中,使學(xué)生在掌握基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的基礎(chǔ)上,學(xué)會(huì)創(chuàng)新,并在醫(yī)療實(shí)踐中尋求最佳醫(yī)學(xué)科學(xué)證據(jù),才能使學(xué)生發(fā)展成為一名真正意義上的優(yōu)秀醫(yī)生。

3 強(qiáng)調(diào)腫瘤綜合治療的重要性

惡性腫瘤并不是一個(gè)單獨(dú)的疾病,而是全身性病變的局部表現(xiàn),播散和轉(zhuǎn)移的可能隨時(shí)存在,單用某一種治療方法最終可能導(dǎo)致治療失敗,目前總體的治療方法包括外科手術(shù)治、放療、化學(xué)藥物治療、放射治療、生物靶向治療,另外還有中醫(yī)中藥治療。70%～80%的腫瘤患者就診時(shí)已是中晚期,單靠一種治療手段難以治愈腫瘤。然而長(zhǎng)時(shí)間以來(lái),由于缺乏腫瘤學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)性教學(xué),有關(guān)綜合治療的內(nèi)容往往講述得較簡(jiǎn)單,更沒(méi)有對(duì)綜合治療的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的闡述 。而目前世界治療腫瘤已進(jìn)入綜合治療的年代,綜合治療的應(yīng)用,使得腫瘤的治愈率得以明顯提高,但是腫瘤的綜合治療不是指一種治療方法與另一種治療方法的簡(jiǎn)單相加,而是“根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤類(lèi)型、侵犯范圍(分期)和發(fā)展趨向,合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段,以期較大幅度地提高腫瘤治愈率和改善患者的生活質(zhì)量[2]”,充分體現(xiàn)了“目的明確、手段合理、安排有序、因人而異”的原則。但該部分內(nèi)容在以往的教學(xué)中往往講述得較簡(jiǎn)單?，F(xiàn)在則要求教師就其理論基礎(chǔ)、基本原則以及各具體腫瘤的綜合治療分別予以闡述,讓同學(xué)們充分認(rèn)識(shí)到腫瘤綜合治療的重要性。

4 強(qiáng)調(diào)病理診斷的重要性

腫瘤病威脅著患者的生命,預(yù)后一般較差,一旦確定診斷,將給患者及其家庭帶來(lái)很大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,疾病的診斷是很慎重的,本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度,盡最大可能獲得I級(jí)診斷,即病理診斷。這是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn),也是腫瘤治療的依據(jù)?？梢允中g(shù)的患者通過(guò)手術(shù)切除腫瘤得到病理診斷,但如果患者是惡性腫瘤晚期,無(wú)手術(shù)適應(yīng)證或者因?yàn)槟承┰驘o(wú)法手術(shù),也不要因此降低對(duì)診斷的級(jí)別要求,滿足于Ⅱ級(jí)診斷,即影像學(xué)診斷。應(yīng)盡可能通過(guò)細(xì)針穿刺或腫瘤活檢得到細(xì)胞學(xué)或者組織病理學(xué)診斷,便于判斷預(yù)后和腫瘤治療的準(zhǔn)確、合理,杜絕誤診和誤治,延長(zhǎng)生命,提高腫瘤治愈率。目前醫(yī)患矛盾不斷增多,醫(yī)生與患者及其家人之間的互不信任等社會(huì)問(wèn)題也要求醫(yī)生在治療患者之前得到病理診斷。在教學(xué)中要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)病理診斷的重要性。

5 強(qiáng)調(diào)腫瘤患者心理治療的重要性

腫瘤患者一旦得知患癌癥,常表現(xiàn)為恐懼、拒不承認(rèn)、拒絕治療、孤獨(dú)沮喪等不良情緒,甚至輕生。有研究表明具有負(fù)性情緒的人們罹患腫瘤的概率比對(duì)照組要高,另外,腫瘤的死亡率和抑郁情緒有密切的聯(lián)系,高抑郁者死于腫瘤者是其他人的2倍,說(shuō)明抑郁情緒可導(dǎo)致或加速腫瘤的發(fā)展[3]。還有研究證明,心理行為干預(yù)能改善腫瘤患者的免疫功能,如增強(qiáng)腫瘤患者NK細(xì)胞活性、提高IL-2、血清IgG和IgM水平,由此可見(jiàn),心理因素對(duì)腫瘤的發(fā)展和預(yù)后起著重要的作用。因此作為一名腫瘤專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生,不但要有精湛的業(yè)務(wù),還要熟悉心理學(xué)的知識(shí),應(yīng)用心理干預(yù)幫助患者正視現(xiàn)實(shí),消除顧慮及其他有害的心理因素,鼓勵(lì)他們振作精神,增強(qiáng)心理承受能力。醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究表明,心理治療是以良好醫(yī)患關(guān)系為橋梁,應(yīng)用各種心理學(xué)的技術(shù),包括通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言、表情、行為或通過(guò)某些儀器及一定的訓(xùn)練程序,給患者心理上的緩沖機(jī)會(huì)以避免出現(xiàn)過(guò)于強(qiáng)烈的心理刺激,調(diào)動(dòng)患者體內(nèi)的代償功能,增強(qiáng)患者的抗病能力,達(dá)到改善或消除病理狀態(tài)以及由此而產(chǎn)生的各種身心癥狀,重新建立機(jī)體與環(huán)境之間的平衡。讓患者在知道患癌癥的同時(shí),建立起治愈疾病的希望和信心,充分調(diào)動(dòng)患者的積極因素,主動(dòng)配合治療。

6 提高腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力

由于客觀存在的醫(yī)患間信息的不對(duì)稱(chēng),交流溝通的不充分,使得醫(yī)患關(guān)系日趨緊張,醫(yī)患矛盾日益突出,醫(yī)患糾紛逐年上升。醫(yī)患關(guān)系不協(xié)調(diào)的本質(zhì)是信任危機(jī),而信任危機(jī)的產(chǎn)生根源就在于缺乏交流和溝通。因此,如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)院學(xué)生迫切需要面對(duì)和學(xué)習(xí)的問(wèn)題。目前實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力缺乏的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。隨著社會(huì)發(fā)展,患者的法律意識(shí)增強(qiáng),他們?nèi)找嬷匾曌约旱木歪t(yī)權(quán)利。很多醫(yī)學(xué)生在校期間只重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí),對(duì)社會(huì)及一般的人情風(fēng)俗缺乏了解,對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)不深,法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應(yīng)對(duì)策略,與患者交往中普遍存在著自信心不足、緊張、焦慮等心理狀態(tài)。因此,建立信心,學(xué)習(xí)必要的溝通技巧,也是迫在眉睫的事情。2500多年以前醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾經(jīng)說(shuō)過(guò):“醫(yī)生有三大法寶,語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語(yǔ)言就像醫(yī)生的刀子一樣,可以救人也可以傷人,正面的語(yǔ)言和負(fù)面的語(yǔ)言有著不同的驚人效果”。因此,應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)掌握了解性談話、啟發(fā)性談話、激勵(lì)性談話、解疑性談話、預(yù)防性談話、批評(píng)性談話、求性談話、慰問(wèn)性談話等技巧的關(guān)注。不僅要善于和患者交談,了解患者,也要注意誠(chéng)懇慎言,保守醫(yī)療秘密,這在腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)生中顯得尤為重要。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員和患者接觸時(shí),要舉止莊重,不可輕狂說(shuō)話,要注意語(yǔ)言信息的效果,不因說(shuō)話不慎而刺激患者,從而加重病情或者產(chǎn)生醫(yī)源性疾病乃至危及生命。保守醫(yī)療秘密是指醫(yī)護(hù)人員為了維護(hù)患者的健康利益,對(duì)有關(guān)疾病及其治療情況和患者的隱私等要進(jìn)行保密,這樣,才能取得患者及家屬的信任,取得治療上的主動(dòng)配合,共同完成治療任務(wù)?？傊?加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生,特別是腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)是十分必要的。

綜上所述,在腫瘤學(xué)教學(xué)中,只有充分考慮到腫瘤學(xué)科的特點(diǎn),才能培養(yǎng)出具有系統(tǒng)腫瘤學(xué)理論知識(shí)、能制訂科學(xué)診治方案的合格腫瘤學(xué)科醫(yī)學(xué)人才,造福于廣大腫瘤患者。

[1] 陶軍,楊天德,劉禹蓮.循證醫(yī)學(xué)與臨床教育模式的改革〔J〕.中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(9):549-551.

[2] 李啟明,陳正堂,胡義德,等.腫瘤學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容體系的思考〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2007,36(21):2242-2243.

[3] 張曼華.腫瘤患者心理干預(yù)研究的現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005,14(6):487-489.